KLINIK PRATAMA

DARMA MEDIKA
Sertifikat Standar : 91200057410850002
Sengon, Kec. Eromoko, Wonogiri Telp./ Fax. ( 0273 ) 461456
e-mail: darmamedikaeromoko@gmail.com

FORM RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI

Tanggal / jam : Hari : Hari :

Diagnosis Kerja
Masalah / Kebutuhan
Kewaspadaan  Standar  Kontak  Standar  Kontak
 Airbone  Droplet  Airbone  Droplet

Tim dan Dokter DPJP : DPJP :

TIM : 1. TIM : 1.
2. 2.
3. 3.

Pemeriksaan  Laboratorium  Laboratorium

 Radiologi  Radiologi
Prosedur / Tindakan
Nutrisi Diet : Diet :

Batasan Cairan : Batasan Cairan :

□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Aktivitas  Tirah Baring Total  Tirah Baring Total
 Tirah Baring Parsial  Tirah Baring Parsial
 Mandiri  Mandiri
Pengobatan □ Sesuai IMR □ Sesuai IMR
......................................... .........................................

□ Revisi pengobatan □ Revisi pengobatan

......................................... .........................................
Keperawatan  Observasi Asuhan  Observasi Asuhan
Keperawatan Keperawatan
 Pendidikan Kesehatan  Pendidikan Kesehatan
 Prosedur Keperawatan  Prosedur Keperawatan
 Kolaborasi dengan  Kolaborasi dengan
Spesialis Spesialis
Tindakan Rehabilitasi □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Medik
Konsultasi
Sasaran
Nama dan Paraf Dokter