SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan berbagai kegiatan ujian di SMA Negeri 1 Cikarang Timur (Ujian
Praktek, USBN dan UNBK) tahun 2019, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Orang Tua Dari :……………………………. Kelas : XII …………………….

Alamat :
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan tidak akan meuntut sekolah jika kemudian hari anak saya
dinyatakan tidak lulus dikarenakan terdapat nilai yang kosong dan atau nilai dibawah standar
kelulusan. Saya menyerahkan sepenuhnya terhadap kebijakan sekolah. Pernyataan ini saya buat
dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi,…..

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

……………………………