DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA PENYAKIT KULIT

I. DATA UMUM
Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................
Nama orang tua/KK : .................................................................................................................
Alamat RT/RW/RK : .................................................................................................................
Kelurahan/Desa : .................................................................................................................

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sumber Air Bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. Sumur gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air Hujan (PAH)
g. Lain-lain sebutkan...........................................................................
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari?
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (Mandi Cuci Kakus), Kamar Mandi Umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lain sebutkan...........................................................................
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter.
b. Kurang dari 10 meter.
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Bagaimana pola penggunaan handuk (handuk mandi digunakan sendiri)
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
 9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan
kimia ?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

IV. SARAN
Diarahkan kepada pasien penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
...............................................................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindakan lebih lanjut)