FORM INSPEKSI PENGGALIAN

No. Dokumen 001/FIP/CMC-GAM/V/2023

Tgl. Pembuatan 09 Mei 2023
Dept/Instansi HSE PT.CMC
Area Penggalian TPS
Lampiran 1

Sebelum Melakukan Pekerjaan Penggalian, karyawan yang bertugas dan pengawas

harus terlebih dahulu memeriksa beberapa hal berikut:

No Hal Yang Diperiksa Ya Tidak Keterangan

1 Apakah Terdapat Saluran Bawah Tanah

2 Apakah Terdapat Saluran Kabel Telepon
3 Apakah Terdapat Saluran Kabel Listrik
4 Apakah Terdapat Saluran Pipa Air
5 Apakah Terdapat Saluran Pipa Bahan Bakar
Apakah Terdapat Tanki Penimpanan Bawah
6
Tanah
Apakah terdapat Lampu Penerangan Yang Cukup
7 Diearea Penggalian Yang Terbuka Jika Dilakukan
Pada Malam Hari

Saya Menyatakan Bahwa Penggalian Pada Area Ini Dinyatakan Aman Dilakuan Dan
Tidak Mengganggu Sauran atau Bangunan Lain
No Penanggung Jawab/Pelaksana Jabatan Instansi/Dept TTD

Supervisor TFT
1 M. Irkham Firdaus PT. GAM
Konstruksi

2 Soegeng Lasmonon R. PJO PT. CMC

3 Jhuandi Hadi Tambaru HSE Officer PT. CMC

 Dokumentasi Inspeksi/Join Survey PT.CMC Bersama PT.GAM