LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa

NIM

Ruangan

Rumah Sakit

Periode Dinas

Pembimbing

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABDURRAB

PEKANBARU

28
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.Definisi (Penjelasan)

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu keadaan dimana kuman atau mikrobatumbuh
dan berkembang biak dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna (IDAI,2012).Istilah ISK
umum digunakan untuk menandakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih
(Haryono, 2012). ISK merupakan penyakit dengan kondisi dimana terdapat mikroorganisme
dalam urin yang jumlahnya sangat banyak dan mampu menimbulkan infeksi pada saluran
kemih (Dipirodkk, 2012).

Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan adanya infeksi yang ditandai dengan pertumbuhan
dan perkembangbiakan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi parenkim ginjal sampai
kandung kemih dengan jumlah bakteri uria yang bermakna (Purnomo, 2012).

Infeksi saluran kemih adalah infeksi akibat berkembangbiaknya mikroorganismedi

dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal airkemihtidak mengandung bakteri, virus
atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi baik di pria maupun wanita dari
semua umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering menderita dari pada
pria. Infeksi Saluran Kemih merupakan faktor resiko yang penting pada terjadinya insufisiensi
ginjal atau stadium terminal sakit ginjal. Infeksi saluran kemih terjadi secara
asendingolehsistitis karena kuan berasal dari flora fekal yang menimbulkan koloniperineum
lalu kuman masuk melalui uretra.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) ialah istilah umum untuk menyatakan adanya pertumbuhan
bakteri di dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung
kemih. Pertumbuhan bakteri yang mencapai >100.000 unit koloni per ml urin segar pancar
tengah (midstream urine) pagi hari,digunakan sebagai batasan diagnosaISK (Sudoyo Aru,dkk
2013).

Menurut Purnomo (2012) Infeksi Saluran Kemih diklasifikasikan menjadi

duamacamyaitu: ISK uncomplicated (sederhana) dan ISK (rumit).Istilah ISK uncomplicated
(sederhana) adalah infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun
kelainan struktur saluran kemih. ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang
terjadi pada pasien yangmenderita kelainan anatomik atau struktur saluran kemih,atau adanya
penyakit systemikkelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.

30
2. Etiologi

Infeksi saluran kemih sebagian besar disebabkan oleh bakteri,virus dan Jamur tetapi bakteri
yang sering menjadi penyebabnya. Penyebab ISK terbanyakadalah bakteri gram-negatif
termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus danakannaik ke sistem saluran kemih antara
lain adalah Escherichia coli, Proteussp,Klebsiella, Enterobacter (Purnomo, 2014).

Pasca operasi juga sering terjadi infeksi oleh pseudomonas, sedangkan chlamydia dan
mycoplasma bisa terjadi tetapi jarang dijumpai pada pasien ISK. Selain mikroorganisme,ada
faktorlainyang dapat memicu ISK yaitu faktor predisposisi. E.coli adalah penyebab
tersering.Penyebab lain ialah klebsiela,enterobakteri,pseudomonas, streptokok, dan stafilokok
(Sudoyo, 2012).

1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain :

a. Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomplicated ( simple )

b. Psedomonas, proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated

c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan lain-lain

2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain :

a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih
yang kurang efektif.

b. Mobilitas menurun

c. Nutrisi yang sering kurang baik

d. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral

e. Adanya hambatan pada aliran darah

f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

Berbagai jenis orgnisme dapat menyebabkan ISK Escherichia coli (80%kasus) dan
organism enteric garam-negatif lainny merupakan organisme yang paling sering menyebabkan
ISK kuman-kuman ini biasanya ditemukan didaerahanus dan perineum. Organisme lain yang
menyebabkan ISK antara lain Proteus,Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus aureus,
Haemophilus,dan 2Staphylococcus koagulsenegatif. Beberapa faktor menyebabkan munculnya
ISK di masa kanak-kanak (Wong, 2012).

