FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
untuk anak dan dewasa
Corong Telinga/Spekulum Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar ,
7
Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15
pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM
Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
2 a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan
3
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier