BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN
Pandangan Menyeluruh
9.1 Pengenalan kepada Insurans
Perubatan dan Kesihatan (MHI)
9.2 Prinsip dan Amalan yang
berkaitan dengan Insurans
Perubatan dan Kesihatan
9.3 Perundangan dan Peraturan
berkaitan Insurans Perubatan
dan Kesihatan
9.4 Tanggungjawab Pemberitahuan
9.5 Kategori Insurans Perubatan dan
Kesihatan
9.6 Pembayaran tuntutan tidak
menamatkan perlindungan polisi
9.7 Risiko Insurans Perubatan dan
Kesihatan semakin meningkat
mengikut peredaran Masa
9.8 Kaedah Kawalan Kos
9.9 Kemasukan ke hospital “tanpa
bayaran tunai”
PANDANGAN MENYELURUH
Bab ini merupakan pengenalan kepada
insurans perubatan dan kesihatan , yang akan
dibincangkan di bawah tajuk-tajuk berikut:-
• Pengenalan kepada Insurans
Perubatan dan Kesihatan (MHI)
• Prinsip dan Amalan yang berkaitan
dengan Insurans Perubatan dan
Kesihatan
• Perundangan dan Peraturan berkaitan
Insurans Perubatan dan Kesihatan
• Tanggungjawab Pemberitahuan
• Kategori Insurans Perubatan dan
Kesihatan
• Bayaran tuntutan tidak menamatkan
perlindungan polisi
• Risiko Insurans Perubatan dan
Kesihatan semakin meningkat mengikut
peredaran Masa
• Kaedah Kawalan Kos
• Kemasukan ke hospital “tanpa bayaran
tunai”
9.1 PENGENALAN KEPADA INSURANS
PERUBATAN DAN KESIHATAN
Insurans Perubatan dan Kesihatan (juga dikenali
sebagai insurans kesihatan atau insurans
perubatan) atau MHI dirangka bertujuan
mengurangkan kesan kerugian kewangan yang
timbul akibat perubahan keadaan kesihatan
124
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

seseorang yang semakin membimbangkan. d. indemniti

Insurans ini biasanya dikendalikan oleh Jabatan
Kemalangan & Kesihatan atau Jabatan Insurans e. penyertaan
Hayat Berkumpulan didalam sesebuah syarikat
insurans. f. Subrogasi

Insurans Perubatan dan Kesihatan meliputi Amalan insurans melibatkan proses-proses

insurans perbelanjaan perubatan, insurans berikut:-
penyakit maut, faedah hilang upaya kekal,
faedah tunai penghospitalan dan lain-lain a. Tawaran dan penerimaan
produk insurans yang menawarkan faedah atau
pampasan sekiranya berlaku keuzuran atau b. Pengunderaitan
sakit.
c. Memproses polisi
Berdasarkan statistik, seseorang individu itu
biasanya berkemungkinan besar memerlukan d. Penyelesaian tuntutan
salah satu bentuk rawatan perubatan. Kos
rawatan perubatan untuk penyakit merbahaya e. Insurans semula
amat mahal dan hanya segelintir individu
sahaja yang mampu membiayainya. Oleh itu,
Insurans Perubatan dan Kesihatan merupakan 9.3 PERUNDANGAN DAN PERATURAN
salah satu cara dimana seseorang individu itu BERKAITAN INSURANS PERUBATAN DAN
berupaya membiayai kos rawatan perubatan KESIHATAN
melalui penggemblengan sumber-sumber
kewangan didalam dana insurans, dikalangan
pemegang-pemegang polisi. Insurans Perubatan dan Kesihatan melibatkan
kemampuan insurer menguruskan risiko
Teks ini hanya akan menyentuh tentang melalui penggemblengan sumber premium dari
insurans perubatan dan kesihatan peribadi dan semua pemegang polisi. Walau bagaimanapun,
pelan insurans pendapatan hilang upaya. tidak seperti insurans hayat biasa, kepastian
berlakunya tuntutan dalam insurans kesihatan
tidak diperlukan kerana polisi ini mungkin
9.2 PRINSIP DAN AMALAN BERKAITAN sebenarnya telah membuat bayaran tuntutan
DENGAN INSURANS PERUBATAN DAN lebih dari sekali dalam suatu tempoh
KESIHATAN perlindungan yang sama.

