PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN MENENGAH WILAYAH VI
KABUPATEN TOLITOLI DAN BUOL
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TOLITOLI
Jalan Jenderal Ahmad Yani 08 Tolitoli, 94511, Telepon (0453) 21043, 21204
Laman www.sman1tolitoli.sch.id, Pos-el sman1tolitoli@gmail.com

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU (PPDB) 2023/2024

SMA NEGERI 1 TOLITOLI
LEMBAR VERIFIKASI DAN WAWANCARA

NAMA CALON SISWA BARU : ………………………………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………
NAMA ORANGTUA : ………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………
JALUR PENDAFTARAN :

ZONASI PRESTASI AFIRMASI PERPINDAHAN ORANGTUA

VERIFIKASI :

1. 1 LEMBAR PHOTOCOPY KARTU KELUARGA

2. 1 LEMBAR PHOTOCOPY AKTE KELAHIRAN
3. 1 RANGKAP PHOTO COPY RAPORT SEM 1- 6 (LEGALISIR)
4. 1 LEMBAR SKL/SKHU (LEGALISIR)
5. 1 PHOTO COPY KARTU KIP/PKH
6. 1 LEMBAR SURAT PERNYATAAN
a. KETERANGAN AFIRMASI
b. KETARANGAN PRESTASI
c. KETERANGAN PERPINDAHAN ORANGTUA
WAWANCARA :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

PANITIA PELAKSANA

PANITIA VERIFIKASI PANITIA WAWACARA

(……………………………………..) (……………………………………..)

KETUA PANITIA

(……………………………………..)