30
3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi, dari tanpa gejala
(asimptomatis) ataupun disertai gejala (simptom) (Ikram,A.F.Z. 2015) dari yang ringan (panas,
uretritis, sistitis) hingga cukup berat (pielonefritis akut, batu saluran kemih dan bakteremia)
(Semaradana,W.G.P. 2014).

Gejala yang timbul antara lain rasa nyeri pada saluran kemih, rasa sakit saat buang air
kecil atau setelahnya, anyang-anyangan, warna air seni sangat pekat seperti air teh, nyeri pada
bagian pinggang, hematuria (kencing berdarah),perasaan tertekan pada perut bagian bawah, rasa
tidak nyaman pada bagian panggul serta tidak jarang pula penderita mengalami panas tubuh
(Dharma, P.S.2015). Kasus asimptomatik berhubungan dengan meningkatnya resiko
terjadinyainfeksi simptomatik berulang yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal (Anggraini,P.
2014).

Manifestasi klinis infeksi saluran kemih juga bergantung pada lokalisasiinfeksi dan umur
penderita. Infeksi saluran kemih atas pielonefritis yang palingsering dijumpai, ditandai dengan
adanya demam, nyeri perut atau pinggang, mual,muntah, kadang-kadang disertai diare.
Pielonefritis pada neonatus umumnya tidak spesifik berupa mudah terangsang, tidak nafsu
makan dan berat badan yang menurun, pada anak usia <2 tahun dapat disertai demam
(Andriani,R. 2010).

4. Patofisiologis

saluran kemih terjadi ketika bakteri (kuman) masuk ke dalam saluran kemih dan
berkembang biak. Saluran kemih terdiri dari kandung kemih, uretradan dua ureter dan ginjal
(Purnomo, 2014).Sejauh ini diketahui bahwa salurankemih atau urin bebas dari
mikroorganisma atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saatmikroorganisme ke
dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Mikroorganisme
penyebab ISK umum nya berasal dari flora usus dan hidup secarakomensal dalam introitus
vagina,preposium, penis, kulit perinium, dan sekitar anus.Kuman yang berasal dari fesesatau
dubur, masuk ke dalam saluran kemih bagian bawah atau uretra, kemudian naik ke kandung
kemih dan dapat sampai ke ginjal.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui empat cara, yaitu:

30
 1) Ascending, kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasaldariflora
normal usus dan hidup secara komensal introitus vagina, preposiumpenis,kulit perineum, dan
sekitar anus. Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui empat tahapan, yaitu :

a) Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

b) Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

c) Mulitiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

d) Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

2) Hematogen (descending) disebut demikian bila sebelumnya terjadi infeksipadaginjal yang

akhirnya menyebar sampai ke dalam saluran kemihmelaluiperedaran darah.

3) Limfogen (jalur limfatik) jika masuknya mikroorganisme melalui system limfatik yang
menghubungkan kandung kemih dengan ginjalnamun yang terakhir ini jarang terjadi (Coyle
dan Prince).

5.WOC/ Pathways

6.Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria

b. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal .

2. Pengukuran berat derajat obstruksi

a. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urinkosong dan
batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc)

b. Pancaran urin (oroflowmetri)

syarat :

jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata10-12 ml/detik,
obstruksi ringan.

3. Pemeriksaan lain

30
 a. BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram) adalah studi sinar x terhadap
ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk menentukan adanya divertikel, penebalan
bladder.

b. Trans abdominal USG Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-
buli, yang dipakai untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalamvesika.

c. Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder.

7. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Riwayat kesehatan : Gejala saat ini, termasuk frekuensi, urgensi, rasanya seperti
ditusuk-tusuk saat berkemih, berkemih per malam: warna, kejernihan dan bau urine.
Manifestasi lain seperti nyeri abdomen bawah, punggung atau panggul, mual atau
muntah, demam.