Prinsip-prinsip asas insurans digunakan 9.3.1 Akta Insurans 1996

secara meluas dalam insurans perubatan dan
kesihatan, sama sepertimana ia digunakan
dalam insurans bukan-perubatan dan kesihatan. Akta Insurans 1996 yang berkuatkuasa mulai
Antara prinsip-prinsip tersebut ialah:- 1 Januari 1997, dinyatakan dalam seksyen 12
iaitu:-
a. Kepentingan boleh insurans
1. Penanggung insurans berlesen,
b. Penuh percaya mutlak selain dari syarikat insurans semula
berlesen, tidak dibenarkan
c. Sebab hampiran menjalankan kedua-dua perniagaan

125
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

insurans hayat dan insurans am • JPI/GPI 28 – Garis Panduan mengenai

serentak; Amalan Tidak Jujur dalam Perniagaan
Insurans.
2. Tanpa maksud bertentangan dengan
subseksyen (1), sesebuah syarikat Berkuatkuasa mulai 1 Januari 2006, semua
insurans hayat dibolehkan untuk perkara mengenai polisi insurans perubatan
menjalankan perniagaan insurans dan kesihatan yang dijual atau diperbaharui
perlindungan dari berlakunya pada atau selepas tarikh ini adalah tertakluk
penyakit atau sakit, atau insurans kepada Garis Panduan pindaan.
perbelanjaan perubatan semata-
mata, tertakluk kepada syarat- Garis Panduan mendefinisikan polisi MHI
syarat dan keperluan yang sebagai polisi insurans untuk penyakit,
ditentukan oleh pihak bank; dan sakit atau perbelanjaan perubatan yang
menyediakan manfaat tertentu dari risiko
3. Subseksyen (1) tidak digunapakai seseorang itu mengalami hilang upaya
sekiranya syarikat insurans secara menyeluruh atau separa akibat dari sakit yang
undang-undang telah disahkan dihidapi atau lemah daya tahan melawan
boleh menjalankan urusniaga penyakit.
kedua-dua perniagaan insurans
Manfaat yang disediakan adalah seperti
pada tarikh berkuatkuasa.
berikut:

9.3.2 JPI/GPI 16 (Pindaan)

• bayaran kembali perbelanjaan
perubatan yang ditanggung,

Lanjutan dari peruntukan seksyen 201 Akta

Insurans 1996, Bank Negara Malaysia (BNM)
telah mengeluarkan Garis Panduan mengenai
Perniagaan Insurans Perubatan dan Kesihatan
– JPI/GPI 16 (pindaan) pada 26 Ogos 2005.
Garis Panduan ini menggantikan garis panduan
sedia ada JPI/GPI 16 - Garis Panduan mengenai
Perniagaan Insurans Perubatan dan Kesihatan
yang dikeluarkan oleh BNM pada 24 Disember
1998, dan hendaklah dibaca bersama perkara
yang berhubung dengan:-
• bayaran sekali gus amaun
diinsuranskan, atau
• bayaran elaun atau aliran pendapatan
tetap secara berkala sepanjang tempoh
pemilik polisi hilang upaya dan/atau
dirawat di hospital
Garis Panduan ini digunakan untuk semua
jenis produk MHI yang termasuk dalam definisi
yang dimaksudkan, termasuk dan tidak terhad
kepada produk berikut:

• Peruntukan-peruntukan berkaitan di • perbelanjaan perubatan atau insurans

bawah Bahagian XII dan XV Akta hospital dan pembedahan (HSI);
Insurans 1996;
• penyakit kritikal atau insurans penyakit
• JPI: 12/12003 – Standard Minimum maut;
mengenai Pemberitahuan Produk
dan Ketelusan dalam Penjualan Polisi • insurans penjagaan jangka panjang;
Insurans Perubatan dan Kesihatan;
dan • insurans pendapatan hospital; dan

• insurans pergigian.

