TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI
KESATUAN SETINGKAT BATALYON

D IS A H K A N D E N G A N P E R A T U R A N K E P A L A S T A F A N G K A T A N D A R A T
N O M O R P E R K A S A D / 05 / V II/2 0 0 7 T A N G G A L 5 JU LI 20 07
 DAFTAR ISI

H a la m a n

P e ra tu ra n K asad N o m o r P e rk a s a d / 05 / V II /2 0 0 7 ta n g g a l 5 Ju li 2 0 0 7
te n ta n g B u ku P e do m an P e n ye le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e s a tu a n S e tin g k a t
B a ta ly o n .......... ...................................................... 1

LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1. U m u m ......................... ...................................................... 4
2. M a ksu d d a n T u ju a n .............................................. ......... . 5
3. R uan g Ling kup da n T a ta U r u t ...... .................... ............................... . 5
4. L a n d a sa n .............. ............................................... ............................. 5
5. P e n g e ftia n ......................................... ..................................... ........ 6

BAB II KETENTUAN UMUM PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI

6. U m u m ...... ................................................. .............. ............. . 7

7- P e ra n a n A d m in is tra s i................................. .................... ............... ...... 7
8. C iri-ciri A d m in is tra s i.................................................. ..................... 8
9. A s a s -a s a s P e n ye le n g g a ra a n A d m in is tr a s i___ _______________ 8

BAB ill PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI

10. U m u m .............. .................................................. .................... .......... ....... 9

11. A d m in is tra s i K om andanA/Vadan..................................... .................... 9
12. A d m in is tra s i Pasi 1 /ln te l................. ............................................... ...... 13
13. A d m in is tra s i Pasi 2 /O p s ............. ................................... ................... 16
14. A d m in is tra s i Pasi 3 /P e r s ........................................................... ........ 20
15. A d m in is tra s i Pasi 4 /L o g ....................................................................... 26

BAB IV PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

16. U m u m ................................................................................. 30
17. P e n g a w a s a n ......................... 30
18. P e n g e n d a lia n ........................................................................................... 31

BAB V PENUTUP

19. K e b e rh a s ila n ............................................................................................ 31

20. P e n y e m p u rn a a n .................................................... 31

DAFTAR CONTOH PRODUK ADMINISTRASI STAF INTELIJEN, OPERASI,

PERSONEL DAN LO G IS T IK ................................................................... ....... .................. 32

DAFTAR R E F E R E N S I...................................... .................................................................... 354

i
 —

.................. •; . -v*-- --.-i i

■;0 K,;W.i;:&■ M i ■' ■V T.

.V ■ ■V - ■■■:..
- . -. . . —
y-.:: T.'tF!r~;.”7"’::'; v;:/ 2'F0:^5~!F‘2 ^
—— - :.L—
... --
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERATURAN KEPALA STAF ANGKATAN DARAT

N om or: P e rk a s a d / 05 / V II /2 0 0 7

te n ta n g

BUKU PEDOMAN

PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KESATUAN SETINGKAT BATALYON

KEPALA STAF ANGKATAN DARAT

M e n im b a n g : 1. B ahw a d ib u tu h k a n p e ra n ti lu n a k b e ru p a B u ku P e d o m a n
te n ta n g P e n ye le n g g a ra a n A d m in is tra s i u n tu k d ig u n a k a n di
lln g k u n g a n K e sa tu a n S e tin g k a t B ata lyo n , d a la m ra n g k a te rtlb
a d m in is tra s i.

2. B ahw d u n tu k m e m d n u h i ke b u tu h a n telrsebut te la h disusU n

B u ku P e do m dn t^n ta o tjl P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e s a tu a n
S e tin g k a t B ata lyo n, ya rig pe riu d is a h k a n p e n g g u n a a n n y a . .

IVjpngingat : 1. U n d a ng-U ncjdhg R l N o m o r 3 T a h u n 2Q02 ta n g g a l 8 Ja n u a ri

2 0 0 2 te n ta n g P e rta M n a n N egara.

2. U n d a n g -U n d a n g R l f<lomor 10 T a h u h 2 0 0 4 t a n ^ a l 2 2 Ju n i
2 0 0 4 te n ta n g P e m b e n tu ka n P e ra tu ra n P e ru n d a n g -U n d a n g a n .

3. U n d a n g -U n d a n g R l N o m o r 3 4 T a h u n 2 0 0 4 ta n g g a l 16
O k to b e r 2 0 0 4 te n ta n g T e n ta ra N a sion al In d o n e sia .
 2

4. P e ra tu ra n P a n g lim a T N I N o m o r P erp ang /1/11/2007 ta n g g a l 2 0

F e b ru a ri 2 0 0 7 te n ta n g P e tu n ju k A d m in is tra s i U m u m T e n ta ra
N a s io n a l In d o n e sia .

5. K e p u tu s a n P a n g lim a T N I N o m o r K e p /2 2 /V I11/2005 ta n g g a l 10
A g u s tu s 2 0 0 5 te n ta n g P e ra tu ra n D isip lin T e n ta ra N a sio n a l
In d o n e sia .

6. K e p u tu sa n P a n g lim a T N I N o m o r K e p /2 3 /V III/2 0 0 5 ta n g g a l 10
A g u s tu s 2 0 0 5 te n ta n g A ta s a n ya n g B e rh a k M e n g h u k u m d a la m
L in g k u n g a n T e n ta ra N a sio n a l Ind one sia.

M e m p e rh a tik a n : 1. S u ra t P e rin ta h K a sa d N o m o r S p rin /4 0 9 /l11/2007 ta n g g a l 9

M a re t 2 0 0 7 te n ta n g p e n u g a s a n a n ta ra la in k e p a d a A s p e rs K asa d
s e b a g a i K o o rd in a to r/K e tu a P o kja P e n y u s u n a n B u ku P e d o m a n
A d m in is tra s i B rig a d e /R e s im e n /G ru p .B a ta ly o n /D e ta s e m e n dan
K o m p i.

2. S u ra t K asa d N o m o r S p rin /4 3 6 /l11/2007 ta n g g a l 15 M a re t

2 0 0 7 te n ta n g T im P okja P e n y u s u n a n B u ku P e d o m a n A d m in is tra s i
B rig a d e /R e s im e n /G ru p , B a ta ly o n /D e ta s e m e n d a n K om p i.

3. H a sii P e ru m u s a n K e io m p o k K erja P enyusunan B uku

Pedom an P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e s a tu a n S e tin g k a t
B a ta lyo n .

M EMUTUSKAN

M e n e ta p k a n 1. B u ku P e d o m a n P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e sa tu a n
S e tin g k a t B a ta ly o n s e b a g a im a n a te rc a n tu m p a a a ia m p ira n p e ra tu ra n
ini.

2. B u ku P e d o m a n P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e sa tu a n
S e tin g k a t B a ta ly o n ini d ig u n a k a n s e b a g a i p e d o m a n d a ia m
p e n y e le n g g a ra a n d a n p e n g e lo la a n a d m in is tra s i u m u m d i lin g ku n g a n
K e s a tu a n S e tin g k a t B a ta iyo n , s e rta b e rs ifa t s e m e n ta ra d e n g a n m asa
uji c o b a s e la m a 1 (s a tu ) ta h u n .
 3

3. H al-hal ya n g b e lu m d iw a d a h i d a la m P e ra tu ra n K epala S ta f
A n g ka ta n D ara t ini, a g a r b e rp e d o m a n pa d a P e ra tu ra n /B u k u P e tu n ju k
yang m e n g a tu r te n ta n g hal tersebu t.

4. P era tu ra n ini b e rla ku se ja k ta n g g a l d ite ta p k a n .

D ite ta p ka n di Ja ka rta
P ada ta n g g a l 5 J u li 2007

K ep a la S ta f A n g k a ta n D ara t

C a p /te rta n d a

D jo ko S a n to so
Je n d e ra l TN I

D istribusi:

A dan B T N I A n g ka ta n D arat

T e m busan: A u te n tik a s i

1. K asum TN I
2. Irjen TN I
3. A s re n u m P anglim a TNI
4. D irjen R enh an D ephan Rl
 T E N T A R A N A S IO N A L IN D O N E S IA L a m p ira n P e ra tu ra n K asad
MARKAS BESAR ANG KATAN DARAT N o m o r P e rk a s a d / 05 / V II /2 0 0 7
Tanggal 5 J u li 2007

BUKU PEDOM AN

P E N Y E L E N G G A R A A N A D M IN IS T R A S I K E S A T U A N S E T IN G K A T B A T A L Y O N

BA B I

PENDAHULUAN

1. Um um .

a. T e n ta ra N a sio n a l In d o n e sia A n g k a ta n D a ra t (T N I A D ), d a la m m e la k s a n a k a n

tu g a s pokoknya m e n y e le n g g a ra k a n fu n g s i-fu n g s i y a n g m e lip u ti fu n g s i uta m a ,

fu n g s i o rg a n ik m iliter, fu n g s i o rg a n ik p e m b in a a n , fu n g s i te k n is m ilite r um um , fu n g s i

te k n is m ilite r kh u su s, d a n fu n g si kh u sus. K e s e lu ru h a n fu n g s i te rs e b u t

d is e ie n g g a ra k a n d a la m ra n g k a m e n d u k u n g p e la k s a n a a n tu g a s p o k o k da n tu g a s -

tu g a s la in n ya , b a ik u n tu k ke p e n tin g a n p e m b in a a n m a u p u n p e n g g u n a a n k e k u a ta n

TNI AD.

b. P e la k s a n a a n tu g a s p o ko k T N I A D te rs e b u t d a p a t b e rja la n d e n g a n la n c a r

a p a b ila p e m b in a a n b e b e ra p a sis te m te rla k s a n a d e n g a n o p tim a l, s a la h s a tu di

a n ta ra n y a a d a la h p e m b in a a n a d m in istra si. P e m b in a a n a d m in is tra s i d ila k s a n a k a n

se ca ra te ru s m e n e ru s ya n g d is e s u a ik a n dengan p e rk e m b a n g a n situ a si da n

lin g ku n g a n s e rta ilm u p e n g e ta h u a n d a n te k n o lo g i. S e d e m ik ia n p e n tin g n y a

p e n g u ru sa n a d m in is tra s i d i lin g k u n g a n sa tu a n T N I A D , k a re n a p e ra n a n a d m in is tra s i

ya n g s a n g a t b e rp e n g a ru h te rh a d a p p e n c a p a ia n tu g a s T N I A D .

c. Agar d ip e ro le h p e rs a m a a n p e rs e p s i m aupun p o la tin d a k d a la m

p e n y e le n g g a ra a n a d m in is tra s i di K e sa tu a n s e tin g k a t B a ta ly o n se rta tid a k

m e n ya la h i a tu ra n ya n g ada, m aka p e rlu d is u s u n B u ku Pedom an te n ta n g

P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i K e sa tu a n s e tin g k a t B a ta lyo n .

 5

2. M a k s u d d an T u ju a n .

a. M aksud. S e b a g a i p e tu n ju k bagi se m u a p e ja b a t d i lin g k u n g a n K e s a tu a n

s e tin g k a t B a ta lyo n , khususnya p e ja b a t ya n g te rk a it d a la m p e n y e le n g g a ra a n

a d m in is tra s i d i K e sa tu a n .

b. T u ju a n . Sebagai pedom an agar d ic a p a i ke s a m a a n p e n g e rtia n dan

ke se ra g a m a n b e n tu k, cara p e m b u a ta n dan p e n g o la h a n se rta p e n g a w a s a n d a la m

p e n y e le n g g a ra a n a d m in istra si K e sa tu a n s e tin g k a t B a ta lyo n , se h in g g a a ka n

m e n d u k u n g te rs e le n g g a ra n y a tu g a s p o k o k ke sa tu a n d e n g a n baik.

3. R u a n g L in g k u p d a n T a ta U ru t. Buku. P e d o m a n te n ta n g P e n ye le n g g a ra a n

A d m in is tra s i K e sa tu a n s e tin g k a t B a ta ly o n ini m e lip u ti p e n je la s a n te n ta n g T u g a s d a n

Tanggung ja w a b Kom andan b e s e rta S ta f di b ida ng A d m in is tra s i di lin g k u n g a n

K e s a tu a n n y a dan p ro d u k -p ro d u k administrasi ya n g ham s d ila k s a n a k a n te rm a s u k

p e n g a tu ra n ta ta ru ang di lin g k u n g a n K e sa tu a n , d e n g a n ta ta u ru t s e b a g a i b e r ik u t:

a. Bab I P e n d a h u lu a n .

b. B a b II K e te n tu a n U m u m P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i.

c. B a b III P e n ye le n g g a ra a n A d m in is tra s i.

d. B a b IV P e n g a w a s a n d a n P e n g e n d a lia n .

e. B a b V P en u tu p .

4. Landasan.

a. P e ra tu ra n P a n g lim a T N I N o m o r P erpang/1/11/2007 ta n g g a l 2 0 F e b ru a ri

2 0 0 7 te n ta n g P e tu n ju k A d m in is tra s i U m u m T e n ta ra NasionaS In d o n e s ia 2 0 0 7 .

b. S u ra t K e p u tu s a n K asa d N o m o r S ke p /'5 7 7 /X ii/T 9 8 8 T a n g g a l 14 D e se m b e r

1988 te n ta n g B u ku P e tu n ju k T e k n ik te n ta n g P e la k s a n a a n K e g ia ta n A d m in is tra s i
P e rs o n e l M ilite r di S a tm in ka l.

c. S u ra t K e p u tu s a n K asa d N o m o r S k e p /5 0 7 /IX /1 9 9 9 T a n g g a l 1 S e p te m b e r

1999 te n ta n g B u ku P e tu n ju k A d m in is tra s i te n ta n g P e m b e k a la n M a te ria l B e ka l l-V.

d. S u ra t K e p u tu sa n K asa d N o m o r S k e p /7 9 /l!l/2 0 0 2 T a n g g a l 8 M a re t 20 02

te n ta n g B uku P e tu n ju k T e k n ik te n ta n g A d m in is tra s i Intelijen.

 6

e. S u ra t K e p u tu sa n K asad N om o r : S k e p /1 1/1/2003 T a n g g a l 2 8 Ja n u a ri 2 0 0 3

te n ta n g Buku P etu njuk A d m in is tra s i te n ta n g P e n y e le n g g a ra a n La tih a n .

f. S u ra t K e p u tu sa n K asad N o m o r : S ke p /5 0 9 /X I 1/2003 T a n g g a l 31 D e s e m b e r

2 0 0 3 te n ta n g P e n g e sa h a n B e rla ku n ya P e tu n ju k T e k n ik te n ta n g B in te r T e rb a ta s .

g. S u ra t K e p u tu sa n K asad N om o r S k e p /1 1/1 l/2 0 0 6 ta n g g a l 14 F e b ru a ri 2 0 0 6

te n ta n g B uku P e tu n ju k A d m in is tra s i ten ta n g A d m in is tra s i M a te riil P e ra la ta n di

S atm in kal.

h. S u ra t K e p u tu sa n K asad N om o r S kep /4 9 1 /X II/2 0 0 6 T a n g g a l 21 D e s e m b e r

2 0 0 6 te n ta n g B uku P e tu n ju k T e k n ik te n ta n g N ikah T a la k C e ra i R u ju k (N T C R ).

i. Instruksi K asad N o m o r lns/2/1/198 6 ta n g g a l 30 J a n u a ri 19 86 te n ta n g S is te m

L a p o ra n P erso n e l T e rp a d u .

j. S u ra t E daran K asa d N o m o r S E /5 /V II/1 9 9 8 ta n g g a l 10 Juli 19 98 te n ta n g

P e n g a tu ra n , P e n e m p a ta n d a n P e m a sa n g a n G a m b a r/T u lis a n di M a rka s, K a n to r,

T e m p a t P erte m u a n d a n la in -la in n ya .

5. P en g ertia n .

a. A d m in is tra s i.

1) D alam a rti urnum , A d m in is tra s i a d a la h u s a h a d a n ke g ia ta n yan g

b e rka ita n d e n g a n p e n y e le n g g a ra a n p e n e ta p a n tu ju a n d a n p e n e ta p a n ca ra -

cara p e n y e le n g g a ra a n p e m b in a a n u n tu k m e n c a p a i tu ju a n o rg a n is a s i.

2) D alam a rti se m p it. A d m in is tra s i a d a la h se m u a p e ke rja a n

ke g ia ta n tata ca ra tu lis m e n u lis di lin g k u n g a n o rg a n is a s i ya n g d ila ku ka n

se ca ra te ra tu r da n te ra ra h d a la m ra n g ka p e la k s a n a a n tu g a s p o ko k u n tu k

m e n ca p a i tu ju a n o rg a n is a s i.

3) D a la m B u ku Pedom an te n ta n g P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i

K e s a tu a n ini ya n g d im a k s u d d e n g a n a d m in is tra s i a d a la h a d m in is tra s i d a la m

a rti s e m p it ya n g d is e le n g g a ra k a n di lin g k u n g a n K e s a tu a n s e tin g k a t

B ata lyo n , te n ta n g ke g ia ta n ta ta cara tu lis m e n u lis d a n p e n g a tu ra n ruang

k a n to r K esatuan .
 7

b. A d m in is tra s i U m u m T N I (M in u T N I). A d m in is tra s i U m um TNI a d a la h

se m u a p e ke rja a n , k e g ia ta n , ta ta cara tu lis m e n u lis di lin g k u n g a n TNI yang

d ila k u k a n s e c a ra te ra tu r d a n te ra ra h d a la m ra n g ka p e la k s a n a a n tu g a s p o k o k T N I

u n tu k m e n ca p a i tu ju a n .

c. T u lis a n D in as. T u lis a n D inas a d a la h se m u a tu lis a n yan g d ib u a t o le h

p e ja b a t yan g b e rw e n a n g di lin g ku n g a n A n g k a ta n D a ra t d a la m ra n g k a

m e la k s a n a k a n tu g a s /k e g ia ta n di b ida ng m a sin g -m a sin g , da n d is u s u n m e n u ru t

a tu ra n y a n g te la h d ite ta p k a n .

d. S a tm in k a l. S a tm in k a l a d a la h sa tu a n te rk e c il yang m e n y e le n g g a ra k a n

ke g ia ta n a d m in istra si dan m e n ja d i sa tu a n p a n g ka l bagi s a tu a n -s a tu a n di

b a w a h n ya . S e tia p s a tu a n d a p a t d in y a ta k a n se b a g a i S a tm in ka l a p a b ila m e m p u n y a i

p e ja b a t p e n g u ru s p e rso n e l, m a te riii, ke u a n g a n d a n a d m in istra si um um .

B A B II

K E T E N T U A N U M U M P E N Y E L E N G G A R A A N A D M IN IS T R A S I

6. U m um . K e b e rh a s ila n p e la k s a n a a n tu g a s K e sa tu a n , sa la h sa tu n y a d ite n tu k a n

o le h p e n y e ie n g g a ra a n a d m in is tra s i y a n g te rtib da n te ra tu r, yang pa d a g iiira n n y a a ka n

m e n d u ku n g p e la k s a n a a n tu g a s s e c a ra op tim al. D a la m p e n y e ie n g g a ra a n a d m in is tra s i

te n tu n y a p e rlu d ik e ta h u i te n ta n g p e ra n a n , ciri-c iri dan a s a s -a s a s p e n y e ie n g g a ra a n

a n r nIiIII
UMI r t iIcfO
TMrac?i

7. P e ra n a n A d m in is tr a s i. P e ra n a n a d m in is tra s i d itin ja u dari iin g ku p k e g ia ta n n y a

s e b a g a i b e r ik u t:

a. M e n d u k u n g p e la k s a n a a n tu g a s p o ko k u n tu k m e n ca p a i tu ju a n o rg a n is a s i.

b. M e n y e d ia k a n k e te ra n g a n b a g i p im p in a n g u n a p e n g a m b ila n k e p u tu s a n d a n
tin d a k a n ya n g te p a t.

c. M e m b a n tu k e la n c a ra n p e rke m b a n g a n o rg a n is a s i se ca ra ke se iu ru h a n .
 8

8. C iri-c iri A d m in is tra s i.

a. B e rs ifa t d u k u n g a n gu na m e m u d a h k a n p e k e rja a n lain.

b. D ila ksa n a ka n di se lu ru h satu a n , m e m a s u k i s e lu ru h s ta f d a n d ip e rlu k a n di

m a n a -m a n a .

c. D ila ksa n a ka n o le h se lu ru h p e rso n e l d a la m s a tu a n ta n p a m e m a n d a n g tu g a s

p e rso n e l yan g b e rsa n g ku ta n .

d. M e n g g u n a ka n a la t tu lis k a n to r da n m e d ia la in n ya .

e. M e m e rlu k a n kete litia n , ke ce rm a ta n d a n k e c e p a ta n .

9. A s a s -a s a s P e n y e le n g g a ra a n A d m in is tra s i. U n tu k m e m p e ro le h h a sil d a n d a y a

g u n a se ca ra m a ksim a i, s e tia p p e n ye le n g a ra a n a d m in is tra s i a g a r m e m p e rh a tik a n a s a s -

asa s seb aga i b e r ik u t:

a. A sas Tanggung Jaw ab. S em u a p e n y e le n g g a ra a n k e g ia ta n a d m in is tra s i

harus m e n u n ju kka n s ia p a y a n g b e rta n g g u n g ja w a b d a la m k e g ia ta n te rs e b u t.

S e h in g g a p e rso n e l ya n g b e rta n g g u n g ja w a b d a la m k e g ia ta n te rs e b u t, a ka n

b e rta n g g u n g ja w a b te rh a d a p im p lika si ya n g te rja d i d i ke m u d ia n hari te rh a d a p e k s e s

yang d itim b u lka n .

b. A s a s K ea m a n a n . S e m u a p ro d u k a d m in is tra s i h a ru s d ip e rla k u k a n se su a i

d e n g a n p e n g a m a n a n b e rita se b a g a im a n a d ia tu r d a la m k la s ifik a s i d a n k e te n tu a n

lainnya.

c. A s a s S a lu ra n A d m in is tra s i. P e la k s a n a a n a d m in is tra s i a g a r m e n g ik u ti

sa lu ra n a d m in is tra s i ya n g te la h d ite n tu ka n , s e h in g g a s e lu ru h p ro s e s dapat

d is e le s a ik a n le b ih c e p a t d e n g a n m e m p e rh a tik a n p e n g a w a s a n d a n p e n g e n d a lia n ,

se rta h a siln ya d a p a t d ip e rta n g g u n g ja w a b k a n .

d. A s a s K e s in a m b u n g a n . S e lu ru h ke g ia ta n a d m in is tra s i p a d a d a s a m y a

m e ru p a ka n p ro s e s b e rk e s in a m b u n g a n d a n sa lin g b e rh u b u n g a n era t. U n tu k itu

d itu n tu t a d a n y a ke ra p ia n d a la m p e la k s a n a a n a d m in is tra s i d is e rta i p e n a ta a n yan g

te rtib d a n te ra tu r, se h in g g a m e m u d a h ka n p e n g a m b ila n ke p u tu s a n .

e. Asas K e c e p a ta n . G una ke la n ca ra n tu g a s sa tu a n , sem ua k e g ia ta n

a d m in istra si h a ru s d a p a t d is e le s a ik a n te p a t pa da w a k tu n y a .
 9

B A B III

P E N Y E L E N G G A R A A N A D M IN IS T R A S I

10. Um um . P e n y e le n g g a ra a n k e g ia ta n a d m in istra si di K e sa tu a n s e tin g k a t

B a ta ly o n a ka n d a p a t d ila k s a n a k a n d e n g a n b a ik da n se su a i d e n g a n k e te n tu a n , a p a b ila

K o m a n d a n /W a k il K o m a n d a n d a n u n s u r-u n s u r s ta f/p e la k s a n a ya n g a d a di K e s a tu a n

m e n g e rti tu g a s d a n fu n g s in y a m a s in g -m a s in g . D e m ikia n p u la b a h w a p e n ye le n g g a ra a n

k e g ia ta n a d m in is tra s i h a rus m e n g ik u ti ke te n tu a n , b a ik m engenai be ntuk, ta ta c a ra

p e n y u s u n a n m a u p u n p e rla k u a n te rh a d a p p ro d u k a d m in is tra s i te rs e b u t. Hal te rs e b u t

b e rtu ju a n a g a r te rc a p a i ke s a m a a n p e n g e rtia n da n k e se ra g a m a n b e n tu k , cara p e m b u a ta n

d a n p e n g c ia h a n se rta p e n g a w a s a n d a la m p e n g u ru s a n p ro d u k a d m in is tra s i.

11. A d m in is tra s i K o m a n d a n /W a d a n

a. T u g a s dan T a n g g u n g J a w a b di b id a n g A d m in is tra s i.

1) Kom andan

a) M e re n c a n a k a n , m e n g a tu r da n m e n g k o o rd in a s ik a n

p e n y e le n g g a ra a n a d m in is tra s i di K e sa tu a n n ya .

b) M e m e lih a ra da n m e n in g k a tk a n p e n y e le n g g a ra a n
a d m in is tra s i d i K e sa tu a n n ya .

c) M e m e lih a ra d a n m e n in g ka tka n ke m a m p u a n te k n is p e la k s a n a

p e n y e le n g g a ra a n a d m in is tra s i, se h in g g a te rc a p a i p e n y e le n g g a ra a n

a d m in is tra s i ya n g te rtib .

d) M e n g a w a s i d a n m e n g e n d a lik a n m e k a n is m e p e n y e le n g g a ra a n
a d m in is tra s i d i lin g k u n g a n ke sa tu a n n ya .

2) W adan

a) B e rtin d a k s e b a g a i K o o rd in a to r S taf, d a la m p e n y e le n g g a ra a n

a d m in is tra s i d i K e sa tu a n n ya .

b) M e m b a n tu tu g a s -tu g a s K o m a n d a n d a la m ra n g ka m e m e lih a ra

d a n m e n in g k a tk a n p e n y e le n g g a ra a n a d m in is tra s i di K esatuan .
 10

c) M e m b a n tu K o m a n d a n d a la m m e la k s a n a k a n p e n g a w a s a n d a n

p e n g e n d a lia n k e g ia ta n a d m in istra si K e s a tu a n .

b. K e le n g k a p a n R u an g K e rja /T a m u /T u n g g u /R a p a t/A u la .

1) R uang K erja

a) R u a n g K e rja K o m a n d a n .

(1) G a m b a r P a n g k o ta m a (y a n g s e tin g k a t). D ite m p a tk a n

d ite n g a h b a g ia n a ta s pa da d in d in g b e la k a n g m e ja kerja.

(2) L a m b a n g /T a n d a K e sa tu a n d ia ta s s ta n d a r (te rs e lu b u n g ).

D ite m p a tk a n d ip o jo k ka n a n d in d in g b e la k a n g m e ja ke rja (b ila

ad a).

(3) C a ta ta n :

(a) U n tu k Y o n if o rg a n ik K o re m m enggunakan

g a m b a r D anrem .

