FORM 01.

FORM PENDAFTARAN RPL

FORMULIR PENDAFTARAN RPL dan RIWAYAT HIDUP PEMOHON

Silakan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini.
Formulir yang sudah diisi, dikonversi dalam format pdf.

Program studi yang dituju Program Pendidikan : S-1 (Sarjana)

Program Studi : Pendidikan Guru PAUD
Alasan melanjutkan pendidikan:
Untuk memenuhi kualifikasi Pendidikan sebagai pengelola dan
pengajar di PAUD

1. Data Diri
Nama Lengkap : Eti Rohaeti
Alamat : Kp. Babakan Inpres RT 047 RW 011 Desa Sindangresmi
Kec. Jampangtengah

Kota : Kab. Sukabumi Provinsi : Jawa Barat

Kode Pos : 43171 Telepon :- HP : 085724156479
Email : Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir :
etirohaeti120376@gmail.co 12 Maret 1976
m

2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang terakhir).
Jenjang
Nama Perguruan Tinggi Program Studi Tahun Lulus*)
Pendidikan
PKBM Tunas Karya SMA IPS 2011
PKBM Tunas Karya SMP - 2006
SDN Kubang SD - 19989
*) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .
 3. Pelatihan
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Penyelenggar Peran Durasi Nomor
Nama Pelatihan
a Serta (dalam hari) Sertifikat *)
Pusdiklat 019/KMD-0902/VIII/2019
Kursus
Mandala
Pembina
Wirabuana
Pramuka Peserta 5
Kwartir
Mahir Dasar
Cabang
(KMD)
Sukabumi
Diklat 3136/FKPI/II/2015
Nasional
Pendidikan
2015
“Sistematika Forum Karya
Cara Pendidik Peserta 4
Menyusun Indonesia
PTK untuk
Peningkatan
Profesional
Guru
Karang
Kwartir
Pamitran
Cabang Peserta 3
Pembina
Sukabumi
Pramuka Siaga
Senam Irama
Ceria Bagi
HIMPAUDI
Pendidik
Kab. Peserta 1
PAUD Tingkat
Sukabumi
Kab.
Sukabumi
Pelatihan Indonesia Peserta 3 014/IHF/S-TK/III/2019
Akbar Praktik Heritage
Pendidikan Foundation
Karakter dan
Pendekatan
Saintifik yang
Sukses
Membangun
Akhlak Daya
Fikir Kritis
dan Kreatifitas
 Anak
Pembagian PKM
Makan Pada Jampangteng Peserta 3
Bayi dan Anak ah
Orientasi
Peningkatan
Dinas
Kapasitas
Pendidikan
Tenaga Peserta 13
Kab.
Pengembang
Sukabumi
Masyarakat
Desa
Peningkatan 893.8/33167-PNFI
Kapasitas Dinas
Tenaga Pendidikan
Peserta 13
Pengembangan Provinsi
Masyarakat Jawa Barat
Desa (CDW)
Kursus 036/KOS/11/0902-C/2013
Orientasi
Singkat
Kepramukaan Kwartir
Prasiaga Guru Cabang Kab. Peserta 2
PAUD Sukabumi
Sewilayah 5
Kab.
Sukabumi
Diklat 10/S.DIKLAT/PD
Berjenjang HIMPAUDI-KAB.SMI/I/2006
HIMPAUDI
GTK PAUD
Kab. Peserta 5
Tingkat Dasar
Sukabumi
selama 48
jampel
Kegiatan
Manasik Haji
HIMPAUDI
Tingkat
Kab. Peserta 1
Pendidikan
Sukabumi
Anak Usia
Dini
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .
Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.

4. Konferensi/Seminar/Lokakarya/
Simposium
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Durasi Nomor
Peran
Nama Kegiatan Penyelenggara (dalam Sertifikat *)
Serta
hari)
Pentingnya 35/KGT.29/RUANGTEMUGURU/VIII/2023
Pendidikan
Karakter Anak
dalam Ruang Temu
Peserta 3
membentuk Guru
kepribadian
berkualitas
satuan PAUD
Meningkatkan 216/KGT.94/GURUJUARA/XII/2023
Kualitas
Mendidik dan
Assesment
Guru Juara Peserta 4
Perkembangan
Anak Satuan
PAUD
Persiapan 2023
Mempersiapkan -
Generasi
Dengan PGPAUD
Peserta 1
Mengoptimalka UMMI
n Perkembangan
Anak
Workshop
Himpaudi
Mendongeng
Kab. Peserta 1
dan Merangkai
Sukabumi
Balon
Pendidikan dan Dinas 893/591/PNF
Pelatihan Pendidikan
Peserta 1
Pengelola dan Kab.
Guru PAUD Sukabumi
Karang Pamitran Kwartir
Pembina Cabang Peserta 1
Pramuka Siaga Sukabumi
Orientasi Teknis Pusdiklat Peserta 1
Prasiaga PAUD Cabang
Mandala
Wirabuana
Kab.
 Sukabumi
Peragaan
Himpaudi
Manasik Haji
Kab. Peserta 1
Himpaudi Kab.
Sukaumi
Sukabumi
Mengoptimalka
n Fungsi Otak
Kiri dan Kanan
Anak Dengan
Nutrisi dan Pola Himpaudi
Asuh yang Kab. Peserta 1
Tepat Untuk Sukaumi
Mencerdaskan
dan
Meningkatkan
Kreativitas Anak
Pendidikan PT. Avail
Kesehatan Elok Peserta 1
Reproduksi Indonesia

