WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI ALUR PROSES PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL DIMULAI 10-Nov-21
TANGGAL SELESAI

PEMBENTUKAN TIM
KETUA dr.Siti Halimah Intan
ANGGOTA dr. Alvin Wijaya
dr. Debora Sarah Annetta
dr. Ruth Normalianti
dr. Vicky Karmanta
FASILITATOR
NOTULEN

SASARAN / GOAL Pelayanan pasien rawat inap berjalan dengan optimal

Project Status
Status
TOTAL FAILURE MODE :

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2

ADMINISTRASI RAWAT INAP RAWAT INAP

SUB PROSES

a Penyerahan berkas, status dan jaminan pasien pengisian asesment awal medis, discharge planning oleh DPJP

Memastikan ruangan tersedia sesuai dengan diagnosis dan

b kebutuhan pasien (rawat infeksi, non infeksi, isolasi atau DPJP visit setiap hari dan mengisi lembar CPPT
ruangan intensif)

Pemeriksaan Lab, radiologi dan pengobatan yang sesuai dengan indikasi

c Memastikan DPJP sesuai dengan diagnosa dan kebutuhan pasien
medis dan sesuai dengan fornas

Memastikan transport pasien ke ruang perawatan berjalan dengan

d kolaborasi antar DPJP dalam menangani pasien
baik

f
 3

KELUAR RS

Pasien dinyatakan selesai rawat atau

pulang atas permintaan sendiri atau
dirujuk dan atau meninggal

Proses Administrasi sudah sesuai dan

lengkap

Resume medis sudah diisi oleh DPJP dan

diterima Rekam Medis
LANGKAH 3

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses : Penyerahan berkas, status dan jaminan pasien

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Severity
Failure Effect

Data pribadi pasien tidak lengkap Menghambat proses kelalaian pasien diberikan waktu untuk 3 10 2 60
1 rawat inap mengurus
Jaminan tidak aktif Pasien berbayar kelalaian pasien diberikan waktu untuk mengu 8 10 2 160
2 atau umum

Sub Proses : Memastikan ruangan tersedia sesuai dengan diagnosis dan kebutuhan pasien (rawat infeksi, non infeksi, isolasi at

8 Likelihood
10 Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Severity
Failure Effect

8
Pembentukan ruangan atau 640
Terjadi penumpukan unit khusus
Ruangan tidak tersedia atau
1 antrian pasien rawat Ruangan terbatas
penuh
inap
 Penempatan pasien terbatas Penanganan pasien penegakkan Pembentukan ruangan atau 6 7 10 420
2 hanya pada ruangan infeksi dan tidak maksimal diagnosa kurang unit khusus
non infeksi tepat

Penempatan pasien tidak sesuai Pasien beresiko Penegakan Pembentukan ruangan atau 7 7 10 490
3 dengan diagnosis dan kebutuhan terpapar penyakit diagnosa kurang unit khusus
pasien lain tepat

4 Ruangan tersedia namun jaminan Pasien komplain Ruangan sesuai Belum ada SOP
300
tidak sesuai jaminan terbatas 5 6 10

Sub Proses : Memastikan DPJP sesuai dengan diagnosa dan kebutuhan pasien

3 Likelihood
10 Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Severity
Failure Effect

6
Penegakan 180
DPJP tidak sesuai dengan Penanganan pasien
1 diagnosa kurang Belum ada SOP
diagnosa dan kebutuhan pasien tidak maksimal
tepat

Sub Proses: Memastikan transport pasien ke ruang perawatan berjalan dengan baik

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Terjadi kegawat daruratan saat Kegawat daruratan Gangguan sarana Maintenance alat sarana & 10 4 4 160
1 transport pasien sampai meninggal dan prasarana prasarana
Terjadi kegawat daruratan saat Kegawat daruratan Kurangnya Pelatihan SDM 10 2 3 60
2 transport pasien sampai meninggal penilaian medis
Sub Proses: Pengisian asesment awal medis, discharge planning oleh DPJP

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Assesment awal tidak diisi oleh Mempengaruhi Kelalaian DPJP DPJP akan melengkapi di 5 8 2 80
1 DPJP kualitas mutu RS ruang RM
 Discharge planning tidak diisi akan mempengaruhi Kelalaian DPJP DPJP akan melengkapi di 5 8 2 80
2 oleh DPJP kualitas mutu RS ruang RM