(b) U n tu k tin g k a t Y o n if (P M K ) m e n g g u n a k a n g a m b a r

P a n g ko ta m a .

(c) U n tu k Y o n /D e n la in n y a la in n ya m enggunakan

g a m b a r D a n /D ir/K a yang m e n ja d i a ta s a n la n g su n g .

b) R u a n g K erja W a d a n . G a m b a r D a n s a tm in k a l, d ite m p a tk a n

d ite n g a h b a g ia n a ta s pa d a d in d in g b e la k a n g m e ja ke rja .

2) R uang T a m u

a) R uang Tam u Kom andan.

(1) G am bar m a n ta n p e ja b a t ya n g b e rs a n g k u ta n .

D ite m p a tk a n di b a g ia n a ta s d in d in g yang d ip a ja n g cu ku p

s e s u a i d a n se ra si d im u la i d a ri m a n ta n P e ja b a t y a n g p e rtam a

b e rtu ru t-tu ru t se su a i a ra h ja ru m ja m .

(2) P la k e t/k e n a n g -k e n a n g a n . D ite m p a tk a n d ia ta s /d a la m

a lm a ri d a n le ta k n y a d ia tu r se su a i d e n g a n ke a d a a n ru ang an.
 11

b) Ruang Tam u W adan.

(1) G am bar m a n ta n p e ja b a t yan g b e rsa n g ku ta n .

D ite m p a tk a n di b a g ia n a ta s d in d in g ya n g d ip a ja n g cukup

s e s u a i da n se ra si d im u la i dari m a n ta n P e ja b a t yan g p e rta m a

b e rtu ru t-tu ru t se su a i arah ja ru m ja m .

(2) P la ke t/k e n a n g -k e n a n g a n . D ite m p a tka n d ia ta s /d a la m

a lm a ri da n le ta k n y a d ia tu r se su a i d e n g a n k e a d a a n ruangan.

2) R uang Tunggu

a) L a m b a n g N e g a ra (G a ru d a P a n ca siia ). D ite m p a tka n di te n g a h

a ta s p a d a d in d in g ya n g d ia n g g a p se n tra l da n pa ntas.

b) P a n ca siia . D ite m p a tk a n d ib a g ia n a ta s d in d in g yang b e ra d a

di se b e la h kanan la m b a n g N e g a ra (tid a k sa tu d in d in g dengan

L a m b a n g N e g a ra ).
^0^0 Adorno Q» D roii •ri4i t A/^UU TM I
W i vicci o u m p a n s la ju iu uai i u c ia ^ a ii v v ajiui m i.

D ite m p a tk a n di b a g ia n a ta s d in d in g ya n g b e ra d a di se b e la h kiri

L a m b a n g N e g a ra (T id a k satu d in d in g d e n g a n L a m b a n g N ega ra),

d) G am bar Lam bang TNI AD. D ite m p a tk a n di b a gian a ta s

d in d in g ya n g b e rh a d a p a n d e n g a n La m b a n g N ega ra.

3) Ruang Rapat

a) L a m b a n g N e g a ra (G a ru d a P a n ca siia ). D ite m p a tka n di te n g a h

a ta s p a d a d in d in g d i b e ia ka n g m e ja P im p in a n R apat.

b) G am bar P a n g /D a n /D ir/s e tln g k a t/A ta s a n la n g su n g m a sin g -

m a sin g . D ite m p a tk a n pa d a d in d in g s e b e la h kiri P im pinan R apat.

c) G a m b a r D an d a ri m a s in g -m a s in g K esatuan .

3) R u a n g A u la /A u d ito riu m

a) L a m b a n g N e g a ra (G a ru d a P a n ca siia ). D ite m p a tka n di te n g a h

b a g ia n a ta s d in d in g yan g di s e k ita rn y a b ia sa d ig u n a k a n se b a g a i

p u s a t ke g ia ta n .

b) G a m b a r P re s id e n Ri. D ite m p a tka n se b e la h kan an La m ba ng

N e g e ra se g a ris da n serasi.
 12

c) G am bar W a k il P re sid e n R l. D ite m p a tk a n s e b e la h kiri

La m b a n g N e g e ra se g a ris d e n g a n g a m b a r P re sid e n .

d) G a m b a r P a n g lim a B e s a r S u d irm a n . D ite m p a tk a n di te n g a h

b a g ia n a ta s pa d a d in d in g di s e b e la h kiri g a m b a r W a k il P re sid e n .

e) G a m b a r P a n g k o ta m a dan K o m a n d a n /K e p a la S a tu a n ya n g

b e rsa n g ku ta n . D ite m p a tk a n di te n g a h atas p a d a d in d in g se b e la h

ka n a n g a m b a r P re sid e n dengan u ru ta n gam bar P a n g k o ta m a di

se b e la h kanan.

4) K e te n tu a n La m ba ng N e g a ra da n G am bar.

a) U ku ra n L a m b a n g N e g a ra . T in g g i 6 4 C m d a n le b a r 6 0 Cm .

b) P e n e m p a ta n g a m b a r p e ja b a t b e rtu ru t-tu ru t d a ri s e b e la h ka n a n

d a n kiri m e n u ru t tin g k a ta n , s e g a ris s e h in g g a s e ra s i d e n g a n b e n tu k

ru ang an.

c) U ku ra n g a m b a r r e s m i:

(1) P re sid e n R l d a n W a p re s Rl :

(a) U ku ra n ke rta s : 55 x 7 0 C m

(b) U ku ra n fo to : 50 x 60 C m

(c) J a ra k te p i fo to d e n g a n te p i k e rta s (s a m p in g 2,5

Cm , a ta s 2 ,5 C m d a n b a w a h 7 ,5 C m ).

(2) P an g lim a B e s a r S u d irm a n :

(a) U ku ra n k e rta s : 45 x 60 Cm

(b) U k u ra n fo to : 4 0 x 50 C m

(c) J a ra k te p i fo to d e n g a n te p i k e rta s (s a m p in g 2,5

Cm , a ta s 2 ,5 C m d a n b a w a h 7 ,5 C m ).

(3) P a n g ko ta m a s e tin g k a t:

(a) U ku ra n k e rta s : 35 x 5 5 C m

(b) U ku ra n fo to : 30 x 4 5 C m

(c) J a ra k te p i fo to d e n g a n te p i k e rta s (s a m p in g 2,5

Cm , a ta s 2 ,5 C m d a n b a w a h 7,5 C m ).

(4) D a n y o n /W a d a n y o n s e tin g k a t te rm a s u k m a n ta n pe ja bat

yan g b e rsa n g ku ta n :
 13

(a) U kura n kertas : 33 x 4 5 C m

(b) U kura n fo to : 28 x 35 Cm

(c) J a ra k tepi fo to d e n g a n te p i kertas (sa m ping 2 ,5

C m , a ta s 2,5 C m da n b a w a h 7 ,5 C m ).

(5) K e te n tu a n Iain-lain te n ta n g g a m b a r:

(a) J e n is g a m b a r pas fo to b e rw a rn a .

(b \ P a ka ia n PDU I ta n p a tu tu p kepala.

(c) Tanda pa ngkat, ta n d a ja b a ta n , ta n d a ja s a

k e n e g a ra a n yang d im iliki (b e n tu k asli), papan nam a d a n

a trib u t la in te rlih a t utuh.

(d) D ib a w a h fo to d itu lis h u ru f ceta k, baris pertarna;

p a n g k a t, C o rp s da n nam a, b a ris kedua; ja b a ta n ,

b e s a rn y a h u ru f d is e s u a ik a n d e n g a n ukuran foto.

(e ) T id a k m e m akai R apa ti.

(f) L a ta r b e la ka n g fo to , b e rw a rn a biru m uda.

12. A d m ln is tra s i P a s i 1 /In te l. K e g ia ta n a d m in istra si S ta f Intelije n a d alah se g a la

u s a h a , p e ke rja a n d a n k e g ia ta n ta ta c a ra tu lis m e n u lis, m e m b u a t, m e ngh im pun da n

m e n g o la h se rta m e m e lih a ra s u a tu p e k e rja a n da n d a ta di b id a n g Intelije n, yang te rd iri da ri

p e n a ta a n a d m in is tra s i k e g ia ta n p e n y e lid ik a n , p e n g a m a n a n d a n p e n g g a la n g a n . T e rtib

a d m in is tra s i s ta f in te lije n d a p a t te rw u ju d a p a b ila keg ia ta n a d m in is tra s i inte lijen da n tu lisa n

in te lije n d ila k s a n a k a n se su a i k e te n tu a n , s e h in g g a d a p a t m e n d u k u n g pe n ca p a ia n tu g a s

p o k o k ke sa tu a n .

a. T u g a s d an T a n g g u n g J a w a b di B idang A d m in is tra s i

1) M e m e lih a ra d a ta inte l b a ik di ruang ke rja m a u p u n di ru ang d a ta

k e sa tu a n .

2) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in is tra s i inte l (M in in te l) seluruh keg ia ta n

in te lije n , m e lip u ti k e g ia ta n p e n ye lid ika n , p e n g a m a n a n d a n p e n g g a la n g a n

s e s u a i ke te n tu a n ya n g b e rla ku .

3) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in is tra s i p e m b in a a n te rito ria l terbatas.

4) M e m e lih a ra p e ra n ti lu n a k bidang intelijen.

 14

b. P ro d u k A d m in is tra s i

C a ta ta n

a) L e m b a ra n K erja R e n p u lk e t (B e n tu k B -1) (C o n to h 1)

b) B u ku H aria n (B e n tu k B -2) (C o n to h 2)

c) L e m b a ra n K erja (B e n tu k B -3) (C o n to h 3)

d) P eta S itu a si (B e n tu k B-4) (C o n to h 4)

e) K a rto te k (B e n tu k B -5) (C o n to h 5)

L a poran

a) L a p o ra n H a ria n (B e n tu k B-6) (C o n to h 6)

b) L a p o ra n M in g g u a n B e n tu k B -7) (C o n to h 7)

c) L a p o ra n B u ia n a n (B e n tu k B -8) (C o n to h 8)

d) L a p o ra n T riw u la n (B e n tu k B -9) (C o n to h 9)

e) L a p o ra n H a ria n K h u su s (B e n tu k B -10) (C o n to h 10)

f) L a p o ra n K h u s u s (B e n tu k B -1 1) (C o n to h 11)

g) L a p o ra n A te n s i (B e n tu k B -1 2) (C o n to h 12)

h) L a p o ra n P e n u g a s a n (B e n tu k B -1 3) (C o n to h 13)

i) L a p o ra n In fo rm a si (B e n tu k B -13 a) (C o n to h 14)

j) L a p o ra n K e g ia ta n (B e n tu k B -1 3 b ) (C o n to h 15)

k) L a p o ra n M a s a ia h M e n o n jo l (B e n tu k B -14 ) (C o n to h 16)

P e rin ta h /R e n c a n a

a) T a rg e t O p e ra si ( B e n tu k B -24 ) (C o n to h 17)
b) P ro ta p P e n g a m a n a n . (C o n to h 18)
c) B e rita A c a ra P e m e rik s a a n (B A P ) (C o n to h 19)
d) B e rita A c a ra P e m e rik s a a n L a n ju ta n 1 (C o n to h 20)
e) R e su m e H asil P e m e rik s a a n (C o n to h 21)

4) A d m in is tra s i B in te rT e rb a ta s

a) P eta Jarak. (C o n to h 22)

b) R e n ca n a B in te r T e rb a ta s . (C o n to h 23)
 15

C) R e n ca n a K arya B akti dan P ekan B akti. (C on toh 24)

d) R e n ca n a B in w a n w il. (C o n to h 25)

e) R e n ca n a K om so s. (C on toh 26)

f) L a p o ra n B in te r T e rb a ta s . (C ontoh 27)

g) L a poran B akti T N I. (C on toh 28)

h) L a p o ra n B in w a n w il. (C ontoh 29)

«) L a p o ra n K o m so s (C on toh 30)

5) B uku A d m in is tra s i S ta f 1/ln tel

a) B uku A g e n d a P era tura n. (C ontoh 31)

b) B uku A g e n d a K e p u tu sa n . (C ontoh 31)

c) B uku A g e n d a S u ra t E daran. (C ontoh 31)

d) B uku A g e n d a S u ra t P erintah. (C ontoh 31)

e) B uku A g e n d a S u ra t S a n g a t R ahasia. (C ontoh 31)

f) B uku A g e n d a S u ra t R ahasia. (C on toh 31)

g) B uku A g e n d a S u ra t Biasa. (C ontoh 31)

h) B uku A g e n d a N ota D inas. (C on toh 31)

i) B uku A g e n d a S u ra t T e legra m . (C ontoh 31)

j) B uku A g e n d a T r o o f Info. (C ontoh 31)

k) B uku V e rb a l L a p o ra n H arian. (C ontoh 32)

I) B uku V e rb a l L a p o ra n M ing gua n. (C ontoh 32)

m) B uku V e rb a l L a p o ra n B ulanan. (C ontoh 32)
n) B uku V e rb a l L a p o ra n T riw u lan. (C ontoh 32)

o) B uku V e rb a l L a p o ra n H a ria n K husus. (C ontoh 32)

P) B uku V e rb a l L a p o ra n K husus. (C on toh 32)

q) B uku V e rb a l L a p o ra n A te n si (Contoh. 32)

r) B uku V e rb a l L a p o ra n P enu gasa n (C ontoh 32)
t) B uku V e rb a l L a p o ra n Inform asi (C ontoh 32)
u B uku V e rb a l L a p o ra n K egiatan (C ontoh 32)
V) B uku V e rb a l L a p o ra n M a sa la h M e non jo l (C ontoh 32)
w) B uku V e rb a l S u ra t S a n g a t R ahasia. (C on toh 32)
X) B uku V e rb a l S u ra t R ahasia. (C ontoh 32)

y) B uku V e rb a l S u ra t B iasa. (C on toh 32)

Z) B uku V e rb a l N o ta D inas. (C on toh 32)

aa) B uku E ksped isi. (C ontoh 33)
ab) B uku D ata P e la n g g a ra n . (C ontoh 34)
 16

ac) B uku Tam u. (C o n to h 35)

ad) B uku K e lu a r K e s a tria n . (C o n to h 36)

13. P ro d u k A d m in is tra s i P asi 2 /O p s . K e g ia ta n a d m in is tra s i S ta f O p e ra s i

a d a la h se g a la usaha, p e ke rja a n dan ke g ia ta n tata c a ra tu lis m e n u lis, m e m b u a t,

m e n g h im p u n dan m e n g o la h se rta m e m e lih a ra su a tu p e k e rja a n d a n d a ta di b id a n g

o p e ra si, yang te rd iri da ri p e n a ta a n a d m in is tra s i da ta, p e m e lih a ra a n , p e la p o ra n d a n

ke le n g k a p a n pe ran ti lu n a k yan g h a ru s d ila k s a n a k a n s e h in g g a te rtib a d m in is tra s i s ta f

o p e ra si d a p a t te rw u ju d g u n a m e n d u k u n g p e n c a p a ia n tu g a s p o ko k K e sa tu a n .

a. T u g a s d an T a n g g u n g J a w a b di B id a n g A d m in is tra s i

1) M e m e lih a ra data o p e ra s i ya n g ada di ru ang kerja m a u p u n di ru a n g

d a ta ke sa tu a n .

2) M e n ye le n g g a ra k a n a d m in is tra s i b id a n g o p e ra s i ya n g m e lip u ti

p e m b in a a n o rg a n isa si, p e m b in a a n la tih a n , ke s ia p a n s a tu a n d a n p e n g e ra h a n

ke s a tu a n sesu a i ke te n tu a n ya n g be rla ku .

3) M e m e lih a ra pe ran ti lu n a k b id a n g op e ra si.

b. P ro d u k A d m in is tra s i

1) A d m in is tra s i B idan g O r g a n is a s i:

E va lu a si K e m a n ta p a n K e s ia p s ia g a a n O p e ra s io n a l (E K K O ) Laporan

T ia p S e m e ste r. (C o n to h 37)

2) B id a n g La tih a n :

a) L a p o ra n B u la n a n . (C o n to h 38)
b) L a p o ra n T riw u la n . (C o n to h 39)

c) L a p o ra n S e m e ste r. (C o n to h 40 )

d) L a p o ra n T a h u n a n . (C o n to h 41)

e) N a s k a h /D o k u m e n L a tih a n :

(1) D irektif. (C o n to h 42 )

(2) S p rin La tih a n . (C o n to h 43)

(3) R e n ca n a G a ris B e s a r (R G B ). (C o n to h 44)

(4) R e n ca n a L a tih a n . (C o n to h 45)

 17

(5) R e n ca n a Lapan gan . (C o n to h 46)

(6 ) L a p o ra n P e la ksa n a a n La tih a n . (C o n to h 47 )

(7) K a le n d e r Latihan. (C o n to h 48)

(8) J a d w a l L a tih a n /K e g ia ta n . (C o n to h 49)

B id a n g O p e r a s i:

a) R e n ca n a O p e ra si. (C o n to h 50)

b) L a p o ra n S ituasi. (C on toh 51)

c) P e rin ta h O pe rasi. (C o n to h 52)

d) L a p o ra n K ekuatan. (C on toh 53)

e) D ata R e ka p itu ia si K e ku a ta n P ers da n

D islo ka si P asukan. (C o n to h 54)

f) L a p o ra n K e ku a ta n P eta T o p o g ra fi. (C on toh 55)

g) T a n d a B ukti P e n g e lu a ra n Peta. (C on toh 56)

h) T a n d a B ukti P e n g e m b a lia n Peta. (C on toh 57)

i) B erita A c a ra te n ta n g P eta yan g H ila n g /R u s a k . (C o n to h 58)

j) T a n d a B ukti P e n e rim a a n Peta. (C o n to h 59)

4) B id a n g P ro s e d u r T e ta p :

a) P ro ta p P e n g a m a n a n :

(1) P ro ta p te n ta n g P e n g a m a n a n D o ku m e n dan B erita.

(2) P ro ta p te n ta n g G u d a n g S e n ja ta d a n M unisi.

(3 ) P ro ta p te n ta n g P e n g a m a n a n M a rka s d a n K esatrian.

(4) P ro ta p te n ta n g P e n g a m a n a n K e u a n g a n .

b) P ro ta p O p e r a s i:

(1) P ro ta p te n ta n g K e sia p sia g a a n .

(2) P ro ta p te n ta n g P e m in d a h a n P asu ka n .

(3) P ro ta p te n ta n g E m b a rka si da n D eba rkasi.

(4) P ro ta p te n ta n g P e rku a ta n d a n B anm il kep ada P olri dan

P em da.

(5) P ro ta p te n ta n g K orum .
 18

c) P ro ta p L a tih a n :

(1) P ro ta p te n ta n g P e n ye le n g g a ra a n La tihan .

(2) P ro ta p te n ta n g La tih a n M enem bak dengan P e lu ru

T a ja m .

(3) P ro ta p te n ta n g P e rm o h o n a n Izin M e n g g u n a ka n M e d a n

L a tih a n .

(4) P rp ta p te n ta n g P e n g a m a n a n La tihan .

(5) P ro ta p te n ta n g T ra d is i La tih a n

d) P ro ta p P e n a n g g u la n g a n B e n c a n a A la m :

(1) P ro ta p te n ta n g P e n a n g g u la n g a n B aha ya ke b a ka ra n .

(2) P ro ta p te n ta n g P e n a n g g u la n g a n G u n u n g M e le tu s d a n

G e m p a bu m i.

(3 ) P ro ta p te n ta n g B a h a ya B a n jir da n L o ngso r.

(4) P ro ta p te n ta n g P e n a n g g u la n g a n A k ib a t K e m a ra u

P a n ja n g .

e) P ro ta p La in (se su a ika n d e n g a n ko n d isi s a tu a n ) :

(1) P ro ta p te n ta n g A la rm O f S te llin g .

(2) P ro ta p te n ta n g A n g in T o p a n /P u tin g B e liu n g .

(3 ) P ro ta p te n ta n g T su n a m i.

(4 ) P ro ta p te n ta n g S e m b u ra n Lum pur.

(5 ) P ro ta p te n ta n g p e n y a k it D B D .

(6 ) P ro ta p te n ta n g P e n y a k it Flu B urung.

(7 ) P ro ta p te n ta n g T u g a s K e g a rn isu n a n .

(8 ) P ro ta p te n ta n g P e n g a m a n a n W IP A /IP .

(9 i) P ro ta p te n ta n g T e m u C e p a t L a p o r C epat.

(1 0 ) P ro ta p te n ta n g M e n a n g g u la n g i K e ru s u h a n M assal.

C o n to h F o rm a t P ro ta p (C o n to h 60)

5) B id a n g P e m b in a a n S a tu a n

a) R e n c a n a B in sa t. (C o n to h 61)
b) L a p o ra n B insat. (C o n to h 62)
 19

6) B uku A d m in is tra s i S ta f O p e r a s i:

a) B uku A g e n d a P e ra tu ra n . (C ontoh 63)

b) B uku A g e n d a K e p u tu sa n . (C ontoh 63)

c) B uku A g e n d a S u ra t E daran. (C ontoh 63)

D. .u .. /nyci iuci o u ic u rn c—
uur\u i u lien i. (w uruuri o o j
W

e) B uku A g e n d a S u ra t S a n g a t R ahasia. (C ontoh 63)

f) B uku A g e n d a S u ra t R ahasia. (C ontoh 63)

g) B uku A g e n d a S u ra t B iasa. (C ontoh 63)

h) B uku A g e n d a N o ta D inas. (C ontoh 63)

') B uku A g e n d a S u ra t T e legra m . (C ontoh 63)

k) B uku A g e n d a L a p o ra n B ulanan. (C ontoh 63)

I) B uku V e rb a l S u ra t S a n g a t R ahasia. (C ontoh 64)

m) B uku V e rb a l S u ra t R aha sia. (C ontoh 64)

n) B uku V e rb a l S u ra t B iasa. (C ontoh 64)

o) B uku V e rb a l N o ta D inas. (C ontoh 64)

P) B uku E ksp e d isi. (C ontoh 65)

7) P ro d u k A d m in s itra s i P ro g ra m K erja dan L a poran (K h u s u s bagi

K e s a tu a n S e tin g ka t B a ta lyo n yan g BS).

a) P rog ram K erja (P ro ke r). (C o n to h 66)

b) B u ku /K a rtu P e n g a w a s a n A n g g a ra n . (C on toh 67)

c) Laporan P e la k s a n a a n A n g g a ra n . (C on toh 68)
d) L a poran K e m a ju a n A n g g a ra n B elanja M o dal (C on toh 69)
L a poran P e la k s a n a a n P rog ram dan

A n g g a ra n se rta D aya S e ra p T riw u la n (C ontoh 70)

f>
•/ L a poran E v a lu a s i p e la ksa n a a n P rogram
K e rja S e m e ste r-I. (C ontoh 71)

g) L a p o ra n S isa A n g g a ra n A k h ir T a h u n

A n g g a ra n . (C on toh 72)
h) L a poran E va lu a si P e la ksa n a a n P rog ram
K erja (C ontoh 73)
 20

14. P ro d u k A d m in is tra s i P asi 3 /P e rs . K e g ia ta n a d m in istra si S ta f P e rs o n e l

a d a la h se g a la usaha, p e k e rja a n dan ke g ia ta n ta ta c a ra tu lis m e nulis, m e m b u a t,

m e n g h im p u n da n m e n g o la h se rta m e m e lih a ra su a tu p e k e rja a n dan d a ta di b id a n g

p e m b in a a n p e rso n e l, yang te rd iri da n p e n a ta a n a d m in is tra s i p e n d id ika n , p e n g g u n a a n ,

p e ra w a ta n dan p e m is a h a n p e rso n e l se rta a d m in is tra s i keu a n g a n , s e h in g g a te rtib

a d m in is tra s i s ta f p e rso n e l d a p a t te rw u ju d g u n a m e n d u ku n g p e c a p a ia n tu g a s p o k o k

ke sa tuan .

a. T u g a s dan T a n g g u n g J a b w a b di b id an g A d m in is tra s i.

1) M e m e lih a ra da ta p e rso n e l yang a d a di ruang kerja m a u p u n di ru a n g

d a ta B a ta ly o n /D e ta s e m e n .

2) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in istra si b id a n g p e m b in a a n p e rs o n e l yan g

m e lip u ti p e n d id ik a n , p e n g g u n a a n , p e ra w a ta n d a n p e m isa h a n , se su a i d e n g a n

ke te n tu a n ya n g be rla ku .

3) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in istra si lain yan g tid a k te rm a s u k

p e n y e le n g g a ra a n tu g a s s ta f lainn ya, a n ta ra lain a d m in is tra s i k e g ia ta n

p e m b in a a n h u ku m , d is ip lin , ta ta tertib, m e n ta l, protoko ler, da n p e m b in a a n

K o p e ra si se rta P ersit.

4) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in is tra s i p e n g h a s ila n m e lip u ti p e n y ia p a n d a fta r

p e m b a y a ra n p e n g h a s ila n (D P P ), p e m b a y a ra n d a n p e rta n g g u n g ja w a b a n .

5) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in istra si ke u a n g a n se la in ga ji m e lip u ti

p e re n c a n a a n , p e la k s a n a a n , p e rta n g g u n g ja w a b a n da n lapo ran .