126
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN
9.3.3 JPI: 12/2003 – Keperluan Minimum
dalam Pemberitahuan Produk dan
Ketelusan dalam Penjualan Polisi
Insurans Perubatan dan Kesihatan
Pada Mei 5, 2003, pekeliling JPI 12/2003
yang bertajuk “Keperluan Minimum dalam
Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam
Penjualan Polisi Insurans Perubatan dan
Kesihatan” telah dikeluarkan.
Penggunaan
Keperluan atau standard minimum ini
digunapakai untuk semua jenis polisi individu
MHI, termasuk rider MHI yang disertakan
dalam polisi hayat individu, polisi berkumpulan
MHI dan semua saluran dimana produk MHI
dipasarkan.
Semua bahan promosi, pemasaran dan
penjualan yang disediakan ketika membuat
jualan produk MHI hendaklah mengandungi
maklumat yang mencukupi, jelas, jujur dan tidak
mengelirukan bakal pemilik polisi.
Untuk polisi berkumpulan dimana pemilik polisi
berkumpulan ini tidak memiliki kepentingan
boleh diinsuranskan atas hayat individu
yang dilindungi dibawah polisi ini, keperluan
pemberitahuan hendaklah dibuat kepada
semua individu yang dilindungi, selaras dengan
keperluan seksyen 186 Akta Insurans 1996.
Penerangan kepada Pelanggan
a. Keperluan Khusus Pemberitahuan
Berikut adalah ciri-ciri penting dan khusus
mengenai produk dan kontrak polisi MHI
dimana pengantara hendaklah memberitahu
dan menyediakan penerangan yang lengkap
dan jelas kepada bakal pelanggan tentang
perkara-perkara yang dinyatakan di bawah:
• Manfaat Polisi
• Pengecualian dan Batasan Manfaat
• Syarat-Syarat Sedia Ada
• Tempoh Kelayakan
• Deduktibel
• Insurans Bersama
• Menetap di Luar Negara
• Rawatan di Luar Negara
• Keadaan dimana pengecualian dan
pembatasan digunakan
Pemilik polisi perlu memahami dan menyedari
bahawa mereka tidak akan mendapat bayaran
penuh seperti yang dinyatakan dalam manfaat
polisi MHI, sekiranya pengecualian dan
pembatasan tersebut dikuatkuasakan.
b. Premium
Maklumat penting mengenai premium yang
perlu diterangkan ialah:
• amaun, kekerapan dan tempoh
bayaran premium untuk mendapatkan
manfaat polisi;
• jadual kadar premium untuk semua
umur;
• keadaan-keadaan yang mungkin
membawa kepada situasi berikut
ketika pembaharuan polisi:
- polisi diperbaharui dengan bayaran
premium paras
- polisi diperbaharui dengan bayaran
premium yang bertambah; atau
- polisi tidak diperbaharui.
127
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

• samada amaun premium adalah perniagaan demi memajukan industri insurans

sama atau berbeza ketika secara lebih tersusun dalam mengharungi
pembaharuan; kemunculan suasana yang lebih kompetitif
dalam sektor kewangan.
• hak insurer untuk mengkaji semula
kadar premium ketika
pembaharuan polisi. 9.4 TANGGUNGJAWAB PEMBERITAHUAN