Sub Proses: Kolaborasi antar TIM dan DPJP terkait dalam menangani pasien

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Perbedaan pengambilan penanganan pasien belum ada belum ada SOP 6 6 10 360
keputusan terapi dan tindakan terhambat penentuan DPJP
1 untuk pasien utama dalam
penanganan pasien

Kurang DPJP tambahan untuk penanganan pasien kurang diagnosis belum ada SOP 6 7 10 420
2 pasien kurang maksimal pada pasien
Kurang kolaborasi dalam Tim penanganan pasien kurang komunikasi belum ada SOP 6 7 10 420
3 SMF kurang maksimal dalam TIM SMF

Sub Proses : DPJP visit setiap hari dan mengisi lembar CPPT

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Pasien terlewat tidak di visit Perawatan tidak Banyaknya ruangan Pembentukan ruangan atau 6 8 10 480
1 DPJP maksimal yang harus di visit unit khusus
 DPJP tidak visite Permulangan DPJP berhalangan belum ada SOP 5 5 10 250
2 pasien tertunda hadir karena alasan
tertentu

Perawatan pasien 216

3 tidak maksimal
DPJP tidak mengisi CPPT Kelalaian DPJP Aturan RS belum tegas 6 6 6
Tulisan DPJP di CPPT tidak Kesalahan dalam 336
4 terbaca dengan jelas pemberian terapi Kelalaian DPJP Aturan RS belum tegas 8 7 6

Sub Proses : pemeriksaan Lab, radiologi dan pengobatan yang sesuai dengan PPK dan FORNAS

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Pemeriksaan diatas standar PPK Over Budget Kurang Sosialisasi belum ada SOP 7 7 10 490
1 PPK dan fornas
Pemeriksaan dibawah standar Perawatan tidak kurang sosialisasi belum ada SOP 3 4 10 120
2 PPK maksimal PPK dan fornas
Sarana dan prasarana terganggu Perawatan perawatan alat Maintenance alat 7 6 5 210
terhambat kurang maksimal
dan keterbatasan
3
SDM Tim
maintenance alat

Obat obatan yang sesuai fornas Perawatan tidak tidak tersedia di Evaluasi Ketersediaan obat 7 6 5 210
4 tidak lengkap maksimal rumah sakit dari Instalasi Farmasi
 Obat obatan yang dianjurkan Pasien harus beli tidak tersedia di Evaluasi Ketersediaan obat 7 5 6 210
5 diluar fornas obat diluar rumah rumah sakit dari Instalasi Farmasi
sakit

Sub Proses : Pasien dinyatakan selesai rawat atau pulang atas permintaan sendiri atau dirujuk dan atau meninggal

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

Perawatan tidak sesuai dengan Pasien masih butuh 7 7 10 490

1
discharge planning Over budget perawatan Belum ada SOP
6 7 10 420
Pasien merasa
kondisinya belum
2
membaik atau Tidak
Pasien sudah dinyatakan selesai Penumpukan ada keluarga yang
rawat namun belum mau pulang antrian pasien menjemput Belum ada SOP
10 420
Pendapatan dan
3 kualitas mutu RS Ketidakpuasan
Pasien PAPS berkurang pasien Belum ada SOP 7 6
Pasien menolak untuk dirujuk RS Risiko perburukan Alasan pribadi 10 300
4 lain untuk penanganan lebih Belum ada SOP 6 5
lanjut
Sub Proses : Proses Administrasi sudah sesuai dan lengkap
 Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

1 Administrasi biaya perawatan belu Terhambatnya pasienMasalah keuangan p Belum ada SOP 6 6 10 360

Sub Proses : Resume medis sudah diisi oleh DPJP dan diterima Rekam Medis

Likelihood
Detection

RPN
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Severity
Failure Effect
Current Controls

DPJP belum melengkapi resume Pendapatan RS Kelalaian pribadi DPJP melengkapi resume 7 7 3 147
1 medis tehambat medis
No Potential Failure Mode Potential Effects for Failure

1 Ruangan tidak tersedia atau penuh

Terjadi penumpukan
antrian pasien rawat inap
Penempatan pasien tidak sesuai Pasien beresiko terpapar
2
dengan diagnosis dan kebutuhan penyakit lain
pasien

Pemeriksaan diatas standar PPK Over Budget

3

4 Perawatan tidak sesuai dengan

discharge planning Over budget
5
Pasien terlewat tidak di visit DPJP Perawatan tidak maksimal