6) M e m e lih a ra p e ra n ti lu n a k bida ng p e rs o n e l.

b. P ro d u k a d m in is tra s i B id a n g P e m b in a a n P e rs o n e l:

1) K artu In d u k P e rso n e l. (C o n to h 74)

2) D a fta r P e n ila ia n P e rw ira . (C o n to h 75)

3) D a fta r P e n ila ia n B a/T a (C o n to h 76)

4) R iw a y a t H id u p S in g k a t P erw ira. (C o n to h 77)

5) S ta m b u k. (C o n to h 78)
 21

6) B e rita A c a ra S id a n g P a n g ka t/Ja b a ta n . (C on toh 79)

7) D ata K e se g a ra n Ja sm a n i d a n D a fta r H asil K ese g a ra n

Ja sm a n i. (C on toh 80)

8) N a ska h S e ra h T e rim a K o m a n d a n (C on toh 81)

9) M e m o ra n d u m S era h T e rim a K o m a n d a n (C on toh 82)

c. P ro d u k A d m in is tra s i B id a n g P e m b in a a n K e ku ata n :

1) L a p o ra n K e ku a ta n M ilite r (C on toh 83)

2) L a p o ra n B e n tu k 102 C /E 1 /E 2 . (C o n to h 84)

3) L a p o ra n B e n tu k 101A da n 1 0 1 B. (C on toh 85)

4) D a fta r N o m in a tif P e rso n e l M iliter. (C on toh 86)

d. P ro d u k A d m in is tra s i B id a n g P e m b in a a n bfukum, T a ta T e rtib dan

D is ip lin :

•n K e p u tu s a n H u ku m a n D isip lin . (yr'r»nfr»h

Vu/WI 1IWI ! P
KJ7\
tf
V

2) S u ra t U su la n S ch o rsin g (C o n to h 88)

3) S u ra t P e rin ta h u n tu k M e la ra n g M e la ku ka n

Ja b a ta n . (C on toh 89)

4) S u ra t R e ko m e n d a si (C on toh 90)

5) L a p o ra n T a ta T e rtib. (C on toh 91)

6) B uku P e rin ta h K esatuan . (C on toh 92)

e. P ro d u k A d m in is tra s i B id a n g P e m b in a a n Ja h rii, yaitu :

i) B uku C uti. (C on toh 93)

2) B u ku B e ro b a t. (C o n to h 94)

3) S u ra t Jala n . (C ontoh 95)

4) S u ra t Izin Jalan . (C o n to h 96)

5) S u ra t P e rm o h o n a n Izin K aw in. (C o n to h 97)

6) S u ra t Izin K aw in. (C o n to h 98)

7) S u ra t K e te ra n g a n P e rso n a lia . (C o n to h 99)

8) S u ra t P e rn ya ta a n K e s a n g g u p a n G alon S u a m i/lstri. (C o n to h 100)

9) S u ra t P e rse tu ju a n D ari Bapak/VVaii C aion isieri. (C o n to h 101)

 22

10) S u ra t P e n o la ka n P erm o h o n a n . (C o n to h 102)

11) S u ra t P e rm o h o n a n Izin M e n g a ju ka n G u g a ta n

P e rce ra ia n . (C o n to h 103)

12) S u ra t Izin M e n g a ju ka n G u g a ta n P erce ra ia n . (C o n to h 104)

13) S u ra t P e rm o h o n a n Izin C erai. (C o n to h 105)

14) S u ra t P e rm o h o n a n Izin R ujuk. (C o n to h 106)

15) S u ra t Izin R ujuk. (C o n to h 107)

16) S u ra t P e rja n jia n /P e rs e tu ju a n . (C o n to h 108)

17) L a p o ra n P e m b a ya ra n D u ku n g a n D ana G aji. (C o n to h 109)

18) D a fta r P e m b e ria n K e n a ika n G aji B erkala. (C o n to h 110)

19) D a fta r U su la n S a n tu n a n B agi P ra ju rit/P N S T N A D

ya n g M e n in g g a l/G u g u r/T e w a s /S a k it/C a c a t. (C o n to h 111)

20 ) K U -1. (C o n to h 112)

21 ) U su i T a n d a K eho rm a ta n . (C o n to h 113)

f. B uku A d m in is tra s i B id a n g P em b in a a n A d m in is tra s i Um um dan

P e la y a n a n :

1) B u ku A g e n d a P era tu ra n . (C o n to h 114)

2) B u ku A g e n d a P rinha r. (C o n to h 114)

3) B u ku A g e n d a Instruksi. (C o n to h 114)

4) B u ku A g e n d a K e p u tu sa n . (C o n to h 114)

5) B u ku A g e n d a S u ra t E daran. (C o n to h 114)

6) B u ku A g e n d a S u ra t P e rin ta h . (C o n to h 114)
7) B u ku A g e n d a S u ra t S a n g a t R ahasia. (C o n to h 114)

8) B u ku A g e n d a S u ra t R ah a sia . (C o n to h 114)

9) B u k u A g e n d a S u ra t B iasa. (C o n to h 114)
10) B u ku A g e n d a N ota D inas. (C o n to h 114)
11) B u ku A g e n d a S u ra t T e le g ra m . (C o n to h 114)
12) B u ku A g e n d a T e le g ra m . (C o n to h 114)
13) B u ku A g e n d a U n d a n g a n da n U capan. (C o n to h 114)
14) B u ku V e rb a l S u ra t S a n g a t R ahasia. (C o n to h 115)
 23

15) B uku V e rb a l S u ra t R ahasia. (C o n to h 115)

16) B uku V e rb a l S u ra t B iasa. (C o n to h 115)

17) B uku V e rb a l K epu tu sa n . (C o n to h 115)

18) B uku V e rb a l S prin. (C o n to h 115)

19) B uku V e rb a l N ota D inas. (C o n to h 115)

20) B uku V e rb a l S u ra t Izin Kaw in. (C o n to h 115)

21 ) B uku V e rb a l S u ra t Cuti. (C o n to h 115)

22) B uku E ksp e d isi. (C o n to h 116)

23 ) B uku Izin. (C o n to h 117)

24 ) B uku Izin B erm alam . (C o n to h 118)

25 ) B uku K T P TN I. (C o n to h 119)

26 ) B uku P a n d u a n P era nti Lunak. (C o n to h 120)

27) B uku P in d a h S a tu a n . (C o n to h 121)

28 ) B uku P e n g a ju a n K P i. (C o n to h 122)

29 ) B uku KPI. (C o n to h 123)

30) B uku D a fta r N o m in a tif p e rson s!. (C o n to h 124)

31) B uku P eta J a b a ta n . (C o n to h 125)

32) B uku U K P Pa. (C o n to h 126)

33 ) B uku U K P Ba d a n Ta. (C o n to h 127)

34) B uku P e n d id ik a n /K u rs u s . (C o n to h 128)

35 ) B uku K e ku a ta n P erso n e l. (C o n to h 129)

36) B uku K orp R.aport P a/B a/T a. (C o n to h 130)

37 ) B uku K orp R a p o rt P e m in ja m a n U ang Bank. (C o n to h 131)

38) B uku K orp R a p o rt P e m in ja m a n U ang K op e ra si. (C o n to h 132)

39 ) B uku K orp R a p o rt N ik a n /T a ia k /C e ra i/R u ju k (N T C R ). (C o n to h 133)

40) B uku S e ra h T e rim a P iket. (C o n to h 134)

41) B uku K eja d ia n . (C o n to h 135)

42) B uku D a fta r In v e n ta ris P iket. (C o n to h 136)

43) B uku H ukum an. (C o n to h 137)

44) B uku Le g a lisir. (C o n to h 138)

45) B uku P e rso n e l ya n g G u g u r/M e n in g g a i. (C o n to h 139)

 24

46) B uku S u ra t Izin P e n e m p a ta n R um dis. (C o n to h 140)

47) B uku S u ra t Izin B ulanan. (C o n to h 141)

48 ) B uku P e n a m b a h a n P ersonel. (C o n to h 142)

49) S u ra t K e te ra n g a n . (C o n to h 143)

50) B uku K e n a ika n P angkat. (C o n to h 144)

51) B uku P e rso n e l P e ra n g ka ta n (C o n to h 145)

52) B uku H a k -h a k A h li W a ris. (C o n to h 146)

53) B uku P e ja b a t U paca ra. (C o n to h 147)

54) B uku A n g g o ta K eluarga. (C o n to h 148)

55) B uku A n g g o ta B ujan gan . (C o n to h 149)

56) B uku R iw a y a t A n g g o ta yang Sakit. (C o n to h 150)

57) B uku A n g g o ta B erp resta si. (C o n to h 151)

63 ) K e ra n g k a P e n u lisa n S ejara h K esatuan. (C o n to h 152)

64 ) K e ra n g k a P e n u lisa n B uku S ejara h P eristiw a. (C o n to h 153)

60 ) K e ra n g k a P e n u lisa n B uku S ejara h B iogra fi. (C o n to h 154)

B u k u T a ta N a s k a h :

1) M a p T a k a h da n L e m b a ra n C atatan. (C o n to h 155)

2) B uku D a fta r P e m b u ka a n T a kah. (C o n to h 156)

3) B uku E ksp e d is i T a ka h . (C o n to h 157)

4) N o m o r In d e k s P e rso a la n T a kah. (C o n to h 158)

h. P ro d u k A d m in is tra s i K e u a n g a n yan g B eru p a G aji.

1) T a ta C a ra P e n g a ju a n G aji.

a) M e m b u a t d a n m e n g o re ksi D a fta r P e m b a y a ra n P e n g h a s ila n

(D P P ) b a g i s e lu ru h p e rso n e l yang a d a d a la m S a tk e rn y a b e se rta

k e lu a rg a n y a yan g b e rh a k m e n e rim a p e n g h a s ila n d a ri ne gara.

b) M e m p ro s e s s e lu ru h la p o ra n m u ta si y a n g te rja d i se h in g g a

b e rp e n g a ru h te rh a d a p p e n g h a sila n p e rso n e l yan g b e rsa n g ku ta n .

 25

c) M e n yia p ka n S u ra t P e rm in ta a n P e m b a ya ra n (S P P ) un tuk

d ita n d a ta g a n i K om a nda n.

d) M em buat S u ra t K e te ra n g a n P e m b e rh e n tia n P e n g h a s ila n

(S K P P ) b a g i p e rson el yan g p in d a h /p e n siu n .

e) M e n g a ju ka n k e b u tu h a n gaji pe rso n e l ke P e ka s /b e n d a h a ra w a n

G aji.

2) B la n ko ya n g D igun akan :

a) R e ka p itu la si K e ku a ta n P erso n e l KU 114. (C o n to h 159)

b) R e ka p itu la si D a fta r P e m b a ya ra n P eng h a sila n

d a n U LP KU 106. (C o n to h 160)

c) D a fta r P e m b a ya ra n P e n g h a sila n da n U LP

KU 107. (C o n to h 161)

a) R e ka p itu la si D a fta r P e m b a ya ra n P eng hasilan .

P e rs ta tu s P e n g h a sila n KU 109. (C o n to h 162)

e) S u ra t P e rm in ta a n P em b a ya ra n . (C o n to h 163)

P ro d u k A d m in is tra s i K eu a n g a n yan g B e ru p a N on G a j i :

1) T a ta C a ra P e rta n g g u n g ja w a b a n K e u a n g a n .

a) M e m p e rs ia p k a n P e rta n g g u n g ja w a b a n K eua nga n.

b) M e n g a ju ka n P e rta n g g u n g ja w a b a n K e u a nga n ke P ekas.

2) B la n k o ya n g D igun akan :

a) K w ita n si K U -17. (C o n to h 164)

b) S u ra t P e rm in ta a n P e m b a ya ra n /S P P . (C o n to h 165)

c) K w ita n si U m um . (C o n to h 166)

d) F a k tu r P em b elian. (C o n to h 167)

P e n g a ju a n U U D P (U an g U n tu k D ip e rta n g g u g ja w a b k a n ) :

1) T a ta C a ra P eng a ju a n .

a) M e n y ia p k a n s u ra t p e n g a ju a n U ang U ntu k D ip e rta n g g u n g -

ja w a b k a n (U U D P ) ya n g d ita n d a ta n g a n i K asatker.

b) M e n g a ju ka n U ang U n tu k D ip e rta n g g u n g ja w a b k a n ke P ekas.

 26

2) B la n ko yan g D igu n a ka n :

a) S u ra t P e rm in ta a n U U D P . (C o n to h 16 8)

b) K w ita n si G aji. (C o n to h 169)

k. P e n g a ju a n B iay a P e rja la n a n D inas.

1) S p rin d a n S u ra t P e rja la n a n D inas (C o n to h 170)

2) KU -4 (C o n to h 171)

l. L a p o ra n K e u a n g a n :

1) M e m b u a t la p o ra n p e n e rim a a n da n p e n g e lu a ra n d a n a K e s a tu a n

s e tia p bu la n k e p a d a K om a n d a n .

2) B la n ko yan g d ig u n a k a n a d a la h K artu A n g g a ra n B e la n ja N e g a ra K U -

310 A. (C o n to h 172)

15. A d m in is tra s i P asi 4 /L o g . K e g ia ta n a d m in istra si S ta f L o g is tik a d a la h se g a la

usaha, p e k e rja a n d a n ke g ia ta n ta ta ca ra tu lis m e nulis, m e m b u a t, m e n g h im p u n d a n

m e n g o la h s e rta m e m e lih a ra su a tu p e ke rja a n da n da ta di b id a n g p e m b in a a n lo g istik, yan g

te rd iri d a ri p e n g u ru s a n a d m in istra si m a te riil/b e k a l satu an d a n a d m in is tra s i b e ka l a n g ku ta n ,

se h in g g a te rtib a d m in istra si s ta f lo g is tik d a p a t te rw u ju d g u n a m e n d u k u n g p e n ca p a ia n

tu g a s p o k o k ke sa tu a n .

a. T u g a s d an T a n g g u n g J a w a b di b id an g A d m in is tra s i.

1) M e m e lih a ra da ta lo g is tik ya n g ad a di ru ang k e rja m a u p u n di ruang

d a ta K esatuan .

2) M e n y e le n g g a ra k a n a d m in istra si b id a n g lo g is tik ya n g m e lip uti

a d m in is tra s i m a te riil, be ka l, BTB serta s a ra n a p ra s a ra n a s a tu a n sesu ai

d e n g a n ke te n tu a n yan g be rla ku .

3) M e m e lih a ra p e ra n ti lu n a k sesu a i b ida ng lo g is tik

b. P ro d u k A d m in is tra s i B id a n g M a te riil L o g is tik U m u m .

1) F o rm u lir IK M N B a ra n g B e rg e ra k (B e n tu k M -3). (C o n to h 173)

2) F o rm u lir L a m p ira n IK M N B a ra n g B e rg e ra k

(B e n tu k M -3A ). (C o n to h 174)

3) D a fta r IK M N B a ra n g B erg era k. (C o n to h 175)

4) D a fta r IK M N H ew an. (C o n to h 176)

5) D a fta r IK M N T a n a h . (C o n to h 177)
 6) D a fta r IK M N B a n g u n a n . (C o n to h 178)

P ro d u k A d m in is tra s i B id a n g M ateriil P era la ta n .

1) K artu P e rs e d ia a n d a n P e rta n g g u n g ja w a b a n M ateriil

Di S a tm in ka l ( B e n t u k - 1). (C o n to h 179)

2) K artu P e rs e d ia a n d a n P e rta n g g u n g ja w a b a n M ateriil

di S atu an B aw ah (B e n tu k - 1A). (C o n to h 180)

3) K artu P e rse d ia a n d a n P e rta n g g u n g ja w a b a n M a teriil

K e n d a ra a n B e rm o to r di S a tm in ka l (B en tuk - 1B). (C o n to h 181)

4) K artu P e rse d ia a n d a n P e rta n g g u n g ja w a b a n M a teriil

di S a tm in ka l ya n g tid a k m e m p u n va i S atw ah (B e n tu k - 1C). (C o n to h 182)

5) D a fta r N o m o r B e ru ru t (B e n tu k - 2). (C o n to h 183)

6) P e rm in ta a n M a te riil P e rlen gkap an P erta m a

(B e n iu k - 3). (C o n to h 184)

T) p e rm in ta a n M a te riil u n tu k M e nam b ah P e rle n g ka p a n

P erta m a (B e n tu k - 3A). (C o n to h 185)

8) P e rm in ta a n M a te riil un tu k P eng gan tian (B e n tu k - 4). (C o n to h 186)

9) P e rm in ta a n M a te riil P em e lih ara an dan M a teriil

D ip a ka i H abis (B e n tu k - 5). (C o n to h 187)

10) T a n d a P e n y e ra h a n ( B entuk - 6). (C o n to h 188)
11) T a n d a P e n y e ra h a n M ateriil a n ta r S atm in ka l

(Benituk - 6 A). (C o n to h 189)

12) T a n d a P e m in ja m a n P e ro ra n g a n (B e n tu k - 7). (C o n to h 190)
13) T a n d a P e m in ja m a n K e lo m p o k (B e n tu k - 7A). (C o n to h 191)
14) T a n d a P e m in ja m a n a n ta r S atm in kal (B e n tu k - 7B). (C o n to h 192)
15) P e rm in ta a n M a te riil o le h S atw ah (B e n tu k - 8). (C o n to h 193)
16) P e n g e m b a lia n M a te riil da ri S atw ah (B e n tu k - 9). (C o n to h 194)
17) T a n d a P e n g e m b a lia n M ateriil dari

S a tm in k a l (B e n tu k - 10). (C o n to h 195)
18) L a p o ra n P e rta n g g u n g ja w a b a n M ateriil dari
S a tm in k a l (B e n tu k - 16). (C o n to h 196)
19) B erita A c a ra te n ta n g S erah T e rim a M a teriil

d a ri P e rta n g g u n g ja w a b a n di S atm in kal (B en tuk - 17). (C o n to h 197)

 28

20) B erita A c a ra te n ta n g k e le b ih a n /K e k u ra n g a n

P ada S a a t S e ra h T e rim ja (B e n tu k - 18). (C o n to h 198)

21) D a fta r M a teriil yang D isim pan S e b a g a i T itip a n

(B e n tu k - 1 9 ) . (C o n to h 199)

22) L a p o ra n P e n g g a n tia n K eru gian (B e n tu k 20). (C o n to h 20 0 )

23) B erita A c a ra ten ta n g M ateriil yan g H ila n g

(B e n tu k - 21). (C o n to h 2 0 1 )

24) T a n d a P e m b u ku a n P em a su ka n M a te riil ya n g

D ite m u ka n (B e n tu k 22). (C o n to h 2 0 2 )

25) T a n d a P e m b u ku a n P em a su ka n S e m e n ta ra

M a teriil R a m p a sa n /P u n g u ta n (B e n tu k - 22 A ). (C o n to h 20 3 )

26) B erita A c a ra ten ta n g P e m e riksa a n M a te riil yang

D iterim a o le h S a tm in ka l (B e n tu k 24). (C o n to h 2 0 4 )

27 ) L a p o ra n P e m a ka ia n M unisi da n B ah a n P e le d a k

da ri S a tu a n B a w ah K epa da S atm in kal (B e n tu k 25 ). (C o n to h 2 0 5 )

28) L a p o ra n P e n g g u n a a n M unisi d a n B a h a n P e le d a k

(B e n tu k - 26). (C o n to h 2 0 6 )

29) P e rm in ta a n M u n isi/B a h a n P e le d a k u n tu k

La tih a n (B e n tu k - 27). (C o n to h 20 7)

30) L a p o ra n te n ta n g M unisi da n B ah a n P e le d a k yan g

T e la h D ig u n a ka n La tihan (B e n tu k - 2 8 ). (C o n to h 20 8)

31) D a fta r R e ka p itu la si dari M unisi d a n B a h a n P e le d a k

Y ang T e la h D ig u n a k a n un tu k L a tihan (B e n tu k - 2 9 ). (C o n to h 209)

28) P e rin ta h P e n g e lu a ra n M a teriil (P P M ). (C o n to h 21 0 )

29 ) P e rm in ta a n P e rb a ika n M a teriil (B e n tu k M 114). (C o n to h 211)

d. P ro d u k A d m in is tra s i B idang A ls a tri/B e k a l.

1) P e n e rim a a n B ekal (B e n tu k KS-I). (C o n to h 21 2)

2) P e n je la s a n P eru b a h a n M a teriil (B e n tu k K S -II). (C o n to h 21 3)

3) P e rta n g g u n g ja w a b a n B ekal (B e n tu k K S -II I). (C o n to h 21 4)
4) D a fta r P e rm in ta a n untuk P e n e rim a a n B e ka l

(B e n tu k K S -IV ). (C o n to h 215)

5) P e rm in ta a n P e n g e m b a lia n A ls a tri/A T K (B e n tu k K S -V ) (C o n to h 216)

6) B ukti P e n u k a ra n B ekal A ls a tri/A T K (B e n tu k KS V I). (C o n to h 217)

 29

7) L a poran G anti R ugi (B e n tu k K S -V II). (C o n to h 2 1 8 )

8) B A B ekal A lsa tri /A T K y a n g H ilang (B e n tu k K S -V III). (C o n to h 2 1 9 )

9) D a fta r K e ku ra n g a n B ekal A ls a tri/A T K (B e n tu k K S -IX ) (C o n to h 2 2 0 )

10) D a fta r P em in ja m a n B ekal A ls a tri (B e n tu k K S-X). (C o n to h 2 2 1 )

11) R e g is te r P em a su ka n B ekal A lsa tri (B e n tu k K S -X I). (C o n to h 2 2 2 )

12) K artu P e m e lih a ra a n M e sin -m e sin K a n to r

(B e n tu k K S -X II). (C o n to h 2 2 3 )

13) P e rm in ta a n A n g k u ta n B entuk 03. (C o n to h 2 2 4 )

14) B e n tu k M KN-1 B uku P e m b e ria n R a n su m P ra ju rit

(B P R P ). (C o n to h 2 2 5 )
1^ B e n tu k M K N -2 B uku P e m b e ria n T u n ja n g a n P a ng an

(B P T P ). (C o n to h 2 2 6 )

16) D a fta r P a ka ia n d a n P e rle n g ka p a n (B e n tu k 1 1/PPL). (C o n to h 2 2 7 )

17) P e rta n g g u n g ja w a b a n R a n su m D/F. • (C o n to h 2 2 8 )

18) B e n tu k 4 a /M e n B uku P em b e ria n M utasi P ra ju rit

(BP!ivir ). (C o n to h 2 2 9 )

19) K artu P e rse d ia a n A la t K apo rlap dari K esa tu a n

P e ra w a ta n (B e n tu k 1). (C o n to h 2 3 0 )
20 ) K artu P e rse d ia a n A la t K apo rlap dari K e sa tu a n
P e ra w a ta n (B e n tu k 1A). (C o n to h 2 3 1 )
21 ) K artu P e rse d ia a n A la t K ap o rla p da ri K e sa tu a n

P e ra w a ta n (B e n tu k 1B). (C o n to h 2 3 2 )

B uku A d m in is tra s i S ta f L o g is tik.

1) B uku A g e n d a P era tura n. (C o n to h 2 3 3 )

2) B uku A g e n d a K epu tu sa n . (C o n to h 2 3 3 )
3) B uku A g e n d a S u ra t E aaran. (C o n to h 23 3 )
4) B uku A g e n d a S u ra t P erintah. (C o n to h 23 3 )
5) B uku A g e n d a S u ra t S a n g a t R ahasia. (C o n to h 23 3 )
6) B uku A g e n d a S u ra t R ahasia. (C o n to h 23 3 )
7) B u ku A g e n d a S u ra t B iasa. (C o n to h 23 3 )
8) B uku A g e n d a N ota D inas. (C o n to h 233)
9) B uku A g e n d a S u ra t T e legra m . (C o n to h 233)
10) B uku A g e n d a L a p o ra n B uianan. (C o n to h 233)
 30

11) B uku V e rb a l S u ra t S a n g a t R ahasia. (C on toh 234)

12) B uku V e rb a l S u ra t R ahasia. (C ontoh 234)

13) B uku V e rb a l S u ra t Biasa. (C ontoh 234)

14) Buku V e rb a l N ota Dinas. (C ontoh 234)

15) B uku E ksped isi. (C ontoh 235)

16) Buku P e n ye ra h a n M ateriil. (C ontoh 236)

17) B uku L a poran P e m a ka ia n A ir. (C ontoh 237)

18) B uku L a p o ra n P e m a ka ia n T elepon. (C on toh 238)

19) B uku L a p o ra n P em a kaian Listrik. (C on toh 239)

20) B uku P e m e riksa a n P em e lih ara an P e ra la ta n . (C ontoh 240)

21) B uku P e n ca ta ta n K e lu a r M a suk S enjata. (C ontoh 241)

22) B uku P in d a h S atu an. (C on toh 242)

23) B uku D a fta r A lsa tri. (C ontoh 243)

24) B uku P e rb a ika n K end ara an. (C on toh 244

25 ) B uku P e n ca ta ta n B O V K eluar. (C on toh 245)

26) B uku D a fta r P ene rim aa n B arang. (C on toh 246)

27) B uku H aria n Kerja. (C ontoh 247)

BAB IV

P E N G A W A S A N DAN P E N G E N D A L iA N

16. Um um . A g a r p e n ye le n g g a ra a n ad m in istra si di K esatuan se tin g ka t B atalyon

dapat dila ksa n a ka n de n g a n ba ik dan optim al m aka d ip e rlu ka n p e nga w a san dan

pe ngendalian.

17. P en g aw a san . K egia ta n pe n g a w a sa n d ititikb e ra tka n pada u sa h a -u sa h a yang

b e rsifa t pe nce g a h a n da ri seg ala b e n tu k p e nyim pa nga n yang m u ngkin terjadi.

P eng aw asa n d ila ksa n a ka n d e n g a n cara se b a g a i b e r ik u t:

a. K om a nda n da n W adan m e nga w a si m e ka n ism e pe n ye le n g g a ra a n

a d m in istra si di lin g ku n g a n K e satuan nya dan P a sip e rs m e la ksana kan

p e nga w a san te kn is se tia p ta h a p a n p e n ye le n g g a ra a n a d m inistra si.

b. P ara Pasi seca ra fu n g sio n a l m e la ksa n a ka n pe n g a w a sa n tekn is setiap

ta h a p keg ia tan p e n ye le n g g a ra a n ad m in istra si di stafnya m a sin g-m asing.

 31

18. P en g en d alian . K egiatan penge nda lia n d ila ku ka n un tu k m e ngatasi ken dala

da n ham ba tan yang te rja d i serta dicarikan ja la n kelu a rn ya , se h in g g a p e la ksa n a a n

ke g ia ta n dapat be rjalan seca ra tertib, teratur, efisien da n benar. P e n g e n d a lia n

d ila ksa n a ka n de nga n cara sebagai b e r ik u t:

a. K om andan m e nge nda lika n p e n ye le n g g a ra a n a d m in istra si di lin g ku n g a n

K e sa tu a n n ya agar dapat berjalan sesuai dengan ketentuan yan g tela h

d ite ta p ka n dan para Pasi seca ra fun gsion al m e la ksa n a ka n pe ng e n d a lia n te kn is

setia p ta h a p kegiatan pe n ye le n g g a ra a n a d m inistra si.

b. Para Pasi seca ra fu n g sio n a l m e la ksana kan pe nge n d a lia n te kn is se tia p

keg ia tan pe nyele n g g a ra a n ad m inistra si di stafnya m a sin g-m asing.

BAB V

PENUTUP

19. K eb erh as ilan . D isiplin un tuk m enaati ke te n tu a n yang ada da la m B uku

P edom an ten ta n g P en ye le n g g a ra a n A d m in istra si ini oleh para p e la ksa n a p e n ye le n g g a ra

an ad m in istra si di K esatuan se tin g k a t B atalyon akan sa n g a t be rp e n g a ru h te rh a d a p

ke b e rh a sila n pe la ksana an tug as po ko k K esatuannya.

20. P en y em p u rn aan . H al-h al yang belum te rtu a n g d a la m kete ntu an ini te ta p i

d ip a n d a n g am at penting, ag a r d isa ra n ka n kepada K asad m elalui A s p e rs Kasad se su a i

de n g a n m e kanism e um pan b a lik sebagai bahan perbaikan.