c. Senarai pemeriksaan
Prinsip penuh percaya mutlak digunapakai
Senarai pemeriksaan dapat mengesahkan dalam insurans perubatan dan kesihatan.
bahawa pengantara telah menerangkan dengan Seksyen 150 Akta Insurans 1996 menyatakan
jelas semua aspek penting mengenai produk perkara-perkara berikut:-
kepada pencadang.
1. Sebelum sesuatu kontrak insurans
d. Melaporkan semua produk MHI ke itu dimuktamadkan, pencadang
BNM hendaklah menyatakan kepada
insurer mengenai perkara-perkara
Berkuatkuasa mulai 1 Oktober 2003, insurer yang:-
yang berhasrat untuk melancarkan produk
baru insurans perubatan dan kesihatan atau a. dia ketahui adalah penting yang akan
membuat pindaan atas produk sedia ada, diambilkira dalam keputusan insurer
dikehendaki melaporkan dan mengemukakan samada untuk menerima risiko atau
sijil aktuari mengenai produk berkenaan kepada tidak dan terhadap kadar serta syarat
Bank Negara Malaysia, sekurang-kurangnya 30 yang dikenakan; atau
hari sebelum memasarkan produk berkenaan
kepada orang ramai. b. seseorang yang berfikiran waras dalam
keadaan normal adalah dijangka
mengetahui yang perkara itu penting.
9.3.4 JPI/GPI 28 – Garis Panduan
Mengenai Amalan Tidak Jujur 2. Tanggungjawab pemberitahuan tidak
Dalam Perniagaan Insurans memerlukan pencadang untuk
menyatakan perkara-perkara yang:-

Garis panduan ini dikeluarkan sebagai a. mengurangkan risiko kepada insurer

langkah lanjutan dari Cadangan 4.27 Pelan
Dasar Sektor Kewangan yang digubal untuk b. menjadi pengetahuan umum
memperkukuhkan peraturan amalan pasaran
dalam usaha menggalakkan pemberian layanan c. insurer telah mengetahui atau dalam
yang adil kepada pengguna. masa menjalankan tugasnya, insurer
sepatutnya mengetahui
Antara langkah-langkah yang dilaksanakan
termasuklah menggalakkan standard ketelusan d. insurer telah mengenepikan atau
yang lebih tinggi, profesionalisma dan mengecualikan sebarang keperluan
kebertanggungjawapan dalam mengendalikan pemberitahuan.
perniagaan insurans. Melalui rangka kerja
yang telah disiapkan, ia dijangka akan terus
membantu memperkukuhkan asas amalan

128
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN
3. Sekiranya pencadang gagal menjawab
atau memberi jawapan yang tidak
lengkap atau tidak memberi sebarang
pengertian kepada soalan yang
terkandung dalam borang cadangan
atau yang ditanya oleh insurer dan
perkara tersebut tidak disusuli dengan
tindakan lanjut oleh pihak insurer,
pematuhan terhadap tanggungjawab
memberitahu perkara-perkara tersebut
adalah dianggap telah dikecualikan atau
diketepikan oleh pihak insurer.
4. Penanggung insurans berlesen
atau ejen insurans, dalam usaha
memujuk seseorang untuk memasuki
atau menawarkan untuk memasuki
kontrak insurans dengan penanggung
insurans berlesen atau melalui ejen
insurans, adalah tidakdibenarkan:-
a. membuat kenyataan yang
mengelirukan, salah atau
memperdayakan, samada secara
penipuan atau sebaliknya;
b. menyembunyikan fakta matan untuk
tujuan menipu; atau
c. berkaitan dengan ejen insurans,
menggunakan risalah jualan atau
ilustrasi jualan yang tidak disahkan oleh
insurer berlesen.
5. Sekiranya seseorang itu dipujuk untuk
memasuki kontrak insurans mengikut
cara seperti yang dinyatakan dalam
subseksyen (4) di atas, kontrak insurans
berkenaan adalah dianggap batal dan
individu tersebut adalah berhak untuk
memansuhkannya.
Perubahan-perubahan berikut berkemungkinan
besar akan mempengaruhi kadar premium yang
dikenakan ketika pembaharuan:-
1. perubahan ciri-ciri risiko individu
atau diri yang diinsuranskan; dan/
atau
2. perubahan menyeluruh dalam kadar
premium untuk kelas/portfolio tertentu
yang bermasaalah, contohnya risiko
yang semakin buruk dialami oleh
keseluruhan kelas yang diinsuranskan.
9.5 KATEGORI INSURANS PERUBATAN
DAN KESIHATAN
Polisi Insurans Perubatan dan Kesihatan boleh
dibahagikan kepada dua kategori berikut:-
1. Polisi indemniti - polisi indemniti
meletakkan insured atau diri yang
diinsuranskan didalam keadaan
kewangan yang sama seperti sebelum
kerugian berlaku, tertakluk kepada had
maksimum amaun yang diinsuranskan.
Contoh-contoh polisi indemniti
ialah insurans penghospitalan dan
pembedahan dimana pemegang polisi
akan menerima kembali bayaran kos
rawatan perubatan & perkhidmatan
yang ditanggungnya.
2. Manfaat polisi - Faedah-faedah polisi
meliputi bayaran sejumlah amaun
yang telah ditetapkan terlebih dahulu
sekiranya berlaku kejadian / perkara
yang dilindungi oleh insurans dalam
tempoh kuatkuasa polisi. Contoh-contoh
faedah polisi ialah pelan faedah tunai
penghospitalan, insurans penyakit maut
dan insurans pendapatan hilang upaya.
129
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN
9.6 PEMBAYARAN TUNTUTAN TIDAK
MENAMATKAN PERLINDUNGAN POLISI
Polisi Insurans Perubatan dan Kesihatan
biasanya menyediakan bayaran tuntutan
sehingga ke had maksimum seperti yang
dinyatakan dalam polisi insurans. Had tersebut
mungkin merupakan salah satu atau kombinasi
dari had yang dinyatakan berikut:-
1. had bagi setiap hilang upaya
2. had tahunan keseluruhan
3. had sepanjang hayat
Bayaran tuntutan tidak boleh menyebabkan
kuatkuasa sesuatu polisi itu ditamatkan, kecuali
setelah bayaran tuntutan kematian telah
dibuat.
9.7 RISIKO INSURANS PERUBATAN
DAN KESIHATAN SEMAKIN MENINGKAT
MENGIKUT PEREDARAN MASA
Insurans Perubatan dan Kesihatan melibatkan
morbiditi (kemungkinan berlakunya hilang upaya
akibat kemalangan atau sakit). Secara amnya,
risiko akan meningkat mengikut peningkatan
umur seseorang. Lain-lain faktor luar seperti
jenis pekerjaan dan faktor alam sekitar juga
mempengaruhi risiko.
9.8 KAEDAH KAWALAN KOS
Untuk mengawal kos dan penyalahgunaan
akibat dari amaun tuntutan yang sengaja
ditinggikan, pelbagai kaedah kawalan
boleh digunakan oleh insurer. Antaranya
termasuklah:-
1. Had Kawalan Dalaman
2. Jadual Peraturan Pembedahan
3. Tempoh maksimum pampasan
4. Tempoh masa kos perbelanjaan
akan dibayar
5. Pembayaran bersama untuk
menaik-tarafkan bilik
6. Deduktibel
7. Panel hospital
9.9 KEMASUKAN KE HOSPITAL ‘TANPA
BAYARAN TUNAI’
Dibawah konsep kemasukan ke hospital “tanpa
bayaran tunai” ini, kemasukan ke wad hospital
panel diuruskan dengan adanya surat jaminan
dan pihak hospital tidak lagi memerlukan
bayaran deposit. Apabila pemegang polisi/
penuntut mendaftar keluar dari hospital, ia
hanya perlu membayar kos perbelanjaan
yang tidak ditanggung oleh pihak syarikat
insurans. Kesemua faedah rawatan yang layak
diterima oleh pemegang polisi akan ditanggung
sepenuhnya oleh syarikat insurans.
Perlu dinyatakan bahawa urusan kemasukan
ke hospital tanpa menggunakan wang tunai
ini biasanya dibuat tanpa ikatan kontrak
tetap, kecuali sekiranya ia dinyatakan secara
khusus dalam kontrak insurans. Kemudahan
ini dianggap sebagai khidmat nilai ditambah
yang disediakan oleh syarikat insurans kepada
pemegang polisi yang layak.
130
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

SOALAN PENILAIAN DIRI

BAB 9

1. Yang manakah diantara berikut TIDAK termasuk di bawah insurans perubatan dan
kesihatan.

a. Insurans perbelanjaan perubatan.

b. Insurans jangka panjang.
c. Insurans penyakit merbahaya.
d. Insurans pendapatan hilang upaya.