6
Pendapatan dan kualitas
Pasien PAPS mutu RS berkurang
Penempatan pasien terbatas hanya Penanganan pasien tidak
7
pada ruangan infeksi dan non infeksi maksimal
Kurang DPJP tambahan untuk penanganan pasien kurang
8
pasien maksimal

9
Kurang kolaborasi dalam Tim SMF penanganan pasien kurang
maksimal
Pasien sudah dinyatakan selesai Penumpukan antrian
10
rawat namun belum mau pulang pasien
11 Perbedaan pengambilan keputusan penanganan pasien
terapi dan tindakan untuk pasien terhambat
12 Administrasi biaya perawatan belum Terhambatnya pasien pulan
Tulisan DPJP di CPPT tidak terbaca Kesalahan dalam
13
dengan jelas pemberian terapi
Pasien menolak untuk dirujuk RS Risiko perburukan
14
lain untuk penanganan lebih lanjut
Pasien komplain
15 Ruangan tersedia namun jaminan
tidak sesuai
DPJP tidak visite Permulangan pasien
16
tertunda
Perawatan pasien tidak
17
DPJP tidak mengisi CPPT maksimal
 Obat obatan yang dianjurkan diluar Pasien harus beli obat
fornas diluar rumah sakit
18

Sarana dan prasarana terganggu Perawatan terhambat

19

Obat obatan yang sesuai fornas Perawatan tidak maksimal

tidak lengkap
20

DPJP tidak sesuai dengan diagnosa Penanganan pasien tidak

21
dan kebutuhan pasien maksimal
Jaminan tidak aktif Pasien berbayar atau
22
umum
Terjadi kegawat daruratan saat Kegawat daruratan sampai
23 transport pasien meninggal

DPJP belum melengkapi resume Pendapatan RS tehambat

24 medis

Pemeriksaan dibawah standar PPK Perawatan tidak maksimal

25

Assesment awal tidak diisi oleh Mempengaruhi kualitas

26 DPJP mutu RS

Discharge planning tidak diisi oleh akan mempengaruhi

27 DPJP kualitas mutu RS

Data pribadi pasien tidak lengkap Menghambat proses rawat

28
inap
Terjadi kegawat daruratan saat Kegawat daruratan sampai
29
transport pasien meninggal
 Potential Cause of Effect Current Controls

Severity

10 Detection
RPN
8 Likelihood
8
Pembentukan 640
Ruangan terbatas ruangan atau unit
khusus
Penegakan diagnosa Pembentukan 7 7 10 490
kurang tepat ruangan atau unit
khusus

Kurang Sosialisasi PPK dan belum ada SOP 7 7 10 490

fornas

Pasien masih butuh 7 7 10 490

perawatan Belum ada SOP
Banyaknya ruangan yang Pembentukan 6 8 10 480
harus di visit ruangan atau unit
khusus 10 420
Ketidakpuasan pasien Belum ada SOP 7 6
penegakkan diagnosa Pembentukan 6 7 10 420
kurang tepat ruangan atau unit
kurang diagnosis pada khusus
belum ada SOP 6 7 10 420
pasien
kurang komunikasi
Pasien dalam
merasa kondisinya belum ada SOP 6 7 10 420
TIM SMF
belum membaik atau Tidak
ada keluarga yang 6 7 10 420
menjemput Belum ada SOP
belum ada penentuan DPJP belum ada SOP 6 6 10 360
utama dalam penanganan
Masalah keuangan pasien
pasien Belum ada SOP 6 6 10 360
Aturan RS belum 336
Kelalaian DPJP tegas 8 7 6
Alasan pribadi 10 300
Belum ada SOP 6 5

Ruangan sesuai jaminan 300

Belum ada SOP
terbatas 5 6 10
DPJP berhalangan hadir belum ada SOP 5 5 10 250
karena alasan tertentu
Aturan RS belum 216
Kelalaian DPJP tegas 6 6 6
tidak tersedia di rumah sakit Evaluasi 7 5 6 210
Ketersediaan
obat dari Instalasi
Farmasi

perawatan alat kurang Maintenance alat 7 6 5 210

maksimal dan keterbatasan
SDM Tim maintenance alat

tidak tersedia di rumah sakit Evaluasi 7 6 5 210

Ketersediaan
obat dari Instalasi
Farmasi

6
3
10
Penegakan diagnosa 180
Belum ada SOP
kurang tepat
kelalaian pasien diberikan waktu u 8 10 2 160

