Perihal : Permohonan Perpanjangan SIK Bidan

Kepada Yth
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
Kab. Serang
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kab Serang
Di –
SERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No STR Bidan :
No Rekomendasi IBI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjang izin kerja bidan tersebut diatas.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Surat Ijin Kerja Bidan ( Asli )
3. Fotocopi KTP Pemohon
4. Fotocopi STR Bidan
5. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter
6. Surat keterangan bekerja dari fasilitas kesehatan sebagai tempat praktik
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat Izin Operasional Klinik
9. Pas photo berwarna uk 4x6 sebanyak 3 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar

Dengan permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

Serang, …………………
Pemohon

……………………..