2) Pemeriksaan fisik kesehatan umum : tanda vital termasuk suhu, bentuk abdomen,
kontur, nyeri tekan pada palpasi (khususnya suprapubik), perkusi apakah ada nyeri
tekan kostrovertebral.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan pola Eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

4) Resiko infeksi berhubugan dengan peningkatan tekanan kateter, sumbatan

pada kandung kemih.

c. Intervensi Keperawatan

Tujuan dibuat perencanaan, untuk memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Hasil
klien diharapkan bertumpu dari pernyataan diagnostik dan diindentifikasi sebagai hasil dari
intervensi keperawatan dan respon klien yang bisa dicapai, diinginkan oleh klien dan perawat, dan
30
dapat dicapai dalam periode tertenu, berdasarkan situasi dan sumber-sumber yang ada. Tahap
perencanaan dari proses keperawatan mempunyai tiga kompenen penentuan prioritas diagnosa.

1) Berdasarkan tingkat kegawatan.

2) Berdasarkan kebutuhan maslow : kebutuhan biologis, kebutuhan keamanan dan

keselamatan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan harga diri,

kebutuhan aktualisasi diri.

Penentuan tujuan dan kriteri hasil, tujuan merupakan hasil yang ingin

dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan, dalam menentukan kriteria hasil

harus dibuat berdasarkan komponen-komponen.

S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

M: Measurable (tujuan keperawatan harus bisa diukur, khususnya tentang perilaku

klien : bisa dilihat, didengarkan, dirabakan dan dirasakan)

A: Aviable ( tujuan harus bisa dicapai)

R: Reasionable (tujuan harus bisa dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

T: Time ( tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas intervensi )

Note:

Cantumkan Daftar Pustaka

Hidayat, A. 2006. Pengantar kebutuhan dasar manusia aplikasi konsep dan proses keperawatan.
Buku 2. Surabaya: Salemba Medika

Potter, perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Hal. 2. Jakarta: EGC

Corwn, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisioligi. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Diagnostik Edisi II.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2018 Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Diagnostik Edisi II.

30
 Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Diagnostik Edisi II
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Nama Penulis. Tahun. Judul Buku. Kota Penerbit: Penerbit.

30
Asuhan Keperawatan Individu

(Pasien Kelolaan)

31

31
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU RAWAT INAP

Nama mahasiswa

NIM

Ruangan

Rumah Sakit
:
Periode Dinas
:

Pembimbing

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABDURRAB

PEKANBARU

31
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian: 25-04-2021

No RM:2133312

Tgl MRS: 29-04-2021

Dx medis saat masuk : nyeri Ruangan/Kelas:

akut
Cara Masuk: Datang sendiri Rujukan
Dx medis sekarang:
gangguan eliminasi urine Alat yang digunakan saat masuk: Kursi Roda

Ambulance

Brangkar
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : putra
Jenis Kelamin : laki -laki
Umur : 5 tahun Stastus Perkawinan : belum kawin
Agama : islam
SukuBangsa: indonesia Penanggung Jawab : orang tua
Pendidikan : -
Pekerjaan : wiraswasta

Alamat :

31
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sering BAK 5-7 kali sehari dan pipisnya keluar 2
kali tetes darah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tgl 1-4-2021 pasien melakukan post circumsisi , Tgl 25-04-2021 setelah pasien khitan
lalu awal puasa pasien mengalami sering kecing sedikit-sedikit dan sudah sembuh, Tgl 27-
04-2021 pasien mengalami sering berkemih sampai 5-7x sehari, nyeri bagian perut bawah
(area kandung kemih) saat BAK keluar darah sekitar 2 tetes, ibu pasien mengatasi pasien
dengan minum air putih yang banyak, pasien sudah tidak mengalami frekuensi berkemih.
Tgl 29-04-2021 pasien kembali sering berkemih lagi dan saat pasien BAK mngeluarkan
tetesan darah lagi, setelah ibu mengetahui pasien mengalami hal yang sama ibu dengan
pasien langsung berencana datang ke poliumum Puskesmas Sidosermo saat Tgl 29-04-
2021.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

A.Penyakit-Penyakit Waktu Kecil : pasien tidak perna mengalami penyakit hal serius,
pasien waktu kecil hanya mengalami penyakit seperti anak umum lainya (demam,batuk,pilek).
Penyakit yang pernah diderita :

 Apakah pernah berobat :Tidak

 Penanganan yang diterima : dirawat

obat-obatan yang

diterima,.

