Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi

Bapak/Ibu Asuh Stunting

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….

Tempat /Tanggal Lahir : ……………………..

Jenis Kelamin :……………………….

Nomor STR :………………………..

Tempat Bekerja :………………………..

Alamat Rumah : ………………………

Anggota Organisasi Profesi :………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bapak/Ibu Asuh Stunting dalam
wilayah kerja/praktek saya.

Demikain Pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan mengikuti dengan peraturan
yang berlaku.

Indramayu,…………..

Yang Membuat Pernyataan