A.n. K epala S ta f A n g ka ta n D arat

A sp e rs

C a p /te rta n d a

A. T a n rib a li L.
M a yo r Je n d e ra l TN I

A u te n tika si
ir A jena d

Z u baid i
iga d ir Je n d e ra l TN I
 V-

\ A3X. " *
/ - . . > A'
i V ' -. .
' ‘ i
Hi
TENTARA NASIONAL INDONESIA
4ARKAS BESAR ANG KATAN D AR /M

• >:■ ■ i-:' .'O ■ • - ' ': --'J-

DAFTAR CONTOH PRODUK ADHINIS
PERSONEL DA

'
NOMOR
URAIAN HALAMAN
URUT CONTOH

A. G o n to h P ro d u k A d m in is tra s i S ta f 1 /ln te lije n

. •
L e m b a ra n K erja R e n p u lke t (B e n tu k B - 1 ) . 3 9 -4 0
B uku H a ria n In te lije n (B en tuk B - 2).
L e m b a ra n K erja
P eta S itu a s i (B e n tu k B - 4).
K a rto te k (B e n tu k B - 5).
L a poran H arian (B e n tu k B - 6).
L a p o ra n M in g g u a n (B e n tu k B - 7 ) .
L a p o ra n B u la n a n (B e n tu k B - 8).
L a p o ra n T riw u la n (B e n tu k B - 9).
L a p o ra n H arian K hu su s (B e n tu k B - 1 0 ) .
L a poran kh u su s (B e n tu k B -1 1 ).
L a poran A te n s i (B e n tu k B - 1 2 ) .
L a p o ra n P e n u g a sa n (B e n tu k B - 13)
L a poran Inform a si (B e n tu k,B - 13 a).
L a p o ra n K e g ia ta n (B e n tu k B - 13 b).
L a p o ra n M a salah M e non jo l (B e n tu k B - 1 4 ) .
T a rg e t O p e ra si (B e n tu k B - 24).
P rota p P e n g a m a n a (B e n tu k B - 28).
B e rita A c a ra P e m e riksa a n (B A P)
B erita A c a ra P e m e riksa a n La n ju ta n 1.
R e su m e ha sil P em e riksa a n .
P eta Jarak.
R e n ca n a B in te r T e rba tas.
R e n ca n a K arya B a kti dan P ekan Bakti.
R e n ca n a B inw anw il.
R e n ca n a K om sos.
L a poran B in te r T e rb a ta s.
L a poran B akti TN I.

1| m j .f.1 1 1 1 -1 1 3
m m

sp e d isi
B uku D ata P e la rig g a ra n
B uku T a m u
B uku K e lu a r K esa tria n
 in is tra s i S fa f 2/ O p s.

R e n c a n a Latina
1 3 2 -1 3 3
Laeporanapelaksn 134 - 1 3 5
K a le n d e r Latiha
J a d w a i Latihan/i

L a p o ra n S ituasi.
P e rin ta h O perasi. ’ ■ ■■ •'
.

L a p o ra n K ekuatan.
D a ta R e ka p itu la si H skuatan-Pers d a n D islokasi. « Bpi
P a su ka n . Hi
LaD oran K ekua tan i
la n d a B u kti P enge laran P eta
111Jj g % m

T a n d a B u kti Pengei .balian P e ta

B erita A c a ra tentan an g H ila n g /R u sa k 'T7‘
T a n d a B u kti P e n e rim a
C o n to h F o rm a t P rotap
R e n c a n a Binsat.
fpiiiSfe
L a p o ra n B insat.
B u ku A g e n d a .
B u ku V e rb a l.
B u k u E ksp e d is

B u ku /K■-.v~a.' n A n g g a ra n
L a p o ra n
a p o ra n M odal
a p o ra n Peiai

o g ra m K e rja

. ;'

D a tta r P em laian B a / T ^ p ^ # ?
R iw a y a t H id u p S in g ka t P erw ira
D a fta r S t a m b u k ^ ^ f e -
 •1 2 M U l

$&&&■ --V- ,
79. B e n ta A c a r a S id a n g P a n g k a t/J a b a ta n ^ 79
: on a•u
n
D a t a K e s e g a r a n J a s m a n i d a n D a t t a r H a s il
:
K e s e g a ra rt
. .. - _ . . . .
iN d o K d ii o e r a n l e n m a i \ q m a n a a n .
>■»•**>;-r S>, »5Slvr ¥ J
K/l/onortri
tVlCi I |(J| I o H |t**-*
H iW1 1T *„ : I*II ~JH
_
82 82
LdU
* U I u l i i \ 6 l \ v l d l d n iVHulvJr. 83
L a p o ra n B e n tu k 1 0 2 C /E 1 /E 2 .
L d p o ia n b e n iu K l U T A u a n iu ib .
l ^ d i t d r 1N U I 1 III 1c *s y i ih i 1VIiiiL cI
ST ■ A ’7- j

Ig w ■
no

94- B uku B erobat.

S u ra t Izin Jalan
S u ra t P erm o h o n a n I;
. S u ra t Izin Kaw in 221 -222
« §
223
e m ya ta a n
lo to r i

S u ra t P e no iakan P e rm o h o n a n .
S u ra t P erm o h o n a n Izin M e n g a ju l
P erce ra ia n .
S u ra t Izin M e n g a ju ka n G u g a ta n I
S u ra t P erm oho nan Izin G erai.
S u ra P erm o h o n a n Izrn R ujuk.
S u ra t Izin R ujuk.
S u ra t P erjan jia n /P e rse tu ju a i

s ........ .. ....
U su la n S a n tu n a n B a g i P rajr
Y a n g M e n in g g a l/G u g u r/T e w a s /S a

o I r-> . . '
B u ku P e n g ajua n KPI.
B u ku KPI.
B u ku D a fta r N o m in a tif P e rso n e l
B u ku P e ta Jabatan.
 -

llisiliits®
Y&:'&-:-:
fgl|P|jfj
^Silfcil
iaigjKsaBSigtl
■. - -

134
A r\ r~

■ ■ . ■' - . ■ - ■
y G uyur/Tvieninggai.
ne m p a ta n R um d.s.

i M&3£ri££3
®ffii

v ; '-C'":
'eja b a t U pacara. rMfmm
r.g g o ta K eluarga.
n g g o ta B ujangan.
liw ayat
J " Ang g o ta y?
c''3

K e ra n g ka P enulisan S ejara h K esatuan.

K e ra n g ka P enulisan Buku S ejara h P eristiw a
K e ra n g ka P enulisan B uku S e ja ra h B iografi.
em b a ra n C a ta la n

m Takah
B u ku R e ka p itu ia si K e ku a ta n P ersonel.
laftar P e m b a ya ra n P eng h a sila n d a n

r P e m b a ya ra n P eng hasilan

km *& £

S p rin d a n S ura t P erjalanan D inas

K U -4
K a rtu A n g g a ra n B elanja N ega ra (B e n tu k -3 1 Q A )
 2 m

0. C o n to h P ro d u k A d m in is tra s i S ta f 4 /L o g

F orm uhr IK M N B ara ng B e rg e ra k

(B e n tu k M -3)
F o rm u lir La m pira n IK M N B a ra n g B e rg e ra k
(B e n tu k M -3A )
D a fta r IK M N B ara ng b e rg e ra k

Hoff or Ik'MM R a n n u n a n
K artu P e rse d ia a n dan P e rta n g g u n g ja w a b a n
M a teriil Di S a tm in ka l (B e n tu k - 1 ) .

K artu P e rse d ia a n d a n P e rta n g g u n g ja w a b a n

(B e n tu k - 1B).

S a tw a h (B en tuk-1 C ).
D afta r N o m o r B e ru ru t (B e n tu k - 2).
P e rm in ta a n M a teriil P e rle n g k a p a n P erta m a
( B e n tu k - 3 ) .
P e rm in ta a n M a teriil u n tu k M e n a m b a h
P e rle n g ka p a n P erta m a (B e n tu k - 3A ).
P e rm in ta a n M a teriil u n tu k P e n g g a n tia n
(B e n tu k - 4).
P e rm in ta a n M a teriil P e m e lih a ra a n da n M a teriil
D ip a ka i H abis (B e n tu k - 5).
T a n d a P e n ye ra h a n (B e n tu k - 6).
T a n d a P e n ye ra h a n M a te riil A n ta r S a tm in ka l
(B e n tu k-6 A ).
T a n d a P e m in ja m a n P e ro ra rig a n (B e n tu k - 7).
T a n d a P em in ja m a n K e lo m p o k (B e n tu k - 7A).
T a n d a P e m in ja m a n A n ta r S a tm in k a l (B e n tu k -7 B )
P e rm in ta a n M a teriil oleh S a tw a h (B e n tu k - 8).

D a fta r M a te riil yan g D isim p a n D i K e sa tu a n

B aw a h a n (B e n tu k - 19). , i ;
 T a n d a P e m b u ku a n P e m a su ka n S e m e n ta ra
.. ... _ _ • • .• •
M aternl R a m p a sa n /P u n g u ta n (B e n tu k - 2 2 A).
b e rita A c a ra te n ta n g P em eriK saan M aternl ya n g
D ite rim a oleh S atm in ka l (B e n tu k - 24).
L a p o ra n P em a kaian M um si d a n B aha n P e le d a k
d a ri S a tu a n B aw ah K e p a d a S a tm in ka l
(tsentUK it/ ~ zOC\
o ). v
L a p o ra n P e n g g u n a a n M u m si d a n B aha n P e le d a k

P e rm in ta a n M u n isi/B a h a n P e le d a k un tu k La tih a n
tls 0°7\
L a p o ra n P em a ka ia n M u n isi D a n B a h a n P e le d a k

n a i af1p .G n X . . p ' . . .. .
D a fta r R ekap .tula si P e m a ka ia n M un.s. da n B ahan OZU
re ie a a K Laim an (B e n tu K " 2 9 ) vi **' r, '
P e n n ta h P e ng elua ran M aternl (P P M ). 321
P e rm in ta a n P erb aikan M a te riil (B e n tu k M 101).
P e n e rim a a n B ekal (B e n tu k K S -I)
P e n je la s a n P eru b a h a n M a te riil (B e n tu k KS-II).
■
P e rta n g g u n g ja w a b a n B e ka l (B e n tu k K S -III).
D a fta r P erm in ta a n un tu k P e n e rim a a n B ekal
(B e n tu k K S-IV ).
P e rm in ta a n P e n g e m b a lia n A ls a tri/A T K
(B e n tu k K S -V )
B u k ti P enu ka ra n B ekal A ls a tri/A T K
(B e n tu k K S V I)
L a p o ra n G ant; R ugi (B e n tu k K S -V li)
B A B e ka l A ls a tri /A T K Y a n g H iia n g
(B e n tu k K S -V III)
u a n a r “xeKurangan b e k a l AiSeuri/ATK (B e n tu k K

D a fta r P e m in ja m a n B e ka l A ls a tri (B e n tu k K S -X )
R e g is te r P e m a su ka n B ekal A ls a tri

K a rtu P e m e lih a ra a n M e s in -M e s in K a n to r

bsX-.
jo y

P e rta n g g u n g ja w a b a n R a n su m D/F. » 228 340 f

B e n tu k 4 a /M e n B uku P e m b e ria n M u tasi P ra ju rit 229 341
(B P M P ).
-; *
 /■ -■ i . . •• v'
' ' 4
Jat K a p o rla p d a ri K e sa tu a n

- 1A).
la t K a p o rla p d a ri K e sa tu a n
:-d B ). ^ 5 -?v i • >. - •
Ot ’O
345
345
la n M ateriil.
_ -
B uku Laporan P e m a ka ia n A ir.
B uku Laporan P e m a ka ia n T e le p o n .
B uku Laporan P e m a ka ia n Listrik.
. ■ ■: .
B uku P em e riksaan P e m e lih a ra a n P e ra la ta n
B uku P encatatan K e lu a r M a s u k S e n ja ta .
B uku P indah S atuan.
B u ku D a fta rA ls a tri.
B uku P erbaikan K e n d a ra a n .
B uku P encatatan B O V K elua r.
B uku D afta r P e ne rim aa n B ara n g .
B uku H anan Kerja.
 iiiS M ilP I P f t P I i®
W IS IlH i . p ill
i# Bw M M te i liliii!
mm.S£8£ # vB
t*' ^ ~»v>f *4 ,IBti «m ■& :
.: .
apBjwijjB ........ 1 |B
ilS ttlll
l l l l i ... . .- illlSf |H H ■
r a
■■
a
.

m m
IfS I

■ '■/
: ii .

II ••3If a*:, ^ B ii 11 is I iB M lil MllIWiPBW

i i i l i i l lli: !■

IillH iIllM If I??‘m | 1 | 1l l ™ B 1Ie s H ;

IfilS
m y MM M
l a l fI f l M i ! ...........feSfe m m A .. » ...............- t...
mmMsmSBSBSm
^ | | g . 'i; 1 ''1 ® ! ■ 9 n | •'
|p |||| Ht ‘
msSs lilKPP
,- r . ■ '•■
'o '
P 44-•■:! P P :; : -. PP P
, . • ...v.j ..1.........id
i
IS 1
I H H n i R M -•; ■: i i Wm • iiip i w In
® «.
ill i l l

H
m mH ,1 ' ■ ' f2 3p ’ 1

(■■ 1
ft , ' ■ W ? i
■

;Mk

■i|P mm ■
I ■ m
■ isliiiii
 iiif f S i
_______ m

m m

m m
aaiainai»i
WBHM
 CONTOH 1
Bentuk B-1
RAH A S IA
KO P N A M A B A D A N

LEMBARAN RENCANA PENGUMPULAN KETERANGAN

JAN G KAW AKTU : ................. S /D ............ 20..

UNSUR BAPUL.
UTAMA DASAR UNTUK
KETERANGAN PERINTAH DAN TEMPAT DAN
DAN PETUNJUK ATAU A B C DSB WAKTU KET
PERSOALAN PERMINTAAN LAPORAN
INTELIJEN KHUSUS
LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

w
co

KETERANGAN :
Tem pat, tan gga l - bulan - ta h u n

P ejabat In te l/P e m b u a t

N am a
P angkat C orp s NRP
R A H A S IA
 40

C a ra m e m b u a t L e m b a ra n R e n p u lk e t s e b a g a i b e r ik u t :

1. K o lo m 1 d i i s i :

a. P e rta n y a a n -p e rta n y a a n ya n g h a ru s d ib u a t s e c a ra te ra n g , s in g k a t de n g a n
b a h a s a ya n g s e d e rh a n a d a n b e rs ifa t instruktif.

b. P IL m e m u a t p e rta n y a a n te n ta n g m a s a la h la w a n a ta u h a l-h a l lain yang

b e rk a ita n d e n g a n tu g a s p o k o k sa tu a n yan g s ifa tn y a a ka n m e m p e rk u a t atau
■ m e m p e rle m a h U U K ya n g d ib e rik a n da n p e rso a la n in te iije n lain se la lu be rkaita n
dengan UUK.

2. K o lo m 2 d iis i fa k ta te n ta n g a k tiv ita s d is a s a ra n ya n g m e n a n d a ka n a k a n te rja d in y a

s e s u a tu ya n g b e rh u b u n g a n d e n g a n U U K d a n PIL.

3. K o lo m 3 d iis i p e rin ta h -p e rin ta h a ta u p e rm in ta a n kh u su s te n ta n g ke g ia ta n -ke g ia ta n

m u s u h d a la m ra n g k a m e n d u k u n g isi d a ri kolom pe tu n ju k.

4. K o lo m 4 ,5 ,6 ,7 d im a s u k k a n s e m u a s a tu a n /b a d a n y a n g d a p a t a ta u m am pu
d ip e rin ta h k a n m e m b e rik a n /m e n c a ri k e te ra n g a n s e p e rti y a n g te rc a n tu m d a ia m ko lo m
p e tu n ju k /in d ik a s i.

5. K o lo m 8 b e ris i te n ta n g a la m a t d a n b a ta s w a k tu p e la p o ra n .

6. K o io m 9 d iis i k e te ra n g a n -k e te ra n g a n ya n g d ip e rlu k a n d a n pe riu d ik e ta h u i d a n atau

p e ru b a h a n b a ta s w a k tu m a k s im a l ke g ia ta n p e n ye lid ika n .
 41
CONTOH 2

B e n tu k B -2

R A H A S IA
KOP N A M A BADAN

BUKU HARIAN INTELIJEN

(BHI)

NO TGL/JAM KEJADIAN
W A <TU KET/TINDAKAN
URUT PENERIMAAN SUMBER URAIAN
TG L JAM
1 2 3 4 5 6 7

R A H A S IA

C ara m e m b u a t B u k u M arian In te lije n a d a la h s e b a g a i b e rik u t:

1. N o m o r d iisi d e n g a n n o m o r u ru t p e n c a ta ta n d a la m b u k u h a ria n inte lijen .

2. T a n g g a l/ja m p e n e rim a a n d iis i d e n g a n ta n g g a l/ja m p e n e rim a a n lapo ran .

3. W a k tu ke ja d ia n d iisi d e n g a n ta n g g a l ja m ke ja d ia n .

4. S u m b e r d iisi d e n g a n s u m b e r-s u m b e r k e te ra n g a n y a n g m e la p o rk a n ke ja d ia n .

5. U ra ia n d iisi d e n g a n u ra ia n k e ja d ia n s e c a ra le n g k a p a n ta ra lain m e m u a t u n su r-
u n s u r SI A Bl D l B A ME.

6. K e te ra n g a n /tin d a k a n d iisi d e n g a n tin d a k a n la n ju t y a n g te la h diam bil.

 42
CONTOH 3

Bentuk B-3

KO P NAM A BADAN R A H A S IA

LEMBARAN KERJA

BIDANG :
MASALAH :

NO URUT SUMBER URAIAN NILAI KET/TINDAKAN

L.K BHI
1 2 3 4 5 6

20

p e ja b a t S ta f in te iije n K esatuan

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
R A H A S IA

C a ra m e m b u a t L e m b a ra n K e rja a d a la h s e b a g a i b e rik u t :

1. M a s a la h d iis l d e n g a n m a s a la h /b id a n g a p a yan g a k a n dim uat.

2. N o m o r u ru t le m b a ra n ke rja d ib u a t n o m o r u ru t d a ia m satu p e n g e lo m p o k k a n
p e rm a s a la h a n ,

3. N o m o r u ru t b u k u h a ria n d iisi dari n o m o r u ru t b u ku h a ria n d im a n a info rm asi te rs e b u t

te rc a ta t.

4. S u m b e r d iis i d e n g a n s u m b e r yan g m e n g irim k a n be rita.

5. U ra ia n m e n c a k u p u n s u r-u n s u r S IA B ID IB A M E .

6. T in d a k a n d iis i d e n g a n tin d a k a n a p a ya n g d ia m b il s e h u b u n g a n d e n g a n be rita

te rs e b u t.
 43

CONTOH 4
B e n tu k B -4

R A H A S IA
KOP N A M A BADAN

PETA SITUASI

PETA SITUASI MUSUH

KEMAMPUAN
CATATAN

SBM BAPUL/SUMBER
A

I- *
D

P e n je la sa n :

1. A : K e rta s b e n in g y a n g d ile ta k k a n di a ta s p e ta to p o g ra fi.

2. B : P e ta to p o g ra fi
3. Ju d u l P e ta s itu a si d ite n g a h -te n g a h atas.
4. W a k tu da ri k e ja d ia n d ic a n tu m k a n p a d a g a m b a r k e ja d ia n ya n g b e rsa n g ku ta n . B ila
te rla lu ba nya k, d a p a t d ib u a t k o d e se n d iri.

.......................................................2 0

P e ja b a t S ta f Intelije n K e sa tu a n

Nama
Pangkat Corps NRP
RAHAS IA
 44

C a ra m e m b u a t P eta S itu a s i a d a la h s e b a g a i b e rik u t :

1. J u d u l d iis i d e n g a n ju d u l te n ta n g je n is peta situasi ya n g dibu at.

2. G a ris k o o rd in a t d ib u a t d u a te m p a t di su d u t kiri ata s d a n ka n a n baw ah, a ta u ka n a n

a ta s d a n kiri b a w a h .

3. K e ja d ia n d a n w a ktu : k e ja d ia n /ke g ia ta n dan w a k tu n y a d ip lo t/d ig a m b a r b e rsa m a a n .

4. C a ta ta n d iisi d e n g a n ca ta ta n -ca ta ta n yan g dipe rlu ka n .

5. B a d a n p e n g u m p u l/s u m b e r ya n g m e m b e rika n be rita a ta u b a d a n p e ngu m pu l ya n g

d itu g a s k a n .

6. S u s u n a n b e rte m p u r m u suh d iisi d e n g a n susunan b e rte m p u r m usuh yang d ik e ta h u i.

7. K e m a m p u a n dnsi d e n g a n p e rkira a n da ri kem arnpuan m u su h (k a ia u ada).

 45

CONTOH 5
Bentuk B-5

NOMOR
REFERENSI :

K A R T O T E K (K A R T U P E R O R A N G A N )

KETERANGAN PRIBADI :

1. N am a
2. P a n g k a t /C o rp s /N rp
3. K esa tu a n
4. T e m p a t / tgl la h ir
5. Agam a
6. S uku B ang sa
7. P e n d id ika n

MILIT ER
UMUM
DIK BANG UM DIK SPESIALISASI
a. a. a.
b. b. b.
c. c. c.
a. d. d.
e e e

8. R iw a ya t J a b a ta n (m a k s im a l 5 ja b a ta n te ra k h ir).

a.
b.
c.
d.

II. KETERANGAN MENTAL IDEOLOGI :

1. L in g k u n g a n :

a. K e a d a a n k e lu a rg a : H a rm o n is / N o rm a l /T id a k h a rm on is.
b. K e g ia ta n di m a s y a ra k a t : E kstrim / A k tif /N o rm a l/P a sif.

2. S ika p h id u p :

a. Y a n g b e rh u b u n g a n d e n g a n ke b e n d a a n : M a te ria listis/N o rm a l.

b. Y a n g b e rh u b u n g a n d e n g a n lin g k u n g a n ; EgoistisAToleransi.

c. P e n g a b d ia n : T a n p a P a m rih / N o rm a l/ P am rih P ribadi.

 46

d. Agam a : T a a t / N orm al / T id a k T a at.

3. Id e o lo g i: M a n ta p / K ura ng Infeksi / Infeksi /m a n ta p K iri/m a n ta p K ana n.

4. P o litik : S e ja la n de n g a n p e m e rin ta h / T id a k se ja la n d e n g a n P em erintah.

III. KETERANGAN PSYCHOLOGI

1. K e c e rd a s a n : G e n iu s / C erd as / C u k u p / R end ah

2. S ik a p kerja : - C e p a t m e n g a m b il ke p u tu s a n ...............
- H ati - hati d a la m m e n g a m b il ke p u tu sa n ............
- N orm al ...............
- C e p a t.te ta p i kura n g p e rh itu n g a n ya n g m a ta n g ........
- L a m b a t d a la m m e n g a m b il k e p u tu s a n .............

3. P e n y e s u a ia n d iri : C e p a t / N orm al / La m b a n

4. K la sifika si

a. J a b a ta n : D an / S ta f R en / S ta f L a k / In str/G u m il.
b. P e n u g a sa n : S a tp u r /S a tb a n o u r/S a tb a n m in /S a td ik /S a tte r/S ta f Intel /
S ta f O ps / S ta f M in.

IV. CATATAN PERSONEL :

V. DAPEN :

V I. PENGG UNAAN :

PRO ViOSI TANDA PENGHARGAAN

NO PENDIDIKAN
JABATAN PANGKAT DLL

20

Pejabat S taf Intelijen Kesatuan

Nama
Pangkat Corps NRP
 47

C ara m e m b u a t K a rto te k .

1. K o lo m ju d u l d iisi d e n g a n kata ka rtu p e ro ra n g a n .

2. K o lo m ke te ra n g a n p rib a d i d iisi d e n g a n nam a, p a n g k a t co rp s, N rp, K e sa tu a n ,

T e m p a t ta n g g a l lahir, ag am a , suku, b a n g s a d a n p e n d id ika n .

3. K o lo m k e te ra n g a n m e n ta l id e o lo g i d iisi d e n g a n m e m b e rika n ta n d a sila n g (X) p a d a

sa la h satu k o ta k ya n g m e n u n ju kka n k rite ria d a ta ya n g b e rsa n g ku ta n a ta u ya n g m e n d e k a ti
krite ria te rse b u t.

4. K o lo m ke te ra n g a n p siko lo g i d iisi d e n g a n m e m b e rika n ta n d a sila n g (X ) pa d a sa la h

sa tu k o ta k y a n g m e n u n ju k k a n krite ria d a ta ya n g b e rsa n g ku ta n a ta u ya n g m e n d e k a ti
krite ria te rse b u t.

5. C a ta ta n p e rs o n e l diisi d e n g a n m e n c a n tu m k a n :

a. K a su s y a n g b e rs a n g k u ta n s e c a ra s in g k a t ya n g m engandung
S IA B ID IB A M E (5 W + 1 H) m o tif d a n a k ib a tn y a se rta tin d a ka n A N K U M .

b. D a ta S e c u rity C le a ra n c e m e lip u ti : w a ktu p e n g isia n u n tu k ke p e rlu a n a p a

d a n h a sil SC.

H an n o n rliio i donn
y u y i u o i ig■a n m e n c a n tu m k a n p e rio d e , niia i dan k e sa tu a n p e m b u a i.

7. P e n g g u n a a n d iisi d e n g a n m e n ca n tu m ka n : ta n g g a l p e n g g u n a a n da n k e p u tu s a n /
ke b ija k s a n a a n hasil rapat.
 48

CONTOH 6

Bentuk B-6

RAH A S IA
KO P N A M A BADAN

Copy No : ............................
NOMOR : R/ /LH / / 2 0 ... Dari copies

L A P O R A N H A R IA N

L a p h a r ini berisi h im p u n a n info rm a si. D id a la m n ya m a s ih te rd a p a t info rm asi

y a n g p e rlu d ic e k ke b e n a ra n n ya . H asil p e n g e ce ka n s e g e ra dila p o rka n .
F a k to r kece p a ta n lebih d iu ta m a ka n .

Tanggal :

RAHASiA
 49

KOP NAM A BADAN RAH A S IA

Copy No : ..........................
NOMOR : RJ /LH / / 2 0 ... D ari c o p ie s

L A P O R A N H A R IA N
T a n g g a l : .........................

NO K E JA D IA N CATATAN
1 2 3

I. IDEOLOGI DAN POLITIK.

JUDUL INFORMASI
XXXXXXX
(Nilai)

II. EKONOMI.

JUDUL INFORMASI
XXXXXXX
(Nilai)

ill. SOSIAL BUDAYA

JUDUL INFORMASI
XXXXXXX
(Nilai)

IV. HANKAM

1. Pengamanan Personel.

Judul
XXXXXXX
(Nilai)

RAHAS IA
 50

2 Laphar
R A H A S IA Nomor R/ ILhl / 20 ....
Tanggal______________ 20 ....

1 2 3

2. Pengamanan materiil dan keuangan.

Judul
XXXXXXX
(Nilai)

3. Pengamanan Informasi dan kegiatan

Judul
XXXXXXX

4. M iliter dan Keamanan.

Judul
XXXXXXX
(Nilai)

................. ............................................. 2 0

P e ja b a t S ta f In te lije n K esa tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P

p is trib u s i :

Q te n tik a s i :

R A H A S IA
 51

C ara m e m b u a t L a p h a r s e b a g a i b e rik u t :

1. H a la m a n ju d u l diisi de n g a n kata :

L A P O R A N H A R IA N

T a n g g a l : .......................................

2. K o lo m n o m o r diisi se su a i d e n g a n n o m o r urut.

3. K o lo m m a s a la h diisi d e n g a n ju d u l p e rk e lo m p o k b e rita ya itu Ipol, E ko n o m i, S o s b u d

da n h a n ka m (P a m p e rs, P am m at, P a m b ra g ia t, M ilkam , d a n P am tin d a k a n la in n y a ).

4. K o lo m k e ja d ia n diisi d e n g a n be rita, ke ja d ia n , p e ristiw a s e s u a i d e n g a n ju d u l

m a sa la h le n g ka p d e n g a n u n s u r-u n s u m y a se rta s e k a lig u s d ic a n tu m k a n p e n ila ia n p a d a
a k h ir be rita.

5. K o lo m p e n c a ta ta n diisi d e n g a n p e n u n ju k a n pa da re fe re n si a ta u b e rita s e b e lu m n y a
ya n g m e m u a t p e rh a tia n a ta u su a tu saran, p e n g a ra h a n d a n tin d a ka n .
 52

CONTOH 7

B e n tu k B -7

R AH A S IA
KQP N AM A BADAN

Copy No : ............................
NOMOR : R/ /LH / 120... Dari : copies

LAPORAN MINGGUAN
PENG AM ANAN TUBUH TNI AD

RAHAS IA
 53

R AH A S IA

KO P N A M A B A D A N

LA P O R A N M IN G G U A N
M IN G G U KE - .........B U LA N ...
P E R IO D E T A N G G A L : .............. S /D

JU M L A H JU M LAH
U R A IA N KETERANGAN
K E JA D IA N SATUAN
1 2 3 4

1. PEN G AM AN AN PER SO N EL.

a. Pelanggaran Hukum dan

Disiplin
1) Disiplin ........... Kasus Orang Pamen = Orang
2) Desersi .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) L a lu -lin ta s........ Kasus Orang Ba Orang
4) Kriminal .......... Kasus Orang Ta Orang
PNS = Orang
J um lah Kasus Orang Orang

b. Penindakan Dansat

1) Disiplin ........... Kasus Orang Pamen = Orang

2) Desersi .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) L a lu -linta s........ Kasus Orang Ba Orang
4) Kriminal .......... Kasus Orang Ta Orang
PNS = Orang
J u m Ia h Kasus Orang Orang

c. Kerugian Personel

1) G ugur ........... Kasus Orang Pamen = Orang

2) Tewas .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) Meninggal dunia .... Kasus Orang Ba Orang
4) Bunuh d ir i.......... Kasus Orang Ta Orang
5) L u ka -lu ka ....... Kasus Orang PNS =
6) H ila n g ..... Kasus Orang
7) Mengakbiri ID n y a ..... Kasus Orang

Jumlah Kasus Orang Orang

RAH AS IA
 54

R AH A S IA

1 2 3 4

2. P E N G A M A N A N M A T E R IIL D AN K E U A N G A N

a. K e h ila n g a n

1) Senjata api ........... Kasus pucuk

2) Peluru . Kasus butir
3) G ranat . Kasus buah
4) Bahan p e le d a k .......... Kasus buah
5) K e n d a ra a n ....... Kasus buah
6) Keuangan ............. Kasus Rp.
1J P
~7\ UV L'oI! . . . .
qI\U Kasus k i lo h
MUQI 1
8) A la ta d ... Kasus buah
9) Instalasi Kasus buah
10)A lkom lek ........... Kasus buah
11) Dokumen ............. Kasus buah

b. K e ru s a k a n

1) Senjata api ........... Kasus pucuk

2) Peluru .. Kasus butir
3) Granat .. Kasus buah
4) Bahan p e le d a k .......... Kasus buah
5) K e n d a ra a n ....... Kasus buah
6) Keuangan ............ Kasus Rp.
7) B e k a l..... Kasus buah
8) A la ta d .... Kasus buah
3) Instalasi . . . . . . . . . Kasus buah
10) Alkom lek Kasus buah
11) Dokumen Kasus buah

RAHAS IA
 55

i
li
R A H A S IA i
i
i
i
1 2 3 4 !
i
c. P e n ya la h g u n a a n i
I
i
1) Senjata api ........... Kasus pucuk
2) Pelurn .......... Kasus butir
3) G ranat ........... Kasus buah
4) Bahan p e le d a k .......... Kasus buah
5) K e n d a ra a n ....... Kasus buah
6) K e u a n g a n ............ Kasus Rp.
7) B e k a l................ Kasus buah
8) A la ta d .............. Kasus buah
9) Instalasi ......... Kasus buah
10)Alkom lek ........... Kasus buah
11)D okum en ............ Kasus buah
3. P E N G A M A N A N P E M B E R IT A A N D A N K E G IA T A N
a. Buku/selebaran gelap Peristiwa
b. Pengancaman Peristiwa
c. Rapat/ceramah ekstrim Peristiwa
d. Kecelakaan dalam Peristiwa
latihan
e. Lain-iain/kegiaian Peristiwa

Jum lah Peristiwa

4. M IL K A M D A N P E N G A M A N A N T IN D A K A N L A IN N Y A
a. M ilka m
1) Perkelahian antara anggota
TNI A D dengan TNI A D ........... Peristiwa
2) Perkelahian antara anggota
T N I A D dengan T N I lainnya ... Peristiwa
3) Perkelahian antara anggota
T N I A D dengan penduduk....... Peristiwa
4) Tindakan negatif keluarga
TNI A D .............. Peristiwa
5) TNI/TNI A D g a d u n g a n ....... Peristiwa
6) Tindakan negatif pum awira-
wan TNI A D .......... Peristiwa
7) Perampokan bersenjata api
berbaju hijau oleh oknum ...... Peristiwa
8) Kerugian penduduk akibat
materiil TNI A D ........ Peristiwa

R A H A S !A
 56

R A H A S IA

b. P e n g a m a n a n T in d a k a n la in n ya

1) Kriminal ........... Peristiwa

2) Senjata api, peluru dan bahan
p e le d a k ........... Peristiwa
3) N a rko tika ............. Peristiwa
4) Uang p a ls u ............ Peristiwa
5) Bencana a la m ......... Peristiwa
6) L a in -la in ........... Peristiwa

T e m p a t, ta n g g a l, b u la n , ta h u n
S ta f Intelije n s a tu a n

D istrib u si :

O te n tik a s i :
R A H A S IA

C a ra p e m b u a ta n L a p m in g s e b a g a i b e rik u t :

1. K o lo m ju d u l diisi d e n g a n d a ta -d a ta seb aga i b e rik u t :

L A P O R A N M IN G G U A N

M IN G G U K E - ........... B U L A N .................

P E R IO D E T G L ...................... S / D .................

2. K o io m u ra ia n diisi d e n g a n a n g k a -a n g k a ke ja d ia n ya n g tim b u l se la m a s a tu m in g g u
s e s u a l d e n g a n b id a n g n y a m a s in g -m a s in g b a ik a n g k a k a s u s n y a m a u p u n p e rs o n e i yang
te riib a t.

3. K o io m ju m la h k e ja d ia n diisi se su a i d e n g a n ju m ia h ke ja d ia n ya n g te rja d i sesu ai

b id a n g m a s in g -m a s in g .

4. K o io m ju m la h a n g g o ta diisi d e n g a n ju m la h a n g g o ta yan g m e la k u k a n p e ia n g g a ra n
s e s u a i d e n g a n b id a n g n y a m a sin g -m a sin g .

5. K o io m k e te ra n g a n d iisi d e n g a n ju m la h a n g g o ta yan g m e la n g g a r se su a i de n g a n
tin g k a ta n n y a (P ati, P am en, P am a, Ba, T a , da n P N S ).
 57

CONTOH 8

B e n tu k B -8

R A H A S IA
KOP NAM A BADAN

C o p y N o : .............................
NOMOR : R/ / LB/ / 2 0 ... Dari : copies

LAPORAN BULANAN
PENG AM ANAN TUBUH TNI AD

RAH AS IA
 58

R A H A S IA
KOP N A M A BADAN

LA PO R A N BULANAN
PENG AM ANAN TUBUH TNI AD
B U L A N K E : .............. S / D .................
P E R IO D E T A N G G A L : ...................... S / D .......... 2 0 ...

I. PENDAHULUAN.
XXXXXXXXXXXX

II. S IT U A S I.

1. P e n g a m a n a n P erso n e l.

a. U m um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e non jo l.
XXXXXXX

2. P e n g a m a n a n M a te ri d a n K eua n g a n .

a. U m um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e non jo l.
XXXXXXX

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n d a n K egiatan.

a. U m um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e non jo l.
XXXXXXX

4. M ilk a m d a n P e n g a m a n a n T in d a k a n lainn ya.

a. U m um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e n o n jo l.
XXXXXXX
RAH AS IA
 59

R A H A S IA

III. A N A L IS A .

1. P e n g a m a n a n P erso n e l.

a. Um um .
xxxxxxx

b. K e ja d ia n ya n g m e non jo l.
XXXXXXX

2. P e n g a m a n a n M a te ri d a n K eua nga n.

a. Um um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e non jo l.
XXXXXXX

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n d a n K egia tan.

a. U m um .
xxxxxxxxxxxxxxxxx

b. K e ja d ia n ya n g m e non jo l.
XXXXXXX

4. M ilk a m da n P e n g a m a n a n T in d a k a n la in n ya .

a. U m um .
XXXXXXX

b. K e ja d ia n y a n g m e n o n jo l.
XXXXXXX

IV. K E S IM P U L A N .

1. P e n g a m a n a n P e rso n e l.
XXXXXXX

2. P e n g a m a n a n M a te ri d a n K eua n g a n .
XXXXXXX
RAHAS IA
 60

R A H A S IA

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n d a n K egiatan.
xxxxxxx

4. M ilka m d a n P e n g a m a n a n T in d a k a n lainnya.
XXXXXXX

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

S ta f In te lije n K e s a tu a n

D is trib u s i :

O te n tik a s i

R A H A S IA
 -i

R A H A S IA

KOP NAM A BADAN

R E K A P IT U L A S I P E N G A M A N A N T U B U H T N I A D
B U L A N : ..................... 2 0 ............
P E R IO D E T A N G G A L : .............. S / D ...................2 0 ...

JU M LAH JU M LA H
U R A IA N KETERANGAN
K E JA D IA N SATUAN
1 2 3 4

1. PEN G AM AN AN PER SQ N EL.

a. Pelanaaaran Hukum dan

Disiplin
1) Disiplin ........... Kasus Orang Pamen = Orang
2) Desersi .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) La lu -linta s........ Kasus Orang Ba Orang
4) Kriminal .......... Kasus Orang Ta Orang
PNS = w iai IV^
Jum lah Kasus Orang Orang

b. Penindakan Dansat

1) Disiplin ........... Kasus Orang Pamen = Orang

2) Desersi .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) La lu -linta s........ Kasus Orang Ba Orang
4) Kriminal .......... Kasus Orang Ta Orang
PNS = Orang
Jumlah Kasus Orang Orang

c. Keruqian Personel

1) Gugur ........... Kasus Orang Pamen = Orang

2) Tewas .......... Kasus Orang Pama = Orang
3) Meninggal dunia .... Kasus Orang Ba Orang
4) Bunuh d ir i.......... Kasus Orang Ta Orang
5) L u ka -lu ka ....... Kasus Orang PNS =
6) H ila n g .... Kasus Orang
7) Mengakhiri ID n y a ..... Kasus Orang

Jumlah Kasus Orang Orang

RAHAS IA
 62

R A H A S IA

1 2 3 4

2. P E N G A M A N A N M A T E R IIL D A N K E U A N G A N
a. K e h ila n g a n
1) Senjata api ........... Kasus pucuk
2) Peluru .......... 5 Kasus butir
3) G ranat ........... Kasus buah
4) Bahan p e le d a k .......... Kasus buah
5 ) K e n d a ra a n ....... Kasus buah
6) K e u a n g a n ............. Kasus Rp. ■4
7) B e k a l................ Kasus buah
8) A la ta d .............. Kasus buah
9) Instalasi ......... Kasus buah
10 ) A lkom lek .... Kasus buah
11) Dokum en ...... Kasus buah 1
1
1
i
b. K e ru s a k a n 1
:
1) Senjata api ........... Kasus pucuk I
O} Polt in i .......... Kasus butir 1
1
*“/* 1
3) G ranat ............ Kasus buah 1
4) Bahan p e le d a k .......... Kasus buah 1
1
1
5 )K e n d a ra a n ....... Kasus buah t
6) K e u a n g a n ............. Kasus Rp. 1
1
7) B e k a l................ Kasus buah 1
8) A la ta d .............. Kasus buah 1

9) Instalasi ......... Kasus buah 1

1
1
10)A lkom lek ........... Kasus buah
11)D okum en ............. Kasus buah 1
1
i
1

c. P e n y a ia h g u n a a n !

1) Senjata api ........... Kasus pucuk

2) Peluru ........................... Kasus butir
3) G ranat ............................. Kasus buah 1
4 )Bahan p e le d a k ........................... Kasus buah ;

K e n d a ra a n
5 ) .................. Kasus buah
6) Keuangan ................................ Kasus Rp. t

7) B e k a l................ Kasus buah i

8) A la ta d ................................... Kasus buah

9) Instalasi ........................ Kasus buah
10)A lkom lek ............................. Kasus buah
11)D okum en ............. Kasus buah i

R A H A S IA j
i
63
 64

C a ra p e m b u a ta n L a p b u l s e b a g a i b e rik u t :

1. L a p b u l d ib a g i d a la m 4 p a ra g ra f ya itu : P e n d a h u lu a n , S ituasi, A n a lis a dan

K e sim p u la n .

2. P a ra g ra f P e n d a h u lu a n diisi d e n g a n p e n g a n ta r p o k o k -p o k o k p e rso a la n ya n g a ka n
d ila p o rk a n d a n y a n g a ka n d ib a h a s d a la m Lapm ing.

3. P a ra g ra f S itu a s i diisi d e n g a n fa k ta -fa k ta k e ja d ia n p e n tin g a ta u sua tu re k a p itu la s i

k e ja d ia n d a la m m in g g u a n itu se rta m e m u a t p e ris tiw a -p e ris tiw a ya n g m e non jo l g u n a
m e n d a p a t p e rh a tia n d i b id a n g Intel/P am .

4. P a ra g ra f A n a lis a d iis i d e n g a n a n a lis a d is in g k a t a ta s fa k ta -fa k ta yan g d ito n jo lk a n

d a la m p a ra g ra f s itu a s i, d itin ja u d a ri seg i Intel/P am . P e n g a n a lis a a n d ila ku ka n d e n g a n
m e m b a n d in k a n ke ja d ia n p a d a m in g g u ini de n g a n m in g g u y a n g lalu, d e n g a n p e n d e k a ta n
in d u k tif a ta u d e d u k tif, s e rta ke ce n d e ru n g a n ya n g m u n g k in te rja d i. S e la n ju tn y a
d ih a d a p k a n d e n g a n p e rh a tia n /p e iu n ju k -p e tu n ju k /p e n g a ra h a n d a ri p im p in a n te n ta n g ya n g
p e rn a h d ik e lu a rk a n , b a ik s e c a ra p re v e n tif d a n represif.

5. P a ra g ra f K e s im p u la n d iisi d e n g a n ke sim p u la n d a ri ha sil p e n g a n a lis a a n ya n g pe rlu

m e n d a p a t p e rh a tia n , te ta p i tid a k m e m u a t hal-ha! ya n g baru. L a m p ira n d a la m L a p m in g
a d a la h re k a p itu la s i d a ta p e n g a m a n a n tu b u h TN I A D .
 65
CO NTO H 9

B e n tu k B -9

R A H A S IA

KOP N AM A BADAN

C o p y N o : ............................
NOMOR : R/ /LT/ / 2 0 ... Dari : copies

LAPORAN TRIWULAN
PENG AM ANAN TUBUH TNI AD

RAHAS IA
 66

R A H A S IA
KOP NAMA BADAN

LAPO R AN TRIW ULAN

PENG AM ANAN TUBUH TNI A D
T O II A I I II A M i r e . on
•)\i«vv/unii i\ u ■ ................ .
PERIODE TA N G G A L : .................... S /D .................... 20 ...

I. PEN D AH U LU AN .
XXXXXXX

II. SITUASI.

1. P e n g a m a n a n P e rso n e l.

a. P e ia n g g a ra n H u ku m d a n D isiplin.
XXXX XXX

b. P e n in d a k a n D ansat.
XXXXXXX

r l^ o io H ia n \/cjnr»
y i y
v m
rn o n r» riirJ
i i iv / « iw i ij v i .

XXXX XXX

2. P e n g a m a n a n M a te ri d a n K euangan.

a. K e h ila n g a n .
XXXX XXX

b. K e ru sa ka n .
A A A A A A A

c. P e n y a la h g u n a a n .
XXXX XXX

d. P e n e rb ita n .
XX X X X X X

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n da n K egiatan.
XXXXXXX

4. M ilk a m d a n P e n g a m a n a n T in d a k a n lainnya.
XXXXXXX
RAHAS IA
 67

R A H A S IA

III. A N A L IS A .

1. P e n g a m a n a n P erso n e l.

a. P e la n g g a ra n H u ku m d a n D isip lin .
XXXXXXX

b. P e n in d a k a n D ansa t.
XXXXXXX 5

c. K e ru g ia n p e rso n e l.
XXXXXXX

2. P e n g a m a n a n M a te riil d a n K eua n g a n .

a. K e h ila n g a n .
XXXXXXX

b. K e ru sa ka n .
XXXXXXX

c. re n y a ia h g u n a a n .
XXXXXXX

d. P e n e rtib a n .
XXXXXXX

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n d a n K eg ia ta n .
XXXXXXX

4. M ilka m d a n P e n g a m a n a n T in d a k a n la in n y a .
XXXXXXX

IV. K E S IM P U L A N .

1. P e n g a m a n a n P e rso n e l.
XXXXXXX

2. P e n g a m a n a n M a te riil d a n K e u a n g a n .
XXXXXXX

3. P e n g a m a n a n P e m b e rita a n d a n ke g ia ta n .
XXXXXXX
RAH AS IA
 68

R A H A S !A

4. M ilk a m d a n T in d a k a n la in n ya .
xxxxxxx

T e m pa t, T a n g g a l, Bulan, T a h u n

S ta f Intelije n K esatuan

D istrib u S i
O te n tik a s i

R A H A S IA

C a ra p e m b u a ta n L a p tri s e b a g a i b e rik u t :

1. P a d a d a s a rn y a isi La ptri sa m a dengan La p b u l, h a n ya ruang lin g ku p

p e m b a h a s a n n y a lebih m eluas.

2. P e rb e d a a n y a n g lain a d a la h p a d a la m p ira n , p e n ya jia n d a ta n y a lebih le n g ka p dan

le b ih rinci.
 69
CONTOH 10

B e n tu k B -1 0

R A H A S IA
KOP N AM A BADAN

Copy No :
Dari copies

LAPORAN HARIAN KHUSUS

RAH AS IA
 70

R A H A S IA

KOPNAMABADAN C o p y N o : ............................
D ari : cop ie s

LA P O R A N H A R IA N K H U S U S
N o m o r : Hi /L a p h a rs u s / / 2 0 ....

BI D A N G : XXXXXXX
P E R IH A L : XXXXXXX

! F A K T A -F A K T A .
XXXXXXX

II. CATATAN.
XXXXXXX

T e m pa t, T a n g g a l, Bulan, T a h u n

S ta f Intelije n K e sa tu a n

D is trib u s i

O te n tik a s i :

R A H A S IA

C a ra p e m b u a ta n L a p h a rs u s s e b a g a i b e rik u t :

1. B id a n g d iis i d e n g a n b id a n g /h a l ya n g a ka n d ila p o rka n .

2. J u d u i m a s a ia h /k e ja d ia n diisi d e n g a n m a s a ia h k e ja d ia n ya n g s e d a n g diha dap i.

3. F a k ta -fa k ta k e ja d ia n y a n g d ila p o rka n . D iisi d e n g a n d a ta yan g a d a h u b u n g a n n ya

d e n g a n m a s a ia h /k e ja d ia n , te rm a s u k a n a lis a s in g k a t ya n g b e rh u b u n g a n se b a b a kib a t dan
Ia in -la in .

4. C a ta ta n . M e n g e n a i c a ta ta n ini d a p a t diisi d e n g a n tin d a k a n ya n g dia m b il ata upu n

p e n g a ru h d a ri k e ja d ia n ya n g tim b u l, se rta saran tin d a k a n ya n g d ike h e n d a ki.
 71

CONTOH 11

B e n tu k B -1 1

R A H A S IA
KOP NAMA BAD AN Copy No : .........................
Dari : copies

LAPO RAN KHUSUS

N o m o r : R/ /L a p s u s / /2 0 ....

B ID A N G : XXXXXXX

P E R IH A L : X X X X X X X

1. PEN D AH U LU AN
XXXXXXX

II. F A K T A -F A K T A .
XXXXXXX

III. A N A L IS A .
XXXXXXX

IV. K E S IM P U L A N .
XXXXXXX

V. SARAN.
XXXXXXX

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

P e ja b a t Intelije n K e sa tu a n

D istrib u si

O te n tika si

RAHAS IA
 72

t ia r a m e m b u a t L a p s u s d ib a g i d a la m 5 p a ra g ra f y aitu :

1. P e n d a h u lu a n . M e m b e rika n g a m b a ra n um um p e rs o a la n d a n m a salah yang

d ila p o rk a n d e n g a n m e n o n jo lka n p o k o k p e rso a la n yan g pe rlu m e n ja d i pe rh a tia n .

2. F a k ta -fa k ta . M e m u a t fa k ta -fa k ta yan g te rsu su n s e c a ra siste m a tis, singkat, je la s

d a n te rb a ta s p a d a p e rs o a la n n y a se rta ta m p a k h u b u n g a n fa k ta s a te d e n g a n yan g lain.

3. A n a lis a . M e m u a t a n a lis a yan g o b y e k tif dari fa k ta a d a d a n d ila ku ka n s e c a ra

d e d u k tif d a n in d u ktif.

4. K e s im p u la n . M e m u a t s u b s ta n s i yan g m e n g g a m b a rk a n d e n g a n uru ta n
p e n d a h u lu a n , fa k ta -fa k ta , a n a lisa k e sim p u la n da n saran, te ta p i tid a k d itu lis m e la in ka n
la n g s u n g m e n g u ra ik a n su b sta n sin ya .

5. S a ra n . M e m u a t sa ra n /u s u l p e m e ca h a n a ta u tin d a k a n yan g m a sih pe rlu diam bil.

 73
CONTOH 12

B e n tu k B -1 2

R A H A S IA ]
KOP N A M A BADAN

Copy No : ............................
Dari : copies

LAPO RAN A TENSI

N o m o r : R/ /L a p a t/ 120 ....

te n ta n g

XXXXXXX

1. PENDAHULUAN
XXXXXXX

II. F A K T A -F A K T A .
XXXXXXX

III. A N A L IS A .
XXXXXXX

IV. K E S IM P U L A N .
XXXXXXX

V. SARAN.
XXXXXXX

T e m p a t, T a n g g a l, B u l^p , T a h u n

P e ja b a t In te lije n K e sa tu a n

K e p a d a Y th. :

Tem busan
RAHAS IA
 74

Cara membuat Laporan Atensi dibagi dalam 5 paragraf yaitu :

1. P e n d a h u lu a n . M e m b e rika n g a m b a ra n um um p e rs o a la n d a ri m a sa la h ya n g
d ila p o rk a n d e n g a n m e n o n jo lka n p o k o k-p o ko k p e rs o a la n yan g periu m e n ja d i pe rha tian.

2. F a k ta -fa k ta . M e m u a t fa k ta -fa k ta d is u s u n se ca ra sistem atis, sin g ka t, je la s d a n

te rb a ta s p a d a p e rs o a la n n y a serta ta m p a k h u b u n g a n fa k ta sa tu d e n g a n ya n g lain.

3. A n a lis a . M e m u a t a n a lisa yang o b y e k tif dari fa k ta ad a d a n d ila k u k a n se ca ra

d e d u k tif d a n in d u ktif.

4. K e sim p u la n . M e m u a t su b sta n si ya n g m e n g g a m b a rka n d e n g a n uru ta n

p e n d a h u lu a n , fa kta -fa kta , a n a lisa ke sim p u la n d a n saran, te ta p i tid a k d itu lis m e la in ka n
la n g s u n g m e n g u ra ik a n su b sta n sin ya .

5. S a ra n . M e m u a t s a ra n /u su l pe m ee aha n a ta u tin d a k a n yang pe riu d ia m b il.

 CONTOH 13

B e n tu k B -1 3

R A H A S IA
KOP N A M A B AD AN

C opy No : .............................
Dari copies

LAPO RAN PENU G A SA N

N o m o r : RJ /L a p e n / /2 0 ....

te n ta n g

XXXXXXX

I. TUG AS POKOK.
XXXXXXX

II. R E N C A N A K E G IA T A N .
XXXXXXX

III. PELAKSANAAN.
XXXXXXX

IV. HASH.
XXXXXXX

V. F A K T O R Y A N G M E M P E N G A R U H I.
XXXXXXX

T e m pa t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

P e tu g a s

La m pira n.

1. L a p o ra n in fo rm a si.
2. L a p o ra n ke g ia ta n .

K e p a d a Y th . :
RAH AS IA
 76

C a ra m e m b u a t L a p o ra n p e n u g a s a n se b a g a i b e rik u t :

1. P arag raf ju d u l diisi d e n g a n :

LAPO RAN PENU G ASAN

N om or : R/ /L a p e n / / 2 0 ......

te n ta n g

XXXXXXX

2. P a ra g ra f tu g a s p o ko k diisi d e n g a n tu g a s p o ko k ya n g da ta n g dari K o m a n d o a ta s
y a n g h a m s d ik e rja k a n .

3. P a ra g ra f re n ca n a ke g ia ta n diisi d e n g a n re n c a n a -re n c a n a yang d ib u a t o ie n

p e la k s a n a d a la m ra n g ka m e n g e rja ka n tu g a s pokok.

4. P a ra g ra f P e la k s a n a d iis i d e n g a n aktivita s / k e g ia ta n yang d ila ku ka n o le h p e n e rim a

tu g a s d a la m ra n g k a p e n y e le s a ia n tu g a s pokok.

5. P a ra g ra f h a sil diisi d e n g a n nasil yang te la h d ica p a i d a la m p e la ksa n a a n tug as.

6. P a ra g ra f fa k to r ya n g m e m p e n g a ru h i :

a. M e n g h a m b a t d iis i d e n g a n hal-hal yang m e n g h a m b a t atau m e m p e rs u lit

p e n c a p a ia n tu g a s pokok.

b. M e n d u k u n g d iisi d e n g a n ha l-hal ya n g m e m p e rm u d a h / m e n d u ku n g
p e n c a p a ia n tu g a s pokok.