Seminar 3135/FKPI/II/2015
Nasional
FKPI Peserta 1
Pendidikan
Tahun 2015
Diklat Be
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung
5. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah

Jenjang Valid sampai Nomor

Nama Organisasi Jabatan
Keanggotaan dengan tahun Anggota *)
BPD Anggota 5 Tahun 2019-2024
Posyandu Kader 16 tahun 2003-2019
Bawaslu PTPS 4 Tahun 2020-2024
*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung
6. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan / Lembaga : KB All “AMIEN
Alamat : Kp. Babakan Inpres RT 047 RW 011 Desa Sindangresmi Kec. Jampangtengah
Kota : Kab. Sukabumi Propinsi : Jawa Barat Negara : Indonesia
Lama Bekerja : 14 Sejak : 2008 Sampai : Sekarang
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : KB All”Amien Posisi : Pengelola PAUD
No. Telepon/HP : Fax. : Email :
085724156479 etirohaeti120376@gmail.com
Posisi di perusahaan (tertulis mulai posisi terakhir)
Durasi (dalam
Posisi/Peran dalam Pekerjaan Prestasi/Achievement
bulan)
Pengelola PAUD 144
Job Description:
Bertanggung jawab dalam Mengelola PAUD All”Amien

Nama Perusahaan / Lembaga :

Alamat :
Kota : Propinsi : Negara :
Lama Bekerja : Sejak : Sampai :
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : Posisi :
No. Telepon/HP : Fax. : Email :

Posisi di perusahaan
Durasi (dalam
Posisi/Peran dalam Pekerjaan Prestasi/Achievement
bulan)

Job Description:

7. Pengalaman Lain yang Relevan

No. Uraian Pengalaman Tipe Bukti*)

Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada program S-1
(sarjana) program studi Pendidikan Guru PAUD, Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan, Universitas Muhammadiyah Sukabumi, dan saya menyatakan:
 1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab
atas kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen
pendukung ini;
2. saya memberikan ijin kepada Unit/Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan keaslian
dan kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya
bekerja sebelumnya dan/atau saat ini saya bekerja;
3. saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit
transfer dan/atau asesmen dan rekognisi pengalaman kerja; dan
4. saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan kesepakatan waktu
yang ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan administrasi setelah pengisian formulir
ini.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal :

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………………….)

Agar diperhatikan:
Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukung sebagai bahan asesmen portofolio, Jika dilakukan secara manual,
maka seluruh dokumen dimasukkan ke dalam odner/ binder dan diberikan penanda berwarna (posh it) pada setiap
kumpulan bukti pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam hard-disk atau di entry ke
dalam laman yang disiapkan oleh Unit RPL.

Kode Tipe Portofolio/ Dokumen Keterangan

pendukung
D1 Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan bertanggung jawab atas
isi yang disampaikan
D2 Ijazah pendidikan sebelumnya a. Ijazah SMA/SMK/MA
b. Ijazah pendidikan Diploma
D3 Yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/LSP/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau
internasional, baik yang diterbitkan di dalam
Sertifikat Keahlian
negeri maupun di luar negeri dilengkapi
dengan daftar unit kompetensi yang telah
dicapai;

D4 a. Dikeluarkan oleh perguruan tinggi

dilengkapi dengan
tujuan kursus/pelatihan atau jadwal
kursus/ pelatihan
Sertifikat Kursus atau Pelatihan
b. Dikeluarkan oleh industri/pabrik/
perusahaan dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal
kursus/pelatihan
 D5 Sertifikat Kehadiran / Mengikuti Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium
Workshop, Seminar, Simposium, dll.;
dll
D6 Penghargaan dari lembaga atau Harus dari industri atau lembaga yang kredibel
industry
D7 Keanggotaan dalam asosiasi Sertakan rincian kegiatan yang dilakukan
profesi
D8 Tidak ada format khusus
Pernyataan tertulis dari pelamar
D9 Laporan tertulis dari Tidak ada format khusus
pembimbing/penyelia/supervisor/
atasan langsung di pekerjaan

D10 Catatan harian aktifitas Dibuat sesuai periode pekerjaan dan jenis
pekerjaan (logbook) pekerjaan yang ditugaskan atau dilakukan

D11 Berisikan bukti hasil kerja yang dilakukan

Laporan atau dokumen hasil
pelamar selama melakukan pekerjaan sesuai
kerja
jabatan kerjanya atau periode kerja yang
dilakukan
D12 Sertakan dokumen yang sahih, cukup dan otentik
Dokumen lain yang untuk membuktikan bahwa pelamar telah
membuktikan kemampuan memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan
pelamar tertentu yang relevan dengan Capaian
Pembelajaran Lulusan pada prodi ……
Catatan :
1. Dokumen Pendukung dan rekaman produk kerja selama bekerja yang harus disiapkan adalah bukti serta narasi yang memiliki
keterkaitan erat dengan kompetensi program studi yang dituju
2. Jenis dokumen yang disiapkan meliputi dokumen diatas tetapi tidak terbatas.
3. Dokumen memiliki keakuratan dan bukti yang diajukan adalah asli atau telah diverifilasi atau telah dilegalisasi oleh pihak terkait
4. Pelamar memberikan kewenangan kepada Tim Asesor RPL untuk menilai kecukupan dan kelayakan setiap dokumen pendukung
untuk membantu proses asesmen dan rekognisi.