Bila dirawat
Alasan Dirawat.
Sembuh

Pernah dioperasi : Tidak

Bila pernah .Ya,....Tidak

:Kapan..

:Lokasi operasi.

31

33
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit: menular
Genogram keluarga:

31
C.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan

 Persepsi terhadap penyakit

 PENGGUNAAN:
 Tembakau(merokok): tidak

 Alkohol: tidak
 Alergi (obat, makanan, plester, lainnya): tidak

Masalah Keperawatan:

2. Pola Aktifitas dan Latihan

· Kemampuan perawatan diri

Skor :0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3= perlu bantuan
orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian dan

berdandan

Eliminasi 

Mobilisasi tempat tidur 

Pindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Belajar 

Memasak 
34
Merapikan rumah 

ALAT BANTU: pispot ditempat tidur,

31
 Keluhan saat beraktifitas:

Masalah Keperawatan:

3. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : jam/malam

 Merasa segar setelah tidur: tidak
 Masalah-masalah : sering terbangun,
 Masalah Keperawatan: pasien merasa sering terbangun waktu tidur

4. Pola Nutrisi-Metabolik

Diet/suplemen khusus

 Anjuran diet sebelumnya: ya

 Nafsu makan: normal
 BB naik turun 6 bulan terakhir: kg(naik/turun)
 Kesulitan menelan:tidak

 Riwayat masalah kulit/penyembuhan:tidak

Masalah Keperawatan:

5.Pola Eliminasi

 Kebiasan BAB: normal

 Kebiasan BAK: disuria
 Masalah Keperawatan: pasien mengatakan nyeri saat membuang air kecil(BAK).

6. Pola Kognitif-Perseptual

 Status mental: sadar, orientasi:(.waktu, tempat.orang) bingung.

 Bicara: normal
 Bahasa yang digunakan : indonesia
 Kemampuan membaca: biasa
 Mengartikan: bisa
 Kemampuan interaksi: sesuai
 Penglihatan: normal
31
  Vertigo:.......Ya,......Tidak
 Ketidaknyamanan/nyeri:.......Tidak,.......akut (<6 bulan), kronik(> 6 bulan)
 Penatalaksanaan nyeri:

Masalah Keperawatan:

31
7. Pola Konsep Diri

 Harga diri: terganggu, sebutkan:

 Ideal diri: tidak sebutkan:
 Identitas diri: terganggu, sebutkan:

 Gambaran.diri:
terganggu,sebutkan:

 Identitas diri: terganggu, sebutkan:

Masalah Keperawatan:

8. Pola Koping-Tolenransi Stress

Masalah utama selama masuk rumah sakit ( keuangan, perawatan diri, lainnya):

Kehilangan/perubahan besar yang terjadi sebelumnya: Ya

Hal yang di lakukan saat ada masalah:

Keadaan emosi sehari-hari:........santai,........tegang, lain-lain

Masalah Keperawatan:

9. Pola Seksual-Reproduksi

Tanggal menstruasi terakhir:

Masalah menstruasi:...........tidak, ........ya, sebutkan:

Papsmear :..........ya,.........tidak,hasil papsmear terakhir....normal, .tidak

Pemeriksaan payudarah / testis mandiri setiap bulan:.........ya,tidak

Masalah seksual berhubungan dengan penyakit :

Masalah Keperawatan:

