RUMAH SAKIT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

LAPORAN CECERAN/TUMPAHAN B3
UPT RSUD MAS AMSYAR
KASONGAN

Tanggal : ...................................................

Jam : ...................................................

Nama Pelapor : ...................................................

Nama Korban : ...................................................

Telah terjadi tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan rincian informasi sebagai
berikut:
Jenis Bahan a.Cair b. Padat
Lokasi Kejadian :
Jumlah bahan tumpah : ml/g (cair dalam ml, padat dalam g)
Kronologis kejadian :

Penangganan yang telah dilakukan :

Kondisi lokasi setelah dilakukan :

penangganan

Jumlah yang terpapar : org

Tipe Kejadian :  KNC (Kejadian nyaris cidera)
 KTC (Kejadian tidak cidera)
 KTD (Kejadian tidak diharapkan)

Penerima laporan, Pembuat laporan,

(.........................................) (.........................................)

TGL : TGL :
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN CECERAN/TUMPAHAN B3 DAN
CAIRAN INFEKSIUS

1. Mengisi Tanggal, jam, nama pelapor, nama korban.

2. Lingkari huruf pada jenis bahan.
3. Lokasi kejadian : Tempat kejadian terjadi
4. Jumlah bahan tumpah : Perkirakan jumlah yang tumpah, jika cairan dalam ml, jika padat
dalam g.
5. Kronologis kejadian : Jelaskan secara singkat kenapa terjadi ceceran/tumpahan. Jika terjadi
di Kamar Operasi atau Ruang rawat, Tuliskan nama pasien dan nomor RM yang tercecer
cairan infeksiusnya.
6. Penangganan yang dilakukan : Tindakan yang dilakukan segera setelah erjadi
ceceran/tumpahan.
7. Kondisi lokasi setelah dilakukan penangganan: Lokasi yang sudah dibersihkan
ceceran/tumpahan apakah harus isolasi atau dilakukan sterilisasi atau harus diisolasi dari
penghuni unit.
8. Jumlah yang terpapar : Jumlah orang yang berada di tempat tersebut.
9. Berikan tanda (√) pada tipe kejadian.
10. Menanda tangani laporan pada kolom pembuat laporan.
11. Menyerahkan laporan kepada atasan atau kepada Tim PK3RS.
12. Laporan diserahkan dalam waktu 2 x 24 jam setelah kejadian.

ALUR PELAPORAN CECERAN/TUMPAHAN B3 DAN CAIRAN INFEKSIUS

Karyawan melaporkan ceceran/tumpahan B3

dan cairan infeksius

Laporan diserahkan kepada Kepala

Unit/Kepala Bagian/Kepala Ruangan
PK3RS dan Kesling
melakukan
Kepala Unit menyerahkan laporan kepada Tim
pemeriksaan dan
PK3RS
pengkajian

Laporan di Rekap oleh Tim PK3RS dan Hasil Pemeriksaan

diserahkan kepada Direktur dan pengujian
dilaporkan kepada
Direktur