7. P a ra g ra f s a ra n d iisi d e n g a n sa ra n -sa ra n pe n e rim a tu g a s kep ada p im p in a n a g a r

d ik e m u d ia n ha ri tu g a s -tu g a s d a p a t d ila ksa n a ka n d e n g a n lanca r.
 77

CONTOH 14

B e n tu k -1 3 a
------------------------------------------------------------------- ,

R A H A S IA
KO P N A M A B A D A N L a m pira n-1 I

L A P O R A N IN F O R M A S I
N o m o r : R /L a p in / / 2 0 ......

D ARI xxxxxxx i
KEPADA xxxxxxx i
B ID A N G XXXXXXX ;
M A S A L A H /P E R I H A L xxxxxxx :
N ILAI xxxxxxx

1. F A K T A -F A K T A .
XXXXXXX

2. r E N D A P A i P tL A P U R .
XXXXXXX

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

P e la p o r

RAHAS IA
 78

Cara pembuatan Laporan Informasi sebagai berikut :

1. P a ra g ra f ju d u l diisi :

LA P O R A N IN F O R M A S I
N om or : R / /L a p in / / 2 0 .....

2. P a rg ra f D A R I (P e n g irim a n ) d iisi id e n tita s p e la p o r a ta u B apul.

3. P a ra g ra f K E P A D A (Y an g d itu ju ) d iisi d e n g a n a la m a t ya n g d itu ju a ta u k e p a d a

lapo ran itu d isa m p a ik a n .

4. P a ra g ra f B ID A N G diisi d e n g a n bidang ap a LI te rs e b u t (Ip o le k s o s b u d H anka m ).

5. P a ra g ra f M A S A L A H /P E R IH A L d iisi d e n g a n m a s a la h /p e rih a l se su a i d a la m LI
te rs e b u t (u n ju k ra sa, p e n y e lu n d u p a n dll).

6. P a ra g ra f S U M B E R d iis i d e n g a n asa! in fo rm a si te rs e b u t d id a p a tka n .

7. P a ra g ra f N ILA I diisi d e n g a n pe n ila ia n da ri b a han ke te ra n g a n te rs e b u t (A 1 , A 2 dll).

8. P a ra g ra f F A K T A -F A K T A d iisi d e n g a n isi info rm asi ya n g d im a ksu d .

9. P a ra g ra f P E N D A P A T P E L A P O R d iisi d e n g a n p e n d a p a t p e la p o r te n ta n g nilai
ke b e n a ra n d a ri in fo rm a si te rse b u t.
 79

CONTOH 15

B e n tu k B -1 3 b

R A H A S IA
L a m p ira n -2

Copy No : .............................
KOP N AM A BAD AN D a ri c o p ie s

L A P O R A N K E G IA T A N
N o m o r : R/ /L a p g ia t/ /2 0

te n ta n g

xxxxxxx

I. PEN D AH U LU AN .
XXXXXXX.

II. P E L A K S A N A A N K E G IA TA N .
XXXXXXX

III. P EN D A P AT PELAPO R.
XXXXXXX

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

P e tu g a s

K e p a d a Y th . :

RAHASIA
 80

Cara membuat Laporan penugasan sebagai berikut :

1. P a ra g ra f ju d u l diisi d e n g a n :

LA P O R A N K E G IA T A N
Nom or : R/ /L a p g ia t/ / 2 0 ......

ten ta n g

XXXXXXX

2. P a ra g ra f P E N D A H U L U A N d iis i uraian s in g k a t ya n g m e n g a n ta r te rh a d a p
p e la k s a n a a n ke g ia ta n di la p a n g a n .

3. P a ra g ra f P E L A K S A N A K E G iA i A N d iis i de n g a n k e s e iu ru n a n proses p e tu g a s d a ia m
m e la k s a n a k a n a k tifita s /k e g ia ta n di la p a n g a n da ia m ra n g ka m e n y e le s a ia k a n tu g a s n y a .

4. P a ra g ra f P E N D A P A T P E L A P O R d iis i de nga n p e n d a p a t prib adi p e la p o r te rh a d a p

m e k a n is m e k e g ia ta n yan g te la h d ila ksa n a ka n d ih a d a p ka n p a d a tu g a s /ta rg e t y a n g h a ru s
d ila k s a n a k a n /d ic a p a i s e rta s a ra n -s a ra n pe tuga s k e p a d a p im p in a n ten ta n g m e k a n is m e
p e la k s a n a a n tu g a s d ik s m u d ia n hari.
 81

CONTOH 16

Bentuk B-14

R A H A S IA

L A P O R A N M A S A L A H M E N O N J O L Dl W IL A Y A H

NO B ID A N G U R A IA N M A S A L A H T IN D A K A N KET
1 2 3 4 5

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n

P e tu g a s

K e p a d a Y th . :
T e m b u sa n
R A H A S IA

C a ra m e n g is i.

1. K olom N om or. D iisi n o m o r u ru t se su a i m a sa la h y a n g d ila p o rk a n .

2. K olom B idan g. D iisi sesu a i b id a n g /m a s a la h y a n g d ila p o rk a n , m e lip u ti Ipol,

E konom i, S c s b u d D an H anka m .

3. K o lo m U ra ia n m a sa la h . D iisi d e n g a n u raian s in g k a t d a n je la s te n ta n g m a s a la h
m e n o n jo l ya n g d ila p o rk a n se su a i b id a n g /m a sa la h n ya .

4. K o lo m tin d a k a n . D iisi d e n g a n tin d a k a n yan g te la h d ia m b il o le h p e la p o r/p e ja b a t

ya n g m e la p o rka n d a la m m e n g h a d a p i m a sa la h m e n o n jo l y a n g d ila p o rk a n .
 82

CONTOH 17
Bentuk-24

C a ra m e m b u a t T a rg e t O p e ra s i s e b a g a i b e rik tu t :

1. K o lo m 1 d iis i u ru ta n n o m o r s a sa ra n .

2. K o lo m 2 d iis i o b y e k -o b y e k y a n g a ka n d is e lid iki (d ija d ika n s a s a ra n p e n ye lid ika n ).

3. K o lo m 3 d iis i b a k e t y a n g te la h d ik e ta h u i te n ta n g situ a si m a u p u n k o n d isi obyek.

4. K o lo m 4 d iis i k e g ia ta n ya n g h a ru s d ila ku ka n o le h badan pengum pul ya n g

b e rs a n g k u ta n d a la m ra n g k a p e n y e lid ik a .

5. K o lo m 5 d iis i ha l-hal ya n g d ip e rlu k a n d a la m ra n g k a p e n g a w a sa n da n

p e n g e n d a lia n .
 83

CONTOH 18

Bentuk B-28

KOP NAMA BADAN

PROSEDUR TETAP
N om o r : R / /P ro ta p / /2 0

T e n ta n g

PENGAMANAN

I. PENDAHULUAN.

1. U m um
2. M a ksu d d a n tuju an.
3. R u a n g Ling ku p D an T a ta -u ru t
4. D asar.

II. KETENTUAN UMUM

5. U m um .
6. B e n tu k o b vj e k P ena
\ja m a n a n .
7. B e n tu k -b e n tu k Ancam an T e rh a d a p T e rh a d a p O b ye k
P eng a m a n a n .

I. PE NGORGAN ISAS IAN.

8. U m um .
9. O rg a n isa si.
10. T u g a s d a n T a n g g u n g ja w a b .

II. PROSEDUR TINDAKAN PENGAMANAN.

III. KOMANDO PERHUBUNGAN.

IV. PENUTUP.

D ik e lu a rk a n di

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n .

D a n / Ka
 84
RAHAS IA
CONTOH 19

KOP NAMA BADAN

CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PRAJURIT YANG DIDUGA MELAKUKAN
PELANGGARAN HUKUM DISIPLIN

r> r— f>i-r* a a a n a rM— » A A AI

□ c m ia a v j A W rcivicmr\o/-\MiN
(TERPERIKSA)

P a d a hari i n i ....... ta n g g a l...........b u la n ......... ta h u n ............d i ..............sa y a :

N a m a le n g k a p : ......................................
P a n g ka t, C orp s, N R P : ......................................
J a b a ta n : ...................... ...............
K e s a tu a n : ......................................

Berdasarkan laporan dari ......... (Pangkat, Nama, NRP) pada tanggal ........ b u la n ........... tahun
......... /Perintah Dan Ton/Dan Ki/Dan Yon ..........*) selaku Ankum, Nomor : S p rin /........./ ......... /
tan g g a l........ b u la n ..........ta h u n ...........melakukan pemeriksaan terhadap :

N a m a le n g k a p : ......................................
P a n g k a t, C orp s, N R P : ......................................
J a b a ta n : ......................................
K e sa tu a n : ......................................
T e m p a t ta n g g a l la h ir : ......................................
K e w a rg a n e g a ra a n : ......................................
Agam a : ......................................
A la m a t : ......................................

Y a n g d id u g a m e la k u k a n p e la n g g a ra n d isip lin ........................................... (s e b u tk a n

p e rb u a ta n n y a )

A ta s p e rta n y a a n -p e rta n y a a n p e m e riksa , yan g d ip e rik s a m e m b e rik a n ja w a b a n -ja w a b a n

se b a g a i b e rik u t :

P e rta n y a a n Ja w s ban

1. A p a k a h .......(sebutkan pangkat yang diperiksa) dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa
sekarang ?

1, S a ya d a la m ke a d a a n s e h a t da n b e rse d ia d ip e riksa .

2. A p a k a h ....... (s e b u tk a n p a n g k a t yan g d ip e rik s a ) m e n g e rti a p a se b a b d ip e rik s a

se k a ra n g ini ?

2. S a ya m e n g e rti/tid a k m e n g e r ti............. *).

RAHASIA
 85

RAHASIA
3. A p a k a h ....... (se b u tka n p a n g k a t ya n g d ip e rik s a ) b e rs e d ia u n tu k d ip e rik s a ?

3. S aya b e rs e d ia /tid a k b e r s e d ia ............ *) d ip e rik s a .

4. d s t .................**)

x. A d a ka h h a l-h a l lain yang ingin ............. (s e b u tk a n pangkat ya n g d ip e rik s a )

sa m p a ika n ?

x .......................................

y. A p a k a h se m u a ke te ra n g a n ya n g te la h ............. (s e b u tk a n p a n g k a t y a n g d ip e riksa )
be rika n dia ta s a d a la h yang se b e n a rn y a ?

y................................

z. A p a k a h se m u a p e m e riksa a n i n i ............. (s e b u tk a n p a n g k a t y a n g d ip e rik s a ) m e ra sa

d ite ka n atau m e n d a p a t p a ksa a n d a ri p e m e rik s a ?

z .......................................

S e te la h itu, isi be rita A c a ra ini d ib a c a k a n d ih a d a p a n y a n g d ip e rik s a /d ib a c a o le h

ya n g d ip e rik s a *) d a n se b a g a i bukti se tu ju te rh a d a p isin ya , y a n g d ip e rik s a m e m b u b u h ka n
ta n d a ta n g a n di ba w a h ini.

Yang Diperiksa

Nama
Pangkat Corps NRP

D em ikia n B erita A c a ra ini d ib u a t d e n g a n s e b e n a rn y a d e n g a n m e n g in g a t s u m p a h ja b a ta n ,

ke m u d ia n d itu tu p d a n d ita n d a ta n g a n i p a d a h a r i .......... t a n g g a l.............. b u la n ............ta h u n
............d i ............ oleh sa ya P em e riksa.

Pemeriksa

Nama
Pangkat Corps NRP

C ata ta n :
1. *) C o re t yang tid a k periu.
2. **) N o m o r u ru t p e rta n ya a n d a n ja w a b a n s e s u a i d e n g a n k e b u tu h a n s.d . x, y, d a n z.

RAHASIA
 86

RAHAS IA
CONTOH 20

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN KE - 1

.......... Pada hari ini .......tanggal....................... Juni 2 0 0 0 ......... , bertempat di : .......................... (disamakan
dengan kalimat pembukaan BAP pada Conto 19).

PERTANYAAN JAW ABAN

31. Apakah dari semua keterangan saudara yang tercantum dalam BAP terdahulu ada yang ingin
saudara rubah ? .....................................................................................................................................

31. T id a k ada

32. D an s e te ru sn ya .

32. D an s e te ru sn ya .

............ S e te la h B erita A c a ra P e m e rik s a a n ini d ib a ca ka n k e m b a li o le h p e m e riksa d ia u

d ib a c a ke m b a li o le h s a k s i/te rs a n g k a , ia m e sih te ta p pa d a k e te ra n g a n n v a , sep erti ya n g
te rc a n tu m d a la m B e rita A c a ra P e m e rik s a a n ini, hanva m e m b u b u h k a n ta n d a ta n g a n n y a
s e p e rti te rte ra di b a w a h ini ................
Y a n g d ip e rik s a ,

.......... D e m ik ia n B erita A c a ra p e m e rik s a a n ini sa ya /ka m i b u a t d e n g a n s e b e n a rn y a da n

b e ra n i a n g k a t s u m p a h G'anji) b ila d ip e rlu k a n a la s ke b e n a ra n isi B e rita A c a ra P e m e riksa a n
Ini.

K e m u d ia n s a y a /k a m i tu tu p d a n saya /k& m i ta n d a ta n g a n di ............ ........... pa d a ta n g g a l

B u la n .................................. 2000 ..............

P e m e riksa ,

RAHASIA
 87

RAHAS IA
CONTOH 21
KOP NAMA BADAN

CONTOH RESUME H ASH PEM ERIKSAAN

RESUME HASIL PEM ERIKSAAN

P ada hari ini ................ ta n g g a l ........... bu la n ............... ta h u n ................ di ............ S a ya :

.................................................................. N A M A .........................................................................
............................. (s e b u tka n P angkat, C o rp s, N R P , J a b a ta n , K e s a tu a n ), b e rd a s a rk a n S u ra t
P erintah dari ............... (se b u tka n ja b a ta n ) N o m o r S p rin / .......... / ............ / ............... ta n g g a i
..........bu la n ............t a h u n ...................
S e te la h m e m p e la ja ri be rita a ca ra p e m e rik s a a n p a ra sa ksi, p ra ju rit ya n g d id u g a m e la k u k a n
p e la n g g a ra n d isip lin , da n a la t bukti la in d a la m p e rk a ra d is ip lin ya n g d id u g a d ila k u k a n o le h

N am a : ......................
P angkat, C o rp s, N R P : .....................
J a b a ta n : ......................
K esa tu a n : ......................
T e m pa t, T g l. L a h ir : ......................
K e w a rg a n e g a ra a n : ......................
Agam a : .....................
A la m a t : .....................

T e la h m e m b u a t re su m e s e b a g a i b e rik u t :

1. K e te ra n g a n pa ra sa ksi :

a. S a ksi I

N am a : .....................
P a n g ka t, C orps, N R P ..................
J a b a ta n : ......................
K e s a tu a n : ......................

Y a n g p a d a p o k o k n y a m e n e ra n g k a n s e b a g a i b e rik u t :

1) B a h w a .....................
2) B a h w a .....................
3) ............... dst.

b. S a ksi II d s t (se s u a i ju m la h sa k s i).

Y a n g p a d a p o k o k n y a m e n e ra n g ka n s e b a g a i b e rik u t :

RAHAS IA
 88

RAHAS IA

1) B a h w a ...............
2) B a h w a ...............
3) .....................dst.

2. K e te ra n g a n p ra ju rit y a n g d id u g a m e la k u k a n p e la n g g a ra n d is ip lin :

a. B a h w a .....................
b. B a h w a ...................
c ................................ dst.

3. B a ra n g b u kti :

a. B e ru p a s u ra t :

1)
2)
b. B e ru p a b a ra n g :

1)
2)
4. K e sim p u ia n .

B e rd a s a rk a n k e te ra n g a n p a ra sa ksi d a n k e te ra n g a n p ra ju rit ya n g d id u g a
m e la k u k a n p e la n g g a ra n d isip lin te rs e b u t d ia ta s s e rta d ih u b u n g k a n d e n g a n a la t bukti yang
la in :

SAYA BERKESIMPULAN

a. B a h w a ...................... ) R u m u san fa k ta yang d ia n g g a p cu ku p

b. B a h w a ........................ ) te rb u k ti se rta m e m e n u h i ku a lifika si
c. B a h w a ........................ ) p e la n g g a ra n d isip lin yan g d id u g a
d. d s t............................... ) d ila ku ka n .

d a n o le h k a re n a itu, sa ya :

BERPENDAPAT

B ahw a p e rb u a ta n ...................... (s e b u tk a n P ang ka t, N am a, N R P ), te rd a p a t cuku p

b u k ti te la h m e la k u k a n p e la n g g a ra n h o ku m d is ip lin sesu ai d e n g a n ya n g d ia tu r d a la m pa sa l
.......... U n d a n g -u n d a n g N o m o r 2 6 ta h u n 1997 jo p a sa l .............. K e p u tu s a n P ang lim a T N I
N o m o r K e p / ....... / ......... / ......... ta n g g a l...........b u la n ..............ta h u n .....
........................................................................................ atau

RAHASIA
 89

RAHASIA

B ahw a p e rb u a ta n ................... (s e b u tk a n P ang kat, N a m a , N R P ), tid a k te rd a p a t

cu ku p bukti tela h m e la ku ka n p e la n g g a ra n h u ku m d isip lin .

H al yang m e m b e ra tka n d a n m e rln g a n ka n .

a. H al-hal ya n g m e m b e ra tk a n :

1)
2)
3)

b. H al-h al y a n g m e rin g a n k a n :

1)
2)
3)

5. S aran.

a. S e su a i d e n g a n u ra ia n te rs e b u t d ia ta s d is a ra n k a n k ira n y a .......... (se b u tka n

ja b a ta n ) d a p a t m e n ja tu h ka n h u k u m a n d is ip lin k e p a d a .................. (P a n g k a t, N am a,
N R P ) te r s e b u t
....... ..................................................................a t a u ..............................................................................

b. S e su a i d e n g a n u ra ia n te rs e b u t d ia ta s d is a ra n k a n kira n y a .......... (se butka n

ja b a ta n ) d a p a t m e n ja tu h k a n h u k u m a n d is ip lin k e p a d a .................. (P a n g k a t, N am a,
N R P ) te rse b u t.

C a ta la n : P ilih sa la h sa tu d ia n ta ra a a ta u b se su a i d e n g a n k e s im p u la n .

.......... 20

P e m e rik s a

Nam a
P ang kat C orps N R P

RAHASIA
 90

CONTOH 22
KOP MAMA BADAN

PETA J A R A K

= TK T KOM SERING

= TKT KOM BAiK

= TK T KOM JARANG
T e m p a t, ta n g g a l
A .n . K o m a n d a n S atuan
P e rw ira S eksi Intel

Nama
Pangkat Corps NRP
KETERANGAN PETA JARAK INTEL

1. Daerah rawan Kriminal

2. Derah rawan banjir

3. Daerah rawan laka lalin

4. Daerah rawan penyelundupan

5. Daerah rawan narkoba

6. Dst

Tem pat, tanggal

A.n. Kom andan Satuan
Perwira Seksi Intel

N am a
P angkat Corps N R P
 92

KOP NAMA BADAN CONTOH 23

RENCANA PENYELENGGARAAN
BINTER TERBATAS SA TU A N ........................
T A . 20 ..

■D Cb.i'vu’m
K inA U III
tv* IIAfcl

1. Um um .

a. +++++++
b +++++++
c. +++++++

2. M a k s u d d a n T u ju a n

a. M aksud.
b. T u ju a n .

3. R u a n g L in g k u p d a n T a ta U r u t

P e n d a h u lu a n
u
u. K e a u a a n d a a ra h lin g k u n g a n sa tu a n
C. P e n y e ie n g g a ra a n B in te r T e rb a ta s
d. A d m in is tra s i da n lo g istik
e. P e n u tu p

4. D as a r.

a. +++++++
b. +++++++
c. +++++++

KEADAAN DAERAH LINGKUNGAN SATUAN

5. S id a n g S P A d a n 8 D B .

6. S id a n g S D M .

7. B id a n g S a ra n a d a n P ra s a ra n a .

PENYELENGGARAAN BINTER TERBATAS

3. P e n g o rg a n is a s ia n .

a. S tru k tu r O rg a n is a s i.
b. S u s u n a n O rg a n isa si.
 93
9. W a k tu dan T e m p a t.

a. W aktu
b. Tem p at

10. S u b y e k d a n O b y e k p e m b in a a n .

a. Subyek.
b. Obyek.

11. M e to d e d an T e k n ik P e m b in a a n .

a. M etode Pem binaan.

b. Tehnik Pem binaan.

12. K e g ia ta n P e la k s a n a a n .

a. T a h ap Perencanaan.
b. Tahap Persiapan.
c. T a h ap P elaksanaan.
d. T a h ap Pengakhiran.

ADM INISTRASI DAN LOGISTIK

13. A d m in is tra s i.

a. Personel.
b. Materiil.

14. L o g is tik .

PENUTUP

15.

Tem pat, ta n g g a l...........

K om andan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
L a m p ira n :

- R en can a kegiatan Binter Terb atas

 94
KOP N AM ABAD AN Lampiran ! pada

RENCANA KEGIATAN BINTER TERBATAS

SATUAN ....................
BULAN.....TA. 20..

SATUAN PENANGGUNG KEKUATAN

WAKTU RADIUS RENCANA KEGIATAN KET
NO PELAKSANA JAWAB Ml LITER
2 3 4 5 6 7 8
1

Tem pat, tanggal

Kom andan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 24

RENCANA KEG IAT AN KARYA BHAKTI

W IL A Y A H ............BULA N ....20..

PENDAHULUAN

1. Um um .

a ..........................
b ..........................
c ..........................

2. M a k s u d d a n T u ju a n .

3. R u an g L in g k u p d a n T a ta U rut.

4. D asar.

PELAKSANAAN DAN HASIL YANG INGIN DICAPAI

5. T u ju a n d a n S a s a ra n .

6. O b y e k K e g ia ta n .

7. O rg a n is a s i.

8. P e la k s a n a a n K e g ia ta n .

a. T a h a p P e re n c a n a a n

b. T a h a p P e rs ia p a n .

c. T a h a p P e la k s a n a a n .

d. T a h a p P e n g a k h ira n .

ADMINISTRASI

9. P e lib a ta n P e rs o n e l.

10. D u k u n g a n M a te riil.
 96

11. Pendanaan.

KOMANDO DAN PENGENDALIAN

4O IS ___ ____
I £-. r v u m c n jw u .

13. P e n g e n d a lia n .

PENUTUP

1 4 .

Tom
. nat Tannrtal.........

P erw ira S eksi inte i

N am a
P a n g ka t C orp s N R P

L a m p ira n :

- R e n c a n a K e g ia ta n K arya B hakti
 97

KOP NAMA BADAN Lampiran I pada

RENCANA KEGIATAN KARYA BHAKTI

SATUAN..............
TRIWULAN I TA. 20..

PENANGGUNG
NO JADWAL RADIUS SEKTOR SASARAN KEGIATAN PELAKSANA KEKUATAN KET
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T e m p a t, T a n g g a L ..
K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
 98

KOP NAMA BADAN CONTOH 25

RENCANA KEGIATAN BINWANWIL

W ILAYAH KODIM......B U LA N ....20..

PENDAHULUAN

1. Um um .

a ..........................
b ..........................
c ..........................

2. M a k s u d d a n T u ju a n .

3. R u a n g L in g k u p d an T a ta U rut.

4. D as a r.

P E L A K S A N A A N D A N H A S IL Y A N G IN G IN D IC A P A I

5. T u ju a n d a n S a s a ra n .

6. O b y e k K e g ia ta n .

7. O rg a n is a s i.

3. P e la k s a n a a n K e g ia ta n .

a. T a h a p P e re n c a n a a n

b. T a h a p P e rsia p a n .

c. T a h a p P e la ksa n a a n .

d, T a h a p re n g a k h ira n .

A D M IN IS T R A S I

9. P e lib a ta n P e rs o n e l.

10. D u k u n g a n M a te riil.

11. Penaanaan.
 99

K O M A N D O DA N P E N G E N D A L IA N

12. K om ando.

13. P e n g e n d a lia n .

PENUTUP

14. D e m ikia n re n c a n a k e g ia ta n B in w a n w il di w ila y a h .......... d isu su n se b a g a i

pe dom an p e la k s a n a a n ke g ia ta n di lapa nga n.

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P _„ z*'____ %«r>r\
diiLjnai o u i p s i>ir\r

La m p ira n :

- R e n ca n a ke g ia ta n B in w a n w il.
 100

KOP N AM A BADAN Lampiran I pada

RENCANA KEGIATAN BINWAWIL

SATUAN..................
BULAN.... TA. 20..

SATUAN PENANGGUNG KEKUATAN

RENCANA KEGIATAN KET
NO WAKTU RADIUS JAWAB MILITER
PELAKSANA
4 5 6 7 8
1 2 3

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g ka t C o rp s N R P

R A H A S IA
 101
KOP NAMA BADAN CONTOH 26

RENCANA KOMUNIKASI SOSIAL

PENDAHULUAN

1. Um um .

a ...................................................
b ..................................................
c .....................................................

2. M a k s u d d an T u ju a n .

a. Maksud.
b. Tujuan.

3. R u a n g L in g k u p d an T a ta U rut.

4. D a s a r.

a ...............................................
b ...............................................
c. .....................................

KEADAAN DAERAH LINGKUNGAN SATUAN

5. Um um .

6. S u m b e r D a y a M a n u s ia .

PENYELENGGARAAN

7. P e n g o rg a n is a s ia n .

a. Struktur Organisasi
b. Susunan Organisasi

8. W a k tu d a n T e m p a t.

a. W aktu.
b. T em p at

9. S u b y e k d an O b y e k
 102

a. Subyek
b. O byek

10. M e to d e d a n T e k n ik

a. M e to d e
b. T e k n ik

11. P e la k s a n a a n

a. Tahap P e re n c a n a a n
b. Tahap P e rs ia p a n
c. Tahap P e la k s a n a a n
d. Tahap P e n g a k h ira n

12. A d m in is tra s i

a. P e rs o n e l
b. A ip a i
c. L a in - lain

13. L o g is tik

PENUTUP

14. D e m ik ia n .................

T e m pa t, T a ngg a!, B ulan daR Ta hun

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
 103

CONTOH 27
KOP NAMA BADAN
LAPORAN PELAKSANAAN
BINTER TERBATAS............................
TA. 20..

PENDAHULUAN

1. U m um

a .................................
b .................................
c ..................................

2. M a k s u d d a n T u ju a n

a. M aksud.
b. T u ju a n .

3. R uang L in g k u p d a n T a ta U ru t

a. P e n d a h u lu a n
b. P e la k s a n a a n B in te r T e rb a ta s
c. P e n c a p a ia n S a sa ra n
d. H a m b a ta n d a n U paya M e n g a ta si
e. A n a lis a d a n E valua si
f. K e s im p u la n d a n S ara n
g. P e n u tu p

4. D asar.

a ...........................
b ...........................

P E L A K S A N A A N B IN T E R T E R B A T A S

5. W a k tu d a n T e m p a t P e la k s a n a a n

a. W a k tu
b. Tem pat

6. S u b je k d an O b je k P e m b in a a n

a. S u b je k p e m b in a a n
b. O b je k P e m b in a a n

7. M e to d e d a n T e k n ik P em b in a a n

a. M e to d e P e m b in a a n
b. T e k n ik P e m b in a a n
 104

8. P e la k s a n a a n

a. T a h a p P e re n ca n a a n
b. T a h a p P e rsia p a n
c. T a h a p P e la ksa n a a n
d. T a h a p P e n g a kh ira n

P E N C A P A IA N S A S A R A N

9. S a s a ra n F is ik
10. S a s a ra n N o n F isik

H A M B A T A N DAN U P A Y A M EN G A TA SI

11. H a m b a ta n
a. K o n d isi S atu an
1) P erso n e l
2) M a teriii
b. K o n d is i L in g ku n g a n S a tu a n (A sp e k G eo, D e m o d a n K onso s)

12. U p a y a SVSsngatasi

A N A LIS A DAN EVALUASI

13. A n a lis a .
14. E va lu a s i

KESIM PULAN DAN SARAN

15. K e s im p u ia n
16. S aran

PENUTUP

17. D e m ik ia n ................
T e m pa t, T a n g g a l, B u la n da n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
Lampiran : P a n g k a t C o rp s N R P

I. P elaksa n a an kegiatan Binter T erb atas

II. Lam piran D okum entasi

R A H A S IA
 KOP NAMA BADAN Lampiran I Pada

PELAKSANAAN KEGIATAN BINTER TERBATAS

SATUAN.................
BULAN....TA. 200X

SATUAN PENANGGUNG KEKUATAN

NO WAKTU RADIUS SASARAN KEGIATAN KET
PELAKSANA JAWAB TNI & MASY
1 2 3 4 5 6 7 8 9

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

Nama
Pangkat Corps NRP
 106

CONTOH 28

KOP NAMA BADAN

LAPORAN PELAKSANAAN BHAKTI TNI

SATUAN.........................
BULAN....20..

PENDAHULUAN

1. Um um .

2. M a k s u d d a n T u ju a n

3. R u an g L in g k u p d an T a ta U rut.

4. D asa r.

PELAKSANAAN DAN HASIL YANG DICAPAI

5. T ujuan

6. P e llb a ta n P e rs o n e l

7. P e ia k s a n a a n

8. H asii y a n g d ic a p a i

ANALISA DAN EVALUASI

9. A n a lis a (D itin ja u d a ri p e ia k s a n a a n keg ia tan , hasii y a n g d ic a p a i da n pe lib atan

p e rso n e l).

10. E vaiu as i

KESIMPULAN DAN SARAN

11. K e s im p u la n

12. S aran

PENUTUP

13. D e m ik ia n ........................
T e m pa t, T a n g g a l, B u la n D an T a h u n

Kom andan S atuan

N am a
P a n g ka t C o rp s N R P
L a m p ir a n :
I. P e ia ksa n a a n k e g ia ta n B hakti TN I
II. F o to K e g ia ta n B hakti T N I
III. F o to hasii k e g ia ta n
 KOP NAMA BADAN Lampiran I Pada . . .

PELAKSANAAN KEGIATAN BHAKTI TNI

SATUAN.................
BULAN....TA. 200X

PENANGGUNG KEKUATAN
NO WAKTU RADIUS PELAKSANA KEGIATAN KET
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8

T e m p a t, T a n g g a l, B u la n d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

Nama
Pangkat Corps NRP
 108

KOP NAMA BADAN CONTOH 29

LAPORAN PELAKSANAAN BINWANWIL

SATUAN..........................
BULAN....20..

PENDAHULUAN

1. U m um .

a .........................
b ..........................
c ..........................

2. M a k s u d d a n T u ju a n

3. R u a n g L in g k u p d a n T a ta U ru t.

4. D a s a r.

P E L A K S A N A A N D A N B A S IL Y A N G D IC A P A!

5. T u ju a n

S. P e lib a ta n P e rs o n e l

7. P e ia k s a n a a n

8. H a s il y a n g d ic a p a i

A N A L IS A D A N E V A L U A 8S

9. A n a lis a

a. D itin ja u d a ri p e ia k s a n a a n ke g ia ta n
b. D itin ja u d a ri h a sil yan g d ica p a i
c. D itin ja u d a ri p e lib a ta n pe rso n e l

RAHAS IA

RAHASIA
 109

10. E valu as i

KESIMPULAN DAN SARAN

11. K esim p u la n

12. S aran

PENUTUP

13. D e m ik ia n ...................

T e m p a t, T a n g g a l, B u la n d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

Nam a
P a n g k a t C o rp s N R P

La m pira n :

I. P e la ksa n a a n B inw anw il

II. F o to K e g ia ta n B in w a n w il
III. F o to hasil ke g ia ta n
KOP NAMA BADAN Lampiran I Pada . . .

PELAKSANAAN KEGIATAN BINWANWIL

SATUAN.................
BULAN....TA. 20..

Nama
Pangkat Corps NRP
 111

KOP NAMA BADAN CONTOH 30

LAPORAN PELAKSANAAN KOMSOS

SATUAN..........................
BULAN....20..

PENDAHULUAN

1. Um um .

a .........................
b .........................
c ..........................

2. M a ksu d d an T u ju a n

3. R uang L in g k u p dan T a ta U ru t.

A
-r .
n o « ••
L /a o a i.

PELAKSANAAN DAN HASIL YANG DICAPAl

5. T u ju a n

6. P elib a ta n P erso n el

7. P e la k s a n a a n

8. H asil yang d ic a p a i

ANALISA DAN EVALUASI

9. A n a lis a

a. D itinjau d a ri p e la k s a n a a n ke g ia ta n
b. D itinjau da ri ha sil y a n g d ica p a i
c. D itinjau d a ri p e lib a ta n p e rso n e l

10 E valuasi
 112

KESIMPULAN DAN SARAN

11. K e s im p u la n

12. S a ra n

PENUTUP

13. D e m ik ia n ...................

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P

i_3i i ip iie m 1

I. P e la ksa n a a n K om so s
II. Foto K e g ia ta n K om so s
III. F oto ha sil ke g ia ta n
 KOP NAMA BADAN Lampiran I Pada . . .

PELAKSANAAN KEGIATAN KOMSOS

SATUAN.................
BULAN....TA. 20..

PENANGGUNG
NO W AKTU R A D IU S PELAKSANA K E G IA T A N KEKUATAN KET
JAW AB
1 2 3 4 5 6 7 8

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan d a n T a h u n

K o m a n d a n S a tu a n

Nama
Pangkat Corps NRP
 114
CONTOH 31

BUKU AGENDA

NOMOR
NOMOR DAN ALAM AT
TANGGAL AGENDA TANGGAL LAM PI RAN P E N G IR IM P E R IH A L / IS I KET
SURAT
MASUK

3 4 5 6 7
1 2

K e ta ra n g a n :

- B uku A g e n d a (B u ku M a s u k ) d ib u a t u n tu k m a s in g -m a s in g T u ld is se su a i je n is
T u ld is y a n g d ite rim a

C O N T O H 32
BUKU VERBAL

NOMOR
TANGGAL
SURAT L A M P IR A N KEPADA P E R IH A L /IS I KET
SURAT
KELUAR
—
2 3 4 5 6

K e ta ra n g a n :

- B uku V e rb a i (B u ku K e lu a r) d ib u a t u n tu k m a s in g -m a s in g T u id is se su a i je n is
T u ld is ya n g dikirim .

C O N T O H 33
BUKU EKSPEDISI

TANDA
TANG AN/
NO TG L NOMOR SURAT P E R iH A L
NAMA
P E N E R IM A
A n
i 4L 3 4 5
 CONTOH 34
BUKU DATA PEL.ANGGARAN

TINDAKAN
NO NAMA P K T / NRP URAIAN KEJADIAN NOMOR SURAT KET
PENYELESAIAN

1 2 3 4 5 6 7

CONTOH 35
BUKU TAMU

JAM PARAF
BARANG YG PEJABAT YG PETUGAS
NO NAMA ALAMAT TUJUAN PARAF

115
DITITIPKAN DIKUNJUNGI
MAS UK KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CONTOH 36
BUKU KELUAR KESATRIAN

BERANGKAT KEMBALI
NO HARI TGL NAMA PKT/NRP TUJUAN TTD
JAM JAM

1 2 3 4 5 6 7 8
 GKATAN DARAT

i g i

H n

■■H ii B 1

OH PRODUK ADMINISTRAS

■ .
;
1
 116
RAHASIA
KOP NAMA BADAN CONTOH 37

LAPORAN EVALUASI
KEMANTAPAN DAN KESIAPSIAGAAN O PERASIONAL
SATUAN................
S E M E S T E R ......TA ..............

I. PENDAHULUAN

1. U m um .
2. M a ksud d a n T u ju a n .

a. M a ksud.
b. T u ju a n .

3. R uan g L in g ku p d a n T a ta U rut.
4. D asar.

II. KONDISI AW AL PEMANTAPAN

5. P erso nel.

a. K ua n tita s.
b. K u a lita s.

6. M a teriil.

a. K ua n tita s.
b. K u a lita s.

7. La tihan .

a. K ua n tita s.
b. K u a lita s.

8. P a n g ka la n .

a. K ua n tita s.
b. K u a lita s.

9. P era nti Lunak.

a. K u a n tita s.
b. K u a lita s.

III. PELAKSANAAN PEMANTAPAN

RAHASIA
 117
RAHASIA

10. U p a y a S atu an.

a. P erso nei.
b. M a teriil.
c. La tihan.
d. Pangkalan.
e. P era nti L u n a k

11. D u k u n g a n K o m a n d o A ta s.

D A r c n n n l
a . ■ O l O V I IV I.

b. M a teriil.
c. Latihan.
d. P a n g ka la n .
e. P era nti Lunak.

K O N D I S I S E M E S T E R ........T A ...............

12. P e rso n e i.

a. K ua n tita s.
b. K ualita s.

13. M a te riil.

a. K uan titas.
b. K ualita s.

14. L a tih a n .

a. K uan titas.
b. K ualita s.

15. P a n g ka la n .

a. K uan titas.
b. K ualitas.

16. P e ra n ti lunak.

a. K uan titas.
b. K ualita s.

M A S A L A H Y A N G D IH A D A P I

17. M a s a la h Intern.

KESIM PULAN DAN SARAN

RAHASIA
 118
RAHASIA

18. K e sim p u la n

19. S aran.

PENUTUP

20. P enu tu p .

D ik e lu a rk a n di ..........
P a d a ta n q q a l .........

K o m a n d a n S a tu a n

Nam a
P a n g k a t C o rp s N R P
L a m p ira n :

I. T a b e l P e n ila ia n K e se su a ia n P a n g k a t d a n J a b a ta n
II. T a b e l P e n ila ia n K e se su a ia n P e n d id ika n da n J a b a ta n
III. . T a b e l P e n ila ia n K e se su a ia n S ta tu s K e se h a ta n
IV. T a b e l P e n ila ia n K e se m a p ta a n Ja s m a n i
V. T a b e l P e n ila ia n K e se su a ia n K e jiw a a n
V I. T a b e l P e n ila ia n K o m p o n e n M a te riil
V II. T a b e l P e n ila ia n K o m p o n e n L a tih a n
V III. T a b e l P e n ila ia n K o m p o n e n P a n g ka la n
IX. T a b e l P e n ila ia n K o m p o n e n P e ra n ti L u n a k
X. R e k a p itu la s i P e n ila ia n K e m a n ta p a n d a n K e s ia p s ia g a a n O p e ra s io n a l S a tu a n

RAHASIA
 119

KOP NAMA BADAN CONTOH 38

LAPORAN BULANAN

SATUAN : ...
BIDANG :Latihan
BULAN
TAHUN ANGGARAN : ..

<=55!p&
MATPPI HASI L A T
WAKTII PESERTA DAERAH
NO MACAM A T KUAN KUAL KET
A T PEAKS A T A T
(% ) (% )

T ~ 2 3 4 5 6 7 8 9

1 L A T iH A N
PROGRAM

2 L A T IH A N
DALAM
SATUAN

D ib u a t di ...............
P a d a ta n q q a l ......

Komandan Satuan
* *'*'/ i

Nama
Pangkat Corps NRP
 120

R A H A S IA

KOP NAMA BADAN CONTOH 39

LAPORAN PELAKSANAAN DAN EVALUAS!

RENCANA KERJA SATUAN
TRIWULAN...... TA..........

I. PENDAHULUAN

1. U m um .

2. M a ksu d d a n T u ju a n .

a. M a ksud.
b. T u ju a n .

3. R u a n g L in g ku p d a n T a ta U rut.
4. D asar.

II. PELAKSANAAN RENCANA KERJA T R IW U L A N ........... TA.

5. B id a n g Kodal.
6. B id a n g Intel / P am .
7. B id a n g O p e ra si.
8. B id a n g P erso nel.
9. B id a n g Lo gistik.

II. ANGGARAN

10. D a n a La tihan.
11. D u k u n g a n A d m in is tra s i.

III. EVALUASI

12. B id a n g S e ksi Intel/P am .

a. H a m b a ta n .
b. C a ra m e n g a ta s i.

13. B id a n g O p e ra si.

a. JHambataq.
TtAHASIA
 121

R A H A SIA

b. C a ra m e n g a ta si.

14. B id a n g P erso nel.

a. H a m b a ta n .
b. C a ra m e n g a ta si.

15. B id a n g L o gistik.

a. H am b a ta n .
b. C a ra m e n g a ta si.

IV. KES IMP ULAN DAN SARAN

16. K e sim p u la n .
17. S a ra n .

PENUTUP

18. P e n u tu p .

D ibua t di ...............
P ada ta n q q a l ......

Kom andan Satuan

N am a
Pangkat Corps NRP
L a m p ira n :

I. D ata P e la n g g a ra n
li. S in te r T e rb a ta s
ili. K ro n o lo g is P e n u g a sa n
tV. L a p k u a t P e rso n e l
V. D a ta M a te riil
V I. D a ta P a n g k a la n

RAHASIA
 122
RAHASIA

KOP NAMA BADAN CONTOH 40

LAPORAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI

RENCANA KERJA SATUAN............
SEMESTER...... TA..........

I. PENDAHULUAN

1. U m um .
M a ksu d d a n T u ju a n .

a. M a ksud.
b. T u ju a n .

3. R u a n g L in g ku p d a n T a ta U rut.

4. D asar.

II. PELAKSANAAN RENCANA KERJA TA.

5. B id a n g S e ksi Intel/P am .
6. B id a n g O p e ra si.
7. B id a n g P erso nel.
8. B id a n g L o gistik.

III. ANGGARAN

9. A n g g a ra n B e la n ja P e g a w a i.
10. D a n a Latihan.
11. D u k u n g a n A d m in is tra s i.

IV. EVALUASI

12. B id a n g S e ksi Intel/P am .

a. H a m b a ta n .
b. U p a y a m e n g a ta si.

RAHASIA
 123
RAHASIA

13. B id a n g O p e ra si.

a. H a m b a ta n .
b. U p a y a m e n g a ta si.

14. B id a n g P e rso n e l.

a. H a m b a ta n .
b. U p a y a m e n g a ta si.

15. B id a n g L o g istik.

a. H a m b a ta n .
b. U p a y a m e n g a ta si.

V. KESIM PULAN DAN SARAN

16. K e s im p u la n
17. S a ra n .

VI. PENUTUP

18. P e n u tu p .

D ib u a t di ...............
P ada ta n q q a l ......

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
L a m p ira n :

I. D a ta P e ia n g g a ra n
II. B in te r T e rb a ta s
III. K ro n o lo g is P e n u g a s a n
IV. L a p k u a t P e rs o n e l
V. D a ta M a te riil
V I. D a ta P a n g k a la n

RAHASiA
 124
RAHASIA

KOP NAMA BADAN CONT0H 41

LAPORAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI

RENCANA KERJA SATUAN............
TA........

I. PENDAHULUAN

1. U m um .
2. M a ksu d d a n T u ju a n .

a. M a ksu d .
b. T u ju a n .

3. R u a n g L in g k u p d a n T a ta U rut.

4. D asar.

II. PELAKSANAAN RENCANA KERJA TA.

5. B id a n g Intel/P am .
6. B id a n g O pe ras!,
7. B id a n g P erso n e l.
8. B id a n g Lo gistik.

III. ANGGARAN

9. A n g g a ra n B e la n ja P ega w ai.
10. D a n a La tih a n .
11. D u k u n g a n A d m in is tra s i.

|y. EVALUASI

12. B id a n g S e ksi Intel/P am .

a. H a m b a ta n .
b. U p a y a m e n g a ta si.

RAHASIA
 125
RAHAS IA

13. B ld a n g O pe rasi.

a. H a m b a ta n .
b. U p a ya m e n g a ta si.

14. B id a n g P erso n e l.

a. H am b a ta n .
b. U p a ya m e n g a ta si.

15. B id a n g Lo gistik.

a. H am b a ta n .
b. U p a ya m e n g a ta si.

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

16. K e sim p u la n
17. S ara n.

V. PENUTUP

18. P e n u tu p .

D ib u a t di ...............
P ada ta n q q a l ......

K om andan Satuan

N am a
Pangkat Corps NRP
L a m p ira n :

I. D a ta P e ia n g g a ra n
II. B in te rT e rb a ta s
HI. K ro n o lo g is P e n u g a sa n
IV. L a p k u a t P e rso n e l
V. D a ta M a te riil
V I. D a ta P a n g ka la n

RAHASiA
 126

KOP NAMA BADAN CONTOH 42

DIREKTIF LATIHAN

T e n ta n g

L A T IH A N ................... SATUAN...................... TA...........

I. PENDAHULUAN

1. U m um .

2. D asar.

3. M a ksud d a n T u ju a n .

II. PETUNJUK UMUM PENYELENGGARAAN LATIHAN

4. P e n a n g g u n g Ja w a b La tih a n .

5. T h e m a L a tih a n .

6. T u ju a n L a tih a n .

7. S a sa ra n Latihan.

3. M a ten La tihan .

9. M acam , M e to d e d a n S ifa t Latihan.

10. T e m p a t La tih a n .

11. W a k tu La tihan .

12. P e se rta La tihan .

13. R e fe re n si.

14. D u k u n g a n A d m in istra si.

15. P e n e ka n a n K husus.

III. PENUTUP

16. P enutup.

D ib u a t di ...............
P ada ta n q q a l

K om andan

N am a
P an g kat Corps N R P
 127

KOP NAMA BADAN CONTOH 43

SURAT PERiNTAH
N o m o r : S p rin / ............ / .......... /2G

P e rtim b a n g a n B ahw a un tu k m e la ksa n a ka n La tihan U T P /U T J, pe rlu

m e n g e lu a rka n su ra t perintah.

D asar : S u ra t P erin ta h K om a n d a n ....................N o m o r SP / -

,.../..../2 0 .... tan gga l ................... 2 0 ..... te n ta n g P e rin ta h un tu k
m e re n ca n a ka n , m e n yia p ka n da n m e n y e le n g g a ra k a n La tihan
U T P /U T J S atuan J a ja r a n .....................................T A . 2 0 ........

DiPERINTAHKAN

Kepada : D anki, A, B, C dan u a n k ib a n S a tu a n .................

U n tu k : 1. M e re n ca n a ka n , m e n yia p ka n d a n m e n y e le n g g a ra k a n Latihan
U T P /U T J sesuai m a sin g -m a sin g K om pi S a tu a n .......................TA . 2 0 .....

2. P edo m an i D ire k tif L a tihan U T P /U T J. (te rla m p ir)

3. P e rh a tika n fa k to r kea m a n a n b a ik p e rso n e l m a u p u n m a teriil

se ia m a p e la ksa n a a n La tih a n U T P /U T J T A . 2 0 ........

4. A d a k a n k o o rd in a si se b a ik -b a ik n y a d e n g a n sa tu a n /in sta n si
te rk a it g u n a m e ndu kung k e la n ca ra n p e la ksa n a a n L a tih a n U T P /U T J.

5. La po rka n re n ca n a da n hasil p e la k s a n a a n la tih a n kep ada

K o m a n d a n S atu an pa d a ke se m p a ta n pertam a.

6. M e la ksa n a ka n pe rin ta h ini d e n g a n rasa ta n g g u n g ja w a b .

S e le sa i.

D ikeluarkan di ......
P ada tan gga l________

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
Tem busan :

1..............................................................................
CM CO
 128
RAHASIA
KOP NAMA BADAN CONTOH 44

RENCANA GARIS BESAR LATIHAN (RGB )

(Untuk latihan TEKNIS/TAKTIS TKT. Kl KEBAW AH)

BAB I

PEND AH U LU AN

1. U m um .

2. M a ksu d d a n T u juan .

3. R u a n g Ling ku p dan T a ta Urut.

4. D asar.

BAB II

POKOK-POKOK PENYELENGGARAAN LATIHAN

5. T u ju a n iatinan.

6. S a s a ra n Latihan.

7. M a te ri Latihan.

8. M a cam , M e to d a , S ifa t d a n T in g k a ta n Latihan.

a. M acam .
b. M e toda .
c. S ifat.
d. T in g ka ta n .

BAB III

RENCANA PENYELENGGARAAN LATIHAN

9. Q rg a n is a s i Latihan.

a. P e n ye le n g g a ra Latihan.
b. P ela ku .

10. P e la k s a n a a n Latihan.

a. T a h a p P e re ncan aan .
b. T a h a p P ersiapan.

RAHASIA
 129
RAHAS IA

c. T a h a p P ela ksa n a a n .
d. T a h a p P eng a kh ira n .

11. T e m p a td a n W aktu.

12. R e fe re n si.

13. D u ku n g a n A d m in istra si.

BAB IV

KOMANDO DAN PERHUBUNGAN

14. P e rh u b u n g a n .

15. K om a ndo .

BAB V

PENUTUP

16. P en u tu p .

D ib u a t di ...............
P ada ta n q q a l ......

Komandan Latihan

Nama
Pangkat Corps NRP

L a m p ira n :

I. STRUKTUR ORGANISASI
II. RENCANA OPERAS! LATIHAN
III. SKENARIO LATIHAN (UTK LATTIS)
IV. JARING KOMUNIKASI
V. DIAGRAM W AKTU LATIHAN

RAHASIA
 130
RAHASIA
KOP NAMA BADAN CONTOH 45

RENCANA LATIHAN

P enu njuka n P eta : JA W A BARAT

Kedar : 1 : 5 0 .0 0 0
Tahun : 1980
Lem bar : H elai 38 / X X X IX -B (C IK A L O N G W E T A N )
H elai 38 / X X X IX -D (C IL IL IN )

1. D asar.

2. T u ju a n Latihan.

3. S a sa ra n Latihan.

4. M a teri Latihan.

5. M a cam , M e to d e d a n S ifa t Latihan.

a. M acam .
u. M e tode.
c. S ifat.

6. W a k tu d a n T e m p a t.

a. W a k tu .
b. T e m pa t.

7. O rg a n isa si Latihan.

8. P e la ksa n a a n .

a. Tahap P e re n ca n a a n .
b. Tahap P ersia p a n .
c. Tahap P e la ksa n a a n .
d. Tahap P eng a kh ira n .

9. A d m in is tra s i.

10. K o m a n d o d a n P e rh u b u n g a n .

a. P e rh u b u n g a n .
b. K o m a ndo .

RAHASIA
 131
RAHASIA

11. Lain-Lain.

D ib u a t di ...............
P ada ta n q q a l ......

Komandan Latihan

Nama
Pangkat Corps NRP

L a m p ira n :

a. Struktur Organisasi
b. Rangka Pokok Latihan
c. Acara Latihan
d. Diagram W aktu Latihan
e. Bagan Daerah Latihan
f Mekanisme Latihan
g- Jadwal Latihan
h. Petunjuk Perhubungan
i. Petunjuk Tata Tertib
j Rencana Pengamanan
k. Rencana Administrasi
I. Daftar Nama Peserta Latihan
m. dst.

RAHASIA
 132
RAHASIA
KOP NAMA BADAN CONTOH 46

RENCANA LAPANGAN

P enu njuka n P eta : JA W A BARAT

K ed a r : 1 : 50 .0 0 0
Tahun : 1980
L e m ba r : H elai 38 / X X X IX -B (C IK A L O N G W E T A N )
H elai 38 / X X X IX -D (C IL IL IN )

1. D asar.

2. T u ju a n da n S asaran Latihan.

a. T ujuan.
b. S asaran.

3. W a k tu da n T e m pa t.

a. W aktu.
b. Tem pat

4. M ater; Latihan.

5. R e fe re n si.

6. M a cam , S ifa t dan M e to d e La tihan .

a. M acam .
b. M etode.
c. Sifat.

7. O rg a n is a s i Latihan.

8. P a ka ia n da n P e rle n g ka p a n .

a. Kolat.
b. P e nd ukun g.
c. P elaku

P e la ksa n a a n .

a. Tahap P e re n ca n a a n
b. Tahap P ersiapan.
c. Tahap P ela ksa n a a n .
d. Tahap P eng a kh ira n .

RAHASIA
 133
RAHASIA

10. Administrasi.

11. Lain-!ain.

D ik e lu a rk a n di
P ada ta n q q a l

Komandan Latihan Koordinator Latihan

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP

L a m p ira n :

!. Struktur Organisasi
II. Jadwal Latihan
III. Peta Daerah Latihan
IV. Pembagian Tugas Pelatih
V. Jaring Komunikasi
VI Rencana Pengamanan
VII. Petunjuk Tata Tertib
VIII. Dan iain-iain

RAHASIA
 134
RAHASIA

KOP NAMA BADAN CONTOH 47

LAPORAN PELAKSANAAN
LA TIH A N /G E LA D I.............
SATUAN ...........
T A ............

I. PENDAHULUAN

1. U m um .

2. M a ksud d a n T u ju a n .

a. M aksud.
b. T u ju a n .

3. R uang L in g ku p d a n T a ta Urut.

4. D asar.

II. POKOK-POKOK PENYELENGGARAAN LATIHAN

5. T u ju a n La tihan .

6. S a sa ra n Latihan.

7. W a ktu d a n T e m p a t Latihan.

a. W a k tu .
b. T e m p a t.

8. P e se rta La tihan .

9. M acam , M e to d e d a n S ifa t La tihan .

a. M acam .
b. M e tode .
c. S ifat.

10. M a te ri Latihan.

III. TAHAP PELAKSANAAN

11. P e la ksa n a a n .

a. M e k a n is m e p e la k s a n a a n Latihan.
b. R e a lism e P e la ksa n a a n La tih a n .
c. K e sia p a n p e la k u /p e n g u a s a a n m ateri.

