SAFETY CARD

Informasi Observee (yang di amati)

Nama : ………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………..
Kegiatan : ……………………………………………..
Faktor pengamatan :  Faktor Manusia
 Faktor Alat Pelindung Diri
 Faktor Mesin / alat
 Faktor Lingkungan kerja
Informasi Observer (pengamat)
Nama : ………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………..
Paraf : ……………………………………………..
Faktor Manusia
Item Pemeriksaan Sesuai Tidak
Berjalan / bergerak dengan pandangan ke arah gerakan
Menjaga mata pada pekerjaan
Menjaga badan dan bagiannya diluar posisi terjepit
Mengangkat/menurunkan/menekan/menarik
Menghindar dari memun r
Menggapai dalam jangkauan
Postur leher dan punggung
Postur saat menggunakan telepon
Posisi pinggang, kaki, pergelangan tangan
Faktor APD
Item Pemeriksaan Sesuai Tidak
Pelindung Kepala
Pelindung Mata dan Wajah
Pelindung pendengaran
Pelindung pernafasan
Pelindung tangan dan lengan
Pelindung jatuh
Pakaian pelindung
Pelindung kaki
Faktor Mesin / alat
Item Pemeriksaan Sesuai Tidak
Memilih dan menggunakan peralatan
Menggunakan pelindung mesin
Memasang tanda peringatan
Tersedia checklist pemeriksaan mesin
Faktor Lingkungan Kerja
Item Pemeriksaan Sesuai Tidak
Persiapan kerja dan JSA
Mengiku prosedur
Isolasi energi (Lock Out / Tag out)
Mengerjakan hotwork
Memasuki area confined space
Prosedur security
Komunikasi ke rekan kerja
Membersihkan/menyimpan peralatan / housekeeping
Bekerja di lingkungan dengan cahaya

Perilaku beresiko Perilaku sesuai

Dampak / Akibat Saran Perbaikan

Kondisi beresiko Kondisi Aman

Dampak / Akibat Saran Perbaikan