AUDIT PENERAPAN PPI DI INSTALASI SANITAS

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH AHMAD DAHL

BULAN .................................TAHUN 2

BERI TANDA (√) PADA KOTAK 'YA' dan 'TIDAK' atau NA

Tgl...... Tgl......
NO Indikator
ya tidak NA ya tidak
1 Tersedia fasilitas cuci tangan lengkap
2 Petugas patuh melakukan kebersihan tangan
3 Tersedia fasilitas APD lengkap
4 Petugas patuh memakai APD sesuai indikasi
5 Fasilitas TPS dalam kondisi baik
Pendokumentasian limbah benda tajam dan jarum setiap
6
hari
Tersedia fasilitas eye washer dan berfungsi dengan baik
7

8 Tersedia fasilitas IPAL dan berfungsi dengan baik

9 Ada pengecekan air limbah IPAL tiap bulan
Ada MOU dengan pihak ke-3 dalam pemusnahan
10
limbah
Tidak ada kejadian paparan cairan infeksius, benda
11
tajam dan B3
12 Ada pengecekan air bersih tiap bulan

IPCN

Retnaningtyas, S.Kep,Ns
DI INSTALASI SANITASI LINGKUNGAN
ADIYAH AHMAD DAHLAN KOTA KEDIRI
..........................TAHUN 2022

Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl......

NA ya tidak NA ya tidak NA ya tidak NA ya tidak NA

Kasubag.ISL

Ariana Hihukum, Amd.KL