10.Pola Peran-Berhubungan

·Pekerjaan

· Kualitas kerja :.........sebulan berhenti, ........tidak bekerja, lama :

31
 Sistem dukungan:........pasangan,.........tetangga/rekan,tidak, lainnya............

Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit :

Kegiatan sosial

11.Pola Nilai dan Kepercayaan

·Agama

Pantangan agama ...tidak,........ya,

sebutkan :

Permintaan rohaniawan selama masuk RS.....tidak,ya

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum

 Keadaan umum : Cukup

 Tingkat Kesdaran: Sopor
 Tinggi Badan:130cm
 Berat Badan:28kg

Masalah Keperawatan:

2. Tanda-tanda vital

Suhu/Nadi: 36,6 c /72xpermenit

Pernafasan: 18xpermenit

Tekanan Darah

Masalah Keperawatan:

3. Intergumen

Inspeksi
31
 Kebersihan

Warna :.........Bersih,.........Kotor

Lecet/lesi :........Normal,........Pucat,........Sianosis,.........Kuning

Edema .Ya,........Tidak

:.........Ya,.........Tidak

Ptechie

.Tidak,........Ya sebutkan

Masalah Keperawatan:

4. Kuku
Inspeksi

Warna

:.......Normal,........ lainnya:
Bentuk
Sianosis,........Pucat,
Keadaan
:........Normal,........Tidak

:........Bersih,..........Kotor

Palpasi

Capillary Refil
:.......Normal (<3 detik),..........Lambat

Masalah Keperawatan:

38

31
5.Kepala

 Kulit kepala: Bersih

Masalah Keperawatan:
 Rambut:

 Keadaan rambut:
 Kekuatan rambut: :........Bersih,.........Kotor
 Distribusi
:.........Kuat,.........Mudah Rontok

:........Normal,........Jarang,........Botak

Tekstur

Palpasi

:........Halus,........Kasar

Masalah Keperawatan:

Wajah/Muka

Bentuk

Ekspresi Wajah .Simetris,........Tidak simetris

.Biasa,........Emosi,........Meringis

Kelainan :.......Jerawat,

Masalah Keperawatan: lainnya:

·Mata

Keadaan mata Pupil

Kesejajaran
.Melebar,
Palpebra

Skelera

Konjungtiva
31
 :........Pucat,........Tidak pucat

.Bersih,........Kotor ....Isokor,........Anisokor

:........Normal,........Strabismus Reaksi terhadap cahaya Mengecil,

:........Normal,........Bengkak kelainan mata:

.Tidak ikterik,........Ikterik

Masalah Keperawatan:

Telinga

Inspeksi

Keadaan telinga :........Bersih,........Kotor

Palpasi belakang telinga .....Nyeri,........Tidak

Lain-lain:..

Masalah Keperawatan:

Hidung dan Sinus

Keadaan hidung

Pembengkakan :........Bersih,........Kotor

Kesulitan Bernafas :.........Ya,........Tidak

Perdarahan :.........Ya,........Tidak

:.........Ya,........Tidak

Masalah Keperawatan:

39

31
 Mulut

Inspeksi

Bibir : .......Simetris, .......Tidak simetris,.......Lesi,

.Labioschisis .......Pucat,........Sianosisi
Keadaan mulut
:........Bersih,........Kotor
Mukosa
:........Lembab,.......Kering,........Stomatitis
Lidah
:........Lesi,........Bercak putih,........Palatoshicis
Gusi
:........Normal,........Pucat,........Lesi,Lainnya:
Gigi
:Atas (.......parsial,.......lengkap), Bawah(.......parsial,

......lengkap),........caries dentis

Masalah Keperawatan:

6.Leher

Kelenjar Limfe Submandibulla:........Membesar,........Tidak

Kilenjar Tiroid

JVP .Membesar,........Tidak

Lain-lain .(Normal),........(Meninggi)

Masalah Keperawatan:

7. Dada

Bentuk dada

:.......Normal,.......Pigeon Chest,.......Funnel Chest,

Paru .Barel Chest

Inspeksi

Irama Nafas
:.......Teratur,........Tidak teratur
Jalan Nfas

31
:........Eupnea,........Dispnea,......
..Kussmanual,

.Cheyne-Stokes,Lain-lain:.........