2. Melalui pekeliling _____________ yang dikeluarkan pada ___________, semua

perkara mengenai polisi insurans perubatan dan kesihatan yang dijual atau
diperbaharui pada atau selepas ___________ adalah tertakluk dibawah garis
panduan pindaan berkenaan.

a. JPI/GPI 16 (Pindaan) / 26 Ogos 2005 / 1 Januari 2007.

b. JPI/GPI 16 (Pindaan) / 26 Ogos 2005 / 1 Januari 2006.
c. JPI/GPI 16 / 26 Ogos 2005 / 1 Januari 2007.
d. JPI/GPI 16 / 26 Ogos 2005 / 1 Januari 2006.

3. Insurer yang melancarkan produk baru insurans perubatan dan kesihatan

hendaklah mengemukakan sijil aktuari mengenai produk berkenaan kepada BNM
sekurang-kurangnya _______ hari sebelum produk tersebut diperkenalkan kepada
orang ramai.

a. 31 hari.
b. 30 hari.
c. 60 hari.
d. 90 hari.

4. Insurans perubatan dan kesihatan boleh dibahagikan kepada dua kategori

iaitu:

a. polisi indemniti dan polisi jangka panjang.

b. polisi manfaat dan polisi boleh diperbaharui tahunan.
c. polisi indemniti dan polisi kemalangan diri komprehensif.
d. polisi manfaat dan polisi indemniti.

131
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

5. Polisi manfaat tunai penghospitalan adalah _____________ kerana ia menyediakan

bayaran sejumlah wang yang telah ditetapkan terlebih dahulu sekiranya kejadian/
peristiwa yang diinsuranskan berlaku dalam tempoh perlindungan polisi.

a. polisi indemniti.
b. polisi manfaat.
c. polisi hospital dan pembedahan.
d. polisi pendapatan hilang upaya.

6. Pembayaran tuntutan polisi perubatan dan kesihatan adalah gabungan kaedah

berikut::

I. had setiap hilang upaya.

II. had setiap kemasukan kehospital.
III. had sepanjang hayat.
IV. had purata tahunan.

a. I dan II.
b. I dan III.
c. I, III dan IV.
d. Kesemua di atas.

7. Di bawah insurans perubatan dan kesihatan, pembayaran tuntutan tidak

menyebabkan kuatkuasa polisi ditamatkan, kecuali berlaku

a. tuntutan hilang upaya kekal dan menyeluruh.

b. tuntutan hilang upaya sementara dan sebahagian.
c. tuntutan kematian.
d. perubahan risiko.

8. Kemorbidan ditakrifkan sebagai

a. kebarangkalian berlaku kematian.

b. kebarangkalian berlaku hilang upaya disebabkan kemalangan atau sakit.
c. kebarangkalian berlaku kematian disebabkan kemalangan atau sakit.
d. kebarangkalian berlaku kematian disebabkan sakit.

132
 BAB 9 - PENGENALAN INSURANS PERUBATAN DAN KESIHATAN

9. Kaedah yang digunakan oleh insurer untuk mengawal kos dan penyalahgunaan
dari peningkatan tuntutan perubatan meliputi kaedah- kaedah berikut:

I. deduktibel.
II. fail dan bayaran balik tuntutan.
III. jadual prosedur pembedahan.
IV. bayaran bersama meningkatkan taraf bilik.

a. I dan II.
b. I dan III.
c. I, III dan IV.
d. Kesemua di atas.

10. Polisi hospital dan pembedahan yang bertujuan meletakkan insured pada
kedudukan kewangan yang sama seperti sebelum berlakunya risiko yang
diinsuranskan, tertakluk kepada had maksimum amaun perlindungan dikenali
sebagai.

a. Polisi had sepanjang hayat.

b. Polisi indemniti.
c. Polisi manfaat.
d. Polisi had per maksimum.

JAWAPAN DISEDIAKAN DI BAHAGIAN AKHIR BUKU INI.

133