PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 58162
Telp. 0882005638468 Email : pkm.godong2@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/123/IX/2023

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA SKPD) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK ) Tahun 2022
Nomor ;DPA ; DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01/001/2023.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada :
1. Nama : Nurul Qomariyah, SKM
NIP : 197910092006042013
Pangkat / Gol : Penata TK1/IIId
Jabatan : Sanitarian Penyelia

2. Nama : Setyaningrum, S.KM

NIP :-
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Sanitarian
Untuk : Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP,TFU,sarana air minum dan
fasyankes (Inspeksi Rumah Tangga)

Hari / Tanggal : Rabu , 06 September 2023

Tempat tujuan : Desa Ketangirejo

Catatan :
1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Ditetapkan di : Godong
Pada tangga : 06 September 2023

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 58162
Telp. 0882005638468 Email : pkm.godong2@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 094 / 123 /IX/2023

2. Tujuan Perjalanan : Desa Ketangirejo
3. Tanggal Perjalanan : 06 September 2023
4. Maksud Perjalanan : Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP,TFU,sarana air minum
dan fasyankes (Inspeksi Rumah Tangga)
5. Hasil Kegiatan :
RT 08 RW 01 Desa Ketangirejo
No NAMA KK HASIL KUNJUNGAN
1 Budi Utomo Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding Tembok,
Lantai Keramik, ventilasi ada >10% dari lantai dapur,
pencahayaan ruang tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan
rumah tidak ada, Saluran air limbah rumah tangga memenuhi
syarat.
2 Markum Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
3 Muri’an Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, Dinding Kayu, Lantai
Kayu, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
4 Suwardi Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
5 Sudarmin Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
6 Mindut Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
7 Likin Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
8 Karyadi Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
9 Bisri Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
10 Suratman Langit- langit ada dan mudah di bersihkan, dinding tembok, Lantai
Ubin, ventilasi ada >10% dari lantai dapur, pencahayaan ruang
tamu terang, Kamar mandi ada, CTPS depan rumah tidak ada,
Saluran air limbah rumah tangga memenuhi syarat.
 Rencana Tindak Lanjut dari kegiatan IKL Rumah Tangga :
1. Perlunya Sosialisasi Petugas ke warga terkait dengan 5 Pilar STBM
2. CTPS Rumah Tangga Tetap difungsikan
3. Adanya kesadaran masyarakat masalah sampah di wilayah
4. Jendela Setiap Harus di Buka

Mengetahui, Petugas,

1. Nurul Qomariyah, SKM :

2. Seyaningrum, S.KM :