Retraksi interkosta

Batuk :........Ada,........Tidak

Palpasi :........Tidak,........Ya,........Sputum,........Darah

Auskultasi :........Sonor (Normal),.........Redup,........Pekak

Bunyi Nafas
:........Vesikuler,.......Ronchi,.......Wheezing,

lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Jantung

Inspeksi

Pulpasi Apikal

:.......Terliat,........Tidak Terlihat

Palpasi

Palpasi Apikal. .Normal (RIC V agak medial dari LMCS), ........Bergetar

Perkusi

Batas Jantung

:Kanan:......Normal (Atas:RIC II Linea

40

31
 parasternalis kanan. Bawah :RIC III-IV linea

parasternalis kanan),.............Abnormal

sebutkan

: Kiri:......Normal (Atas: RIC II Linea

parasternalis kiri. Bawah : RIC V agak medial

dari LMCS),.............Abnormal

sebutkan

Auskultasi

Bunyi Jantung
:

:BJ1:.......Normal,........Tidak

BJ 2:........Normal,........Tidak

Bising Jantung :........Ya,........Tidak

Bising Jantung
Lain-lain

Masalah Keperawatan:

Payudara

Inspeksi

Palpasi :........Normal,.......Tidak, sebutkan:.......

:.......Normal,........Pembengkakan

Lain-lain

Masalah Keperawatan:

8. Abdomen/Perut

Inspeksi

31
:........Datar/
Normal,....Pembesaran

Pelebaran vena:.........Ya,.......Tidak

Auskultasi

Bising Usus. .x/menit

Perkusi

Palpasi Ringan .Timpani,Lain-lain:

.Normal,........Massa,........Nyeri tekan,
Pembesaran Hepar
.Distensi kandung kemih
Pembesaran Limpa
:........Ya,.......Tidak

:........Ya,........Tidak

Masalah Keperawatan:

9. Anus dan Genetalia

Anus

:.......Normal,........Hemoroid,........Lesi,lain-lain:

Genitalia

:........Normal,........Tidak, sebutkan

Lain-lain

Masalah Keperawatan:

10.Eksremitas

Inspeksi

Lingkar Lengan Atas (LILA) .(KEP bila LILA <23,5 cm)

31

41
 Sendi

.Normal,........Nyeri tekan,........Bengkak

Warna Eksremitas

Palpasi

Suhu Eksremitas

Kekuatan Otot

Perkusi

Reflek Patela

Masalah Keperawatan:

11.Persarafan/Neorologi

GCS Eye:......,Verbal: Motorik:......,Total: .....

Hemiplegia

Paralisis :........Ya,........Tidak

........Ya,........Tidak

Kejang ........Ya,........Tidak

Lain-lain

Masalah Keperawatan:

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Diagnostik

31
F. Medikasi/Pengobatan

Pekanbaru,

Nama Mahasiswa

42

31
 Format Analisa Data

Nama Pasien/Umur

Ruang Rawat/Kamar :

No.Registrasi/Rekam Medik:

Diagnosa

Data fokus
No (subjek dan objektif) Masalah kep (p) Etiologi
.
1. Ds: Nyeri akut 
 Klien mengeluh nyeri saat
membuang air kecil (BAK)
 Mengatakan sakit seperti
berdenyut-denyut

DO:
 Klien tampak meringis


31
 Nama Pasien/Umur

No. Register/Rekam Medik: Daftar Diagnosa Keperawatan

Ruang rawat/Kamar :

Diagnosa Medik

31
 44

31