Gangguan sarana dan Maintenance alat 10 4 4 160

prasarana sarana &
prasarana

Kelalaian pribadi DPJP melengkapi 7 7 3 147

resume medis

kurang sosialisasi PPK dan belum ada SOP 3 4 10 120

fornas
Kelalaian DPJP DPJP akan 5 8 2 80
melengkapi di
ruang RM

Kelalaian DPJP DPJP akan 5 8 2 80

melengkapi di
ruang RM

kelalaian pasien diberikan waktu 3 10 2 60

untuk mengurus
Kurangnya penilaian medis Pelatihan SDM 10 2 3 60
 Pareto Analysis

[Brief Project Description]

[Date]

[Chart Title]
700 100%

Cumulative %
600
Defects

80%
500

60%
400

300
40%

200
20%
100
[42]

Failure Mode

0
0
0
0
0
0
0 0%

Vital Few Useful Many Cumulative% Cut Off %

[42]

The first 16 Failure Mode cover 83.05% of the Total Defects

Cumulative Percentage Cutoff: 80%

# Failure Mode Defects Cumulative%
1 Ruangan tidak tersedia atau penuh 640 8.1%
2 Penempatan pasien tidak sesuai denga 490 14.2%
3 Pemeriksaan diatas standar PPK 490 20.4%
4 Perawatan tidak sesuai dengan discha 490 26.6%
5 Pasien terlewat tidak di visit DPJP 480 32.6%
6 Pasien PAPS 420 37.9%
7 Penempatan pasien terbatas hanya pad 420 43.2%
8 Kurang DPJP tambahan untuk pasien 420 48.5%
9 Kurang kolaborasi dalam Tim SMF 420 53.8%
10 Pasien sudah dinyatakan selesai raw 420 59.1%
11 Perbedaan pengambilan keputusan tera 360 63.6%
12 Administrasi biaya perawatan belum l 360 68.1%
13 Tulisan DPJP di CPPT tidak terbaca d 336 72.3%
14 Pasien menolak untuk dirujuk RS lain 300 76.1%
15 Ruangan tersedia namun jaminan tidak 300 79.9%
16 DPJP tidak visite 250 83.1%
17 DPJP tidak mengisi CPPT 216 85.8%
18 Obat obatan yang dianjurkan diluar fo 210 88.4%
19 Sarana dan prasarana terganggu 210 91.1%
20 Obat obatan yang sesuai fornas tidak 210 93.7%
21 DPJP tidak sesuai dengan diagnosa d 180 96.0%
22 Jaminan tidak aktif 160 98.0%
23 Terjadi kegawat daruratan saat transpo 160 100.0%

© 2009 Vertex42 LLC Templates by Vertex42.com

 Policy / Kebijakan
Man Metode

Tidak adanya
DPJP visit ke
SPO yang jelas
setiap
ruangan

Pembagian Ruangan masih

terbatas hanya infeksi dan
Non-Infeksi

Machine / alat SARANA & PRASARANA

Policy / Kebijakan
Man Metode

Tidak adanya SPO yang

jelas
Machine / alat SARANA & PRASARANA
 Terbatasnya sistem
pembagian ruang rawat
inap

ARANA & PRASARANA

 Tidak ada SOP dan Sistem
yang ter Integrasi

ARANA & PRASARANA

 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi
Pembentukan ruangan rawat inap dengan metode
Terbatasnya sistem pembagian ruang rawat clustering
Ruangan tidak tersedia atau penuh
inap
1
Pembentukan ruangan rawat inap dengan metode
clustering
Penempatan pasien tidak sesuai
Terbatasnya sistem pembagian ruang rawat
dengan diagnosis dan kebutuhan
inap
pasien

2
Pembentukan SOP dan Pembaruan PPK Rumah
Sakit
Pemeriksaan diatas standar PPK Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi

3
Pembentukan SOP discharge planning pasien
Perawatan tidak sesuai dengan rawat inap
Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi
discharge planning
4
Pembentukan ruangan rawat inap dengan metode
Pasien terlewat tidak di visit DPJP DPJP visit ke semua ruang rawat inap clustering
5
Pasien PAPS Ketidakpuasan dalam pelayanan Melakukan evaluasi dan peningkatan pelayanan
kesehatan
6
Pembentukan ruangan rawat inap dengan metode
Penempatan pasien terbatas hanya Terbatasnya sistem pembagian ruang rawat clustering
pada ruangan infeksi dan non infeksi inap
7
 Pembentukan SOP dan Pembaruan PPK Rumah
Perbedaan pengambilan keputusan Sakit
Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi
terapi dan tindakan untuk pasien
8
Pembentukan SOP dan Pembaruan PPK Rumah
Kurang DPJP tambahan untuk pasien Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi Sakit
9
Pembentukan SOP dan Pembaruan PPK Rumah
Kurang kolaborasi dalam Tim SMF Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi Sakit
10
Pembentukan SOP discharge planning pasien
Pasien sudah dinyatakan selesai rawat rawat inap
Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi
namun belum mau pulang
11
Pembentukan SOP mengenai administrasi
Administrasi biaya perawatan belum lun Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi perawatan pasien rawat inap
12
Tulisan DPJP di CPPT tidak terbaca Pembentukan SOP dan Pembaruan PPK Rumah
dengan jelas Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi Sakit
13
Pasien menolak untuk dirujuk RS lain Pembentukan SOP mengenai perawatan pasien
untuk penanganan lebih lanjut Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi TSR
14
Pembentukan ruangan rawat inap dengan metode
Terbatasnya sistem pembagian ruang rawat clustering
Ruangan tersedia namun jaminan tidak inap
15 sesuai
DPJP tidak visite Pembentukan SOP
Tidak ada SOP dan sistem yang terintegrasi
16
 Jangka Pendek / Jangka
Panjang

Jangka Panjang

Jangka Panjang

Jangka Panjang

Jangka Pendek

Jangka Panjang

Jangka Panjang

Jangka Panjang
Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Pendek

Jangka Panjang

Jangka Pendek
 Critical / Prioritas Modus
No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan
Ruangan tidak tersedia atau Terbatasnya sistem Pembentukan ruangan
penuh pembagian ruang rawat rawat inap dengan
1 inap metode clustering
Penempatan pasien tidak sesuai Terbatasnya sistem Pembentukan ruangan
dengan diagnosis dan kebutuhan pembagian ruang rawat rawat inap dengan
2 pasien inap metode clustering
Penempatan pasien tidak sesuai Terbatasnya sistem Pembentukan ruangan
dengan diagnosis dan kebutuhan pembagian ruang rawat rawat inap dengan
3 pasien inap metode clustering
Pemeriksaan diatas standar PPK Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
yang terintegrasi dan Pembaruan PPK
4 Rumah Sakit
Perawatan tidak sesuai dengan Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
discharge planning yang terintegrasi discharge planning
5 pasien rawat inap
Pasien terlewat tidak di visit DPJP DPJP visit ke semua ruang Pembentukan ruangan
rawat inap rawat inap dengan
6 metode clustering
Penempatan pasien terbatas Terbatasnya sistem Pembentukan ruangan
hanya pada ruangan infeksi dan pembagian ruang rawat rawat inap dengan
7 non infeksi inap metode clustering
Perbedaan pengambilan Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
keputusan terapi dan tindakan yang terintegrasi dan Pembaruan PPK
8 untuk pasien Rumah Sakit
Kurang DPJP tambahan untuk Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
pasien yang terintegrasi dan Pembaruan PPK
9 Rumah Sakit
Kurang kolaborasi dalam Tim Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
SMF yang terintegrasi dan Pembaruan PPK
10 Rumah Sakit
Pasien sudah dinyatakan selesai Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
rawat namun belum mau pulang yang terintegrasi discharge planning
11 pasien rawat inap
Administrasi biaya perawatan Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
belum lunas yang terintegrasi mengenai administrasi
perawatan pasien
rawat inap
12
Tulisan DPJP di CPPT tidak Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
terbaca dengan jelas yang terintegrasi dan Pembaruan PPK
13 Rumah Sakit
Pasien menolak untuk dirujuk RS Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
lain untuk penanganan lebih lanjut yang terintegrasi mengenai perawatan
14 pasien TSR
 Ruangan tersedia namun jaminan Terbatasnya sistem Pembentukan ruangan
tidak sesuai pembagian ruang rawat rawat inap dengan
15 inap metode clustering
DPJP tidak visite Tidak ada SOP dan sistem Pembentukan SOP
16 yang terintegrasi
Reassessment
Severity Likelyhood Detectibility New RPN
Date

6 2 2 24

6 2 3 36

6 3 2 36

6 3 2 36

6 2 2 24

6 4 2 48

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54

6 3 3 54
6 3 3 54

6 3 3 54