RAHASIA
 135
RAHASIA

IV. HASIL YANG DICAPAI

12. H asil yang D icapa i.

13. K e n d a la da n ca ra m e n g a ta s i.

a. K e n d a la ya n g d ih a d a p i.
b. C ara M e n g a ta si.

14. K esim p u la n .

15. S aran.

16. P enu tup .

D ik e lu a rk a n di ........
P ada ta n q q a i ..................

Komandan Latihan

Nama
Pangkat Corps NRP
La m p ira n .

I. DAFTAR NILAI
II. DOKUMENTASI

RAHASIA
 KOP NAMA BADAN
CONTOH 48

K A L E N D E R LA T IH A N TA. 20 07

w
O)

CATATAN:
1. Bin petembak dilaksanakan secara rutin dipadukan dengan pelaksanaan Latbak Jatri.
2. Kesamaptaan Jasmani dilaksanakan pada bulan Maret dan September 2007.
3. HUT Menarhanud 1/F : Tanggal 13 Agustus 2007. Komandan Satuan
4. HUT Rl : Tanggal 17 Agustus 2007.
5. HUT TNI : Tanggal 5 Oktober 2007.
6. HUT ARTAD : Tanggal 4 Desember 2007.
7. HUT Juang kartika : Tanggal 15 Desember 2007. Nama
8 HUT Kodam Jaya
. : Tanggal 24 Desember 2007. Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN

KALEN D IER LA T IH A N NO N P R O G R A M TA. 2007

137
CATATAN :
Tar Provost Komandan Satuan
Tar Minu

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 49

JADWAL LATIHAN/GELADI
SATUAN ....................
T A N G G A L .................

NO HAR & TGL JAM PUKUL MATA PELAJARAN JMLJAM GUMIL/TIH T/P PAKAIAN TPT KET
KE KE DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

D ike lu a rka n di
P ada tan aaa l

Komandan Satuan

138
Nama
Pangkat Corps NRP

KOP NAMA BADAN CONTOH 50

RENCANAOPERASI

PHASE/ SITUASI DAN KONDISI TGL

NO TGL WAKTU PERSOALAN UTK PELAKU GIAT WAS DAL KET
TAHAPAN DALAM CERITA
SESUNGGUHNYA PELAKU
1 2 3 4 5 6 7 8

D ike lu a rka n di
P ada tan aaa l

Komandan Satuan

Nama
P a n g ka t C o rp s N R P
 139

CONTGH 51
KOP NAMA BADAN

SURAT TELEGRAM

DARI ................................................ DERAJAT : KILAT

KEPADA : .................................................. KLASIFIKASI : RAH AS IA

TEMBUSAN : 1. IR D A M ........
2. ASOPS KASDAM...................
3. D AN D IM -------------------
4 KAPOI RFS M F T R O ...............
5. PASIOPS SATUAN..............

NOMOR STR/ ....................... TGL...........................................

AAA TTK DASAR BRATEL .............................................................. TTG PERINTAH MEU\KS INSERT PSK DLM
RANGKA PAMWIL Dl W IL ......................... DAN SEKITARNYA TTK

BBB TTK LAPSIT PAM T G L ..................................TTK

CCC TTK KEADAAN DAERAH TTK DUA

SATU TTK CUACA CERAH TTK

DUA TTK GRK PSK TDK ADA HAM BATAN TTK
TIGA TTK KEADAAN KHUSUS ANGGOTA MASYARAKAT MELAKS KARYA BHAKTI PASCA
BANJIR Dl KEL KLP GADING TTK
EM PAT TTK MIJSUH NIHIL TTK

r\r\r\ m /
u ljU i i r\ DISLOKAS! PSK TTK DUA

SATU TTK 11 KRBK SEBELAS KRTP ORG ANGGOTA PSK MELAKS PAM OBVIT BIN TTK
DUA TTK 1 KRBK SATU KRTP SST SPM BKO DIM 0502/JU Dl MEGA MALL PLUIT TTK
TIGA TTK 75 KRBK TUJUH PULUH LIMA KRTP SSK PSK MELAKS JAGA MABES TNI Dl
CILANGKAP TTK

EEE TTK GIAT PSK TTK DUA

SATU TTK PSK MELAKS SIAGA Di POS TTK

FFF TTK SINTER NIHIL TTK

GGG TTK STR IN! BERSIFAT SBG LAP TTK

HHH TTK U M P TTK H B S (X)

KOMANDAN SATUAN

NAMA
PANGKAT CORPS NRP
 140
RAHASIA
KOP NAMA BADAN CONTOH 52

L e m b a ra n
M a rk a s ....
T e m p a t...
T g l w a k tu

PERINTAH OPERASI NO........

P e n u n ju ka n : P e t a
Ke d a r
T a h u n
Lem bar N om or

D a e ra h W a k tu : W IB

SusunanTugas : N ihil.

1. KEADAAN.

a. M usuh.
b. P a su ka n kaw an.
c. P e n e rim a a n d a n p e m b e ria n BP.

2. TUGAS POKOK.

(SI-A-BI-DI-ME)

3. PELAKSANAAN.

a. K o n se p G pe rasi.
b. S a tu a n M a n u ve r.
c. Instru ksi K ord in a si.

4. ADMINISTRASI.

a. U m um .
b. M a teriil d a n P e la ya n a n .
c. P e n g u n g sia n da n P e la ya n a n K ese h a ta n .

d. P erso nel.
e. La in -lain.

RAHASIA
 141
RAHASIA

5. KOMANDO DAN PERHUBUNGAN.

a. P e rh u b u n g a n .
b. Kom ando.

Nyatakan Mengerti
Sah
(Jabatan)
Komandan Satuan

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkdt Corps NRP

L a m p ira n :

D is tr ib u s i:

RAHASIA
KQP NAMA BADAN CONTOH 53

DATA REKAPITULASI KEKUATAN PERSONEL SIAP OPS

SATUAN .............................
TANGGAL ......... BLN ........ THN

KETERANGAN
LAIN-LAIN

MABESAD/PATI

DINAS KHUSUS
PAM WASKITA
DINAS DALAM

SEKOLAH/DIK

PROS PINDAH
SIAP OPS
l-

DISERSI/TK
KURANG

MABES TNI
SATUAN

WA WAN CARA
OPS ACEH
NYATA

TAHANAN
SPM WIL
>

BP/ADC

TONLAT &
I--

TC/LAT
TOP

SAMAPTA
LEBARAN
PEMBINA
SAKIT
o CD ZJ

PENILAI
GELADI
KADER
TMMD
z o o

CUTI
TIM
i?
< 22
Q.

1 2 3 4 5 6 7 8 .9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29
1 SATUAN
LUAR FORMASI
1 SATUAN
JUMLAH TOTAL

KEKUATAN PASUKAN KEKUATAN KENDARAAN

NO SATUAN
SSK PSK SST PSK NYATA KURANG
Komandan Satuan
1 Y O N .........

Nama
Pangkat Corps NRP
 143
CONTOH 54

KOP NAMA BADAN Tempat,

Nom or ......
K la s ifik a s i: R a h a s ia
L a m p ira n : ........
P e rih a l : P e n g irim a n D ata R e ka p itu la si k e ku a ta n P ers
d a n D is lo k a s i P a su ka n B a ta ly o n ......................
T r iw u la n ......T A ..............
Kepada

Y th.

di

1. B e rd a s a rk a n ...........................................................................

2. S e h u b u n g a n hal te rs e b u t d ia ta s , d e n g a n ini d ikirim ka n D ata

R e k a p itu la s i K e ku a ta n P e rso n e l d a n D islo ka si P asuka n B a ta lyo n
.......................T r iw u la n ... T A ................................ d a ta te rla m p ir.

3. D e m ik ia n m o h o n d im a klu m i.

K om a n d a n B atalyon

Tem busan : Nama

ra n g ka t Corps NRP
1.....................
CM CO
 144
KOP NAMABADAN

REKAPITULASI DISLOKASI PASUKAN

B A T A L Y O N ...............................
TRIW ULAN ..... T A .................

KOTAMA
KESATUAN :

DISLOKASI
NO PANGKAT TOP NYATA KURANG LEBIH KETERANGAN
PASUKAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1. PERW IRA

2. BINTARA

3. TAMTAMA

JUMLAH

K o m a n d a n B a ta lyo n

Nama
Pangkat Corps NRP
 145

KOP NAMA BADAN L a m p ira n S u ra t D anyon

N o m o r ...............................
T a n g g a i............................

REKAPiTULASI KEKUATAN PERSONEL MILITER

B A T A L Y O N .........................
TRIW ULAN ....... . TA.........

KOTAMA
KESATUAN

NO PANG KAT TOP NYATA KURANG LEBIH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1. LETKOL
2. MAYOR
JUM LAH PAMEN
3. KAPTEN
4. LETTU
5. LETDA
JUM LAH PAMA

6. PELTU
7. PELDA
8. SERM A
9. SERKA
10. SERTU
11. SERDA

JUMLAH BINTARA

12. KOPKA
13. KOPTU
14. KOPDA
15. PRAKA
16. PRATU
17. PRADA

JUMLAH TAM TAM A

JUMLAH BESAR

K o m a n d a n B a ta iyo n

N am a
P a n g ka t C o rp s N R P
 146

KOP NAMA BADAN

DAFTAR NOMINATIF PERSONEL TNI A D

AKTIF LUAR FORMASI
T R IW U L A N ..... TA...............

KOTAMA
KESATUAN :

NOMOR PANGKAT TM T
NAMA NRP LUAR KETERANGAN
CORPS
URUT BAG FORMASI
1 2 3 4 5 6 7

PENDIDIKAN

BP

K o m a n d a n B a ta lyo n

Nama
Pangkat Corps NRP
 147

KOP NAMA BADAN CONTOH 55

PT-01

LAPORAN KEKUATAN PETA TOPOGRAFI

BATALYON .......

JU D U L K O N D IS I
NO NO. SH EET TAHUN KEDAR KET
PETA B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

20

Kom andan K a si-2 /O p s

Nama N am a
Pangkat Corps NRP P a n g ka t C o rp s N R P
 148

KOP NAMA BADAN CONTOH 56

PT-02

TANDA BUKTI PENGELUARAN PETA

NOMOR : ...............................................

D ike lu a rka n ke p a d a
U ntu k ke p e rlu a n
D a sa r

NAMA DAERAH/ KEDAR JU M L A H SATUAN K ET

NO NO. LEM BAR
JU D U L
1 2 3 4 5 6 7

20

Y a n g M e n e rim a Y a n g M e n y e ra h k a n
K a s i-2 /O p s ..........

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP

M e n g e ta h u i
K o m a n d a n ........

Nama
Pangkdt Corps NRP
 149

KOP NAMA BADAN CONTOH 57

PT-03

TANDA BUKTI PENGEMBALIAN PETA

NOMOR : ..............................................

D ik e lu a rk a n k e p a d a
U n tu k ke p e rlu a n
D asar

NAM A DAERAH/
NO NO . L E M B A R KEDAR JU M L A H SATUAN KET
JU D U L
1 2 3 4 5 6 7

20

Y a n g M e n e rim a Y a n g M e n ye ra h ka n
K a s i-2 /O p s ..........

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP

M e n g e ta h u i
K o m a n d a n .........

Nama
Pangkat Corps NRP
 150

KOP NAMA BADAN CONTOH 58

PT-04

B E R IT A A C A R A
te n ta n g
P E T A Y A N G H IL A N G

Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

B e rd a sa rka n s u ra t p e rin ta h ............................ N o m o r .............................. ta n g g a l .......................

M e n e ra n g k a n ba h w a s e te la h d ia d a k a n p e m e riksa a n te rn y a ta p e ta de n g a n ju m la h ya n g
te rs e b u t d ib a w a h ini te la h h ila n g p a d a ta n g g a l se b a g a i d ite ra n g k a n d isa m p in g n ya , b u ka n
k a re n a a ta u k e la la ia n p a d a p e m a k a i a ta u o ra n g yan g b e rta n g g u n g ja w a b a ta s m a te riil
te rse b u t.

NAMA DAERAH/
NO NO. LE M B A R KEDAR JU M LAH SATUAN KET
JU D U L
A o
dm.
O A
*t 5
A
D 7

20
KOP NAMA BADAN CONTOH 59
PT-05

TANDA BUKTI PENERIMAAN PETA

NOMOR : .............................................

D ite rim a d a ri ........................................................

U n tu k ke p e rlu a n ..................................................
D asar : ........................................................
Tanggai : ........................................................

NAMA DAERAH/
NO N O . LE M B A R KEDAR JU M LA H SATUAN KET
JU D U L
i 2 3 4 5 6 7

20

Y a n g M e n ye ra h ka n Y a n g M e nerim a
Kasi-2/Ops ........

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP

M e n g e ia h u i
Komandan ........

Nama
Pangkat Corps NRP
 152

C O N TO H 60

KOP NAMA BADAN

PROSEDUR TETAP
N om or : R / /P ro ta p / /2 0

T e n ta n g

PENGAM ANAN

I. PENDAHULUAN.

1. U m um
2. M a ksu d d a n tu ju a n .
3. R u a n g L in g ku p D an T a ta -u ru t
4. D asar.

II. KETENTUAN UMUM

5. U m um .
6. B e n tu k o b v e k P e n g a m a n a n
7. B e n tu k -b e n tu k A ncam an T e rh a d a p T e rh a d a p O b ye k
Pengam anan.

I. PENGORGANISASIAN.

8. U m um .
9. O rg a n isa si.
10. T u g a s d a n T a n g g u n g ja w a b .

II. PROSEDUR TINDAKAN PENGAMANAN.

III. KOMANDO PERHUBUNGAN.

IV. PENUTUP.

D ike lu a rk a n dl

T e m p a t, T a n g g a l, B ulan, T a h u n .

D a n /K a
 153
RAHASIA

KOP NAMA BADAN CONTOH 61

RENCANA PEMBINAAN SATUAN

S A T U A N .............
TA ...........

BAB I
PENDAHULUAN

1. U m um .
2. M a ksu d da n i ujuan.

a .. M aksud.
b. T ujuan.

3. R u a n g Ling kup da n T a ta U rut.

BAB II
VISI DAN MISI

4. V is i.
5. M isi.
BAB III
KONDISI AW AL SATUAN

6. U m um .
7. P e m b in a a n O rg a n isa si.

a. O rg anisa si.
b. P e m b in a a n Latihan.
c. P e m b in a a n T e rito ria l.
d. P e m b in a a n K esia p a n O perasi.

8. P e m b in a a n P ersonel.

a. P em b in aan k flrie r.
b. P em b in a a n p e ra w a ta n p e r^ p n ^ l
r*
V. Kurqtatit?.
d. J a tx jj.
e. Tra^Jiai.
f. P ^ jt.
g- P i)tra/P utri/|< arang ! a runa .
h ^ p p e ra s i.

9. P e m b in a a n p a n ^ j^ lp n .

a. K ete rtiban pa ngka la n.

b. M a te riil/H a rce g a h .
P fte rg u d a n g a n .
d. P raslat.
U rdal.
f-
Pern.
10. P em b i na an P eranti Lunak.
RAHASIA
 154
RAHAS IA

a. K u a n tita s.
b. K u a lita s.

B AB IV
SASARAN PROGRAM BINSAT

11. U m um .

12. P e m b in a a n O rg a n is a s i.

a. O rg a n isa si.
b. P e m b in a a n La tih a n .
c. P e m b in a a n k e s ia p a n o p e ra sio n a l
d. P e m b in a a n T e rito ria l.

P e m b in a a n P e rso n e l.

a. B inkar.
b. B in w a tp e rs.
c. K u m ta tib .
d. Jah ril.
e. T ra d isi.
f. P ersit.
g- P u tra /p u tri K a ra n g T a ru n a .
h. K cp e ra si.

P e m b in a a n P a n g ka la n .

a. K e te rtib a n p a n g ka la n .
b. M a te riil/H a rc e g a h .
c. P e rg u d a n g a n .
d. P ra s a ra n a la tih a n .
e. U ru sa n D alam .
f. Pengam anan.

15. P e m b in a a n P e ra n ti L u n a k.

a. K ua n tita s.
b. K u a lita s.

B AB V
UPAYA-UPAYA KOMANDAN SATUAN

16. U m um .
17. P e m b in a a n O rg a n is a s i.
a. O rg a n is a s i.
b. P e m b in a a n L a tih a n .
c. P e m b in a a n T e rito ria l.
d. P e m b in a a n k e s ia p a n o p e ra sio n a l.

18. P e m b in a a n P erso nel.

RAHASIA
 155
RAHAS IA

a. B inkar.
b. B inw atp ers.
c. K um ta tib.
d. Jahril.
e. T ra d is i satuan.
f. P ersit.
g- P u tra /P u tri K arang T a ru n a .

19. P e m b in a a n P angkalan.

a. K e te rtib a n pa ngka ia n.
b. M a te riil/H a rce g a h .
c. P erg u d a n g a n .
d. P ra sa ra n a latihan.
e. U rusa n D alam .
f. P e ng am a nan .

P e m b in a a n P eranti Lunak.

a. K uan titas.
b. K uan titas.

BAB Vi
P E N G A W A S A N D A N P E N G E N D A L IA N P R O G R A M

21. U m um .
22. P e m b in a a n O rg a n isa si.
23. P e m b in a a n personel.
24. P e m b in a a n P angkalan.
25. P e m b in a a n P eranti Lunak.
26. P e m b in a a n P eng am a nan .
27. P e m b in a a n T e rito ria l.

BAB V ii
PENUTUP

28. P e n u tu p .
D ib u a t di ....
P ada ta n q q a l

K om andan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP

K A H A §iA
 156
RAHASIA

KOP NAMA BADAN CONTOH 62

LAPORAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI

PEMBINAAN S A T U A N ....................
T A ........................

I. PENDAHULUAN

1. Umum.
2. Dasar.
3. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud.
b. Tujuan.

4. Ruang Lingkup dan Tata Urut.

II. PELAKSANAAN PEMBINAAN SATUAN TA.

5. Bidang Organisasi.

a. Bidang Organisasi.
b. Bidang Latihan.
c. Bidang Operasi.

Bidang Personel.

a. Pembinaan Personel.
b. Pembinaan Karier.
c. Pembinaan Mental.
d. Pembinaan Hukum, Disiplin dan Tata tertib
e. Pembinaan Jahril.
f. Pembinaan Administrasi.
g- Pembinaan Persit.
h. Putra/putri Karang Taruna.
i. Koperasi.

7. Bidang Pangkalan.

a. Ketertiban pangkalan
b. Materiil/Harcegah.
c. Pergudangan.
d. Prasarana latihan.
e. Urusan Dalam.
f. Pengamanan.

8. Bidang Peranti Lunak.

a. Sasaran.
b. Kegiatan yang dilaksanakan.

RAHASIA
 157
RAHASIA

9. Upaya Komandan Satuan.

a. Pembinaan Organisasi
b. Pembinaan Latihan.
c. Pembinaan Tentorial.
d. Pembinaan Personel.
e. Pembinaan Pangkalan.
f. Pembinaan Peranti Lunak.

EVALUASI

10. Bidang Intelijen.

a. Hambatan.
b. Cara mengatasi

11. Bidang Organisasi.

a. Hambatan.
b. Cara mengatasi.

12. Bidang Personel.

a. Hambatan.
h P iirs j m o n n o to o i

13. Bidang Pangkalan.

a. Hambatan.
b. Cara mengatasi.

KESIMPULAN DAN SARAN

14. Kesimpulan.

15. Saran

PENUTUP

16. Penutup

Dibuat di .....................................
P adatanqqal .......................
Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP

RAHASIA
 158
CONTOH 63
B'JKU AGENDA

N om or
Tanggal N om or
dan Tanggal L a m p ira n A la m a t P e rih a l / Isi Ket
Agenda S u ra t M a suk P e n g irim
1 2 3 4 5 6 7

K e ta ra n g a n :

- B uku A g e n d a (B u ku M a suk) d ib u a t un tu k m a sin g -m a sin g T u ld is s e s u a i je n is

T u ld is ya n g d ite rim a

C O N TO H 64
BUKU VERBAL
»

N om o r

Tanggal S u ra t L a m p ira n Kepada P e rih a l / Isi Ket

S u ra t
K e lu a r
i 2 Q A
*+ 5 6

K e ta ra n g a n :

- B uku V e rb a l (B u k u K e lu a r) d ib u a t u n tu k m a sin g -m a sin g T u ld is se su a i je n is

T u ld is yan g dikirim .

C O N TO H 65
BUKU EKSPEDISI

Tanda Tangan/
No. N o m o r S u ra t P eriha l
Tgi
N a m a P e n e rim a
 159

CONTOH 66
KOP NAMA BADAN

P R O G R A M K E R J A (P R O K E R ) S A T K E R

BAB I
PENDAHULUAN

1. U m um .
2. M a ksu d d a n T ujuan.
3. R u a n g L in g ku p da n T a ta U rut.
4. D asar.

B A B II
T U G A S D A N K E B IJ A K A N

5. um um .
6. T u g a s S a tu a n /S a tke r.
7. K e b ija ka n .

B A B III
SASARAN DAN PRO G RAM

8. U m um .
9. S a s a ra n (P e r Fungsi).
10. P ro g ra m (P e r Fungsi).

B A B IV
PENUTUP

11. P e tu n ju k A kh ir.

D IS A H K A N O LE H :
( K A /D A N SATUAN)
KOP NAM A BADAN C O N T O H 67
K A R TU P E N G A W A S A N A N G G A R A N S A T K E R
SUMBER ANGGARAN
PROGRAM
P S /A .P S /M A K /S U B M A K :
TA H U N A N G G A R A N :

O T O R IS A S I D AN A S SA
P E N E R M AAN P3 P E N E R IM A A N N PB PEM BAYARAN ANGGARAN DANA
NO U R A IA N PAG U / W ABKU K ET
P 3-W A B K U N P B -W A B K U
NO JU M LA H NO JU M LA H
(Rp.) (5 -8) (7 -8 )
TG L (Rp.) TGL ( Rp.) .... (Rp.) (R p.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

160
K e te rana an :

T a n d a tangan
*)
*) p e n ca ta t/p e n g e lo la Kartu
NAMA
W a sg a r pada a k h irta h u n
PKT NRP
angga ran
 161

KOP NAMA BADAN CONTOH 68

FORMAT BENTUK NARASI LAPLAKGAR YON

N om or : .................................

K lasifikasi : .................................

La m p ira n : ............................. ...

P eriha l : L a p o ra n P elaksa n a a n A n g g a ra n
S a tk e r ............ p o sisi s.d.
B u la n ..................... T A ..................... Kepada
Y th. P a n g /D ir/D a n /K a /G u b
K o ta m a /B a la k p u s
di

U .p. A s r e n ................

1. D a sa r :

a. P ro g ra m K e rja K o ta m a /B a la k p u s .............. yan g d isa h ka n

d e n g a n S u ra t K e p u tu sa n P a n g /D a n /D ir/K a /G u b ........ N o m o r ..........
t a n g g a l..... .....

b. P ro g ra m K erja .............................. ya n g d is a h k a n de nga n

S u ra t K e p u tu s a n ............... N o m o r .........................ta n g g a !............... .........

2. D eng an ini d ila p o rk a n te n ta n g P e la ksa n a a n A n g g a ra n S a tke r

........ T a h u n A n g g a ra n ...... p o sisi sam pai d e n g a n ta n g g a l ..............
T a h u n 2 0 ...... yan g b e rs u m b e r d a ri A n g g a ra n In d u k (A f) d a n A n g g a ra n
B e la n ja T a m b a h a n (A B T ) s e b a g a im a n a p a d a la m p ira n la p o ra n tnh

3. H al-ha! te rs e b u t p a d a b u tir 2 d ia ta s d a p a t d is im p u lk a n sebSgai

b e rik u t

P e ru b a h a n /R e v is i P agu A n g g a ra n .

1) A n g g a ra n Induk.

a) P ro g ra m ......... m e n g a ia m i p e ru b a h a n Pagu
A n g g a ra n b e rd a s a rk a n S u ra t P a n g /D a n /D ir/K a /G u b
.......... N o m o r : .............. tan g g a ! ................. dan P3
N o m o r : .........ta n g g a l..................

b) P ro g ra m .............. B e rd a sa rka n S urat

P a n g /D ir/D a n /K a /G u b ............. N om or
.............d ip in d a h k a n da ri s a tk e r .......... ke S atke r

c) dst.
 162

2) A n g g a ra n B elan ja T a m b a h a n .
a) P ro g ra m ..................................dst.
b) P ro g ra m ..................................dst.
c) .............dst.

b. P e la ksa n a a n A n g g a ra n .
1) A n g g a ra n Induk.
a) P e n e rim a a n P 3 s e b e s a r Rp.
a t a u ....... % da ri P agu R evisi.
b) P e n e rim a a n N P B s e b e s a r Rp.
c) W abku sebesar R p .........................
a t a u ............ % da ri P3
d) S isa A n g g a ra n R p .........................
e) S isa D a n a R p .........................

2) A n g g a ra n B elan ja T a m b a h a n .
a) P e n e rim a a n .................................................... dst.
b) P e n e rim a a n .....................................................d st.

c. H a m b a ta n /M a sa la h .
1) ...........................................................................................dst.
2) ...........................................................................................d st.

-r. o a i d i i i H luorxdl I.
a .................................................................................................................. d st.
b .................................................................................................................. d st.

5. D e m ikia n m o h o n m e njadi pe riksa .

 163

CONTOH 69

BENTUK NARASI
LAPORAN KEMAJUAN ANGGARAN BELANJA MODAL BATALYON

Nomor : ......
Klasifikasi : ......
Lampiran : ......
Periha : Laporan Kemajuan Kegiatan
Belanja M o d a l................
B u la n ...............TA..................... Kepada
Yth. Pang/Dir/Dan/Ka/Gub
Kotama/Balakpus
di.

Up. A s re n ........................

1. D a s a r:

a. Program Kerja K otam a/B alakpus............................ Yang disyahkan dengan surat

Keputusan P ang/D an/D ir/K a/G ub......N o m o r............................... ta n g g a !.......................

b. Program Kerja ............................................ yang disyahkan dengan surat

K e p u tu sa n ...............................N o m o r........................................ ta n g g a l.................. ...............

2. Dengan ini dilaporkan tentang pelaksanaan Anggaran Belanja M odal...............................

Tahun A n g g a ra n .........................periode 1 Januari sampai d e n g a n ............... sebagai b e rik u t:

a. Kemajuan administrasi, fisik kegiatan belanja Modal yang didukung dari

Anggaran induk (Al), periksa la m p ira n .......d a n ....... Laporan ini.

b. Kemajuan administrasi,fisik kegiatan Beianja Modal yang didukung dari

Anggaran Belanja Tambahan (ABT), periksa la m p ira n .......... d a n ............... laporan ini.

3. Hai-hal tersebut pada butir 2 diatas dapat disimpulkan sebagai b e rik u t :

a. Anggaran Induk.
1) Kemajuan administrasi m e n ca p a i..................................... %
2) Kemajuan administrasi m e n ca p a i........................................%

b. Angaran Belanja Tambahan.

1) Kemajuan administrasi m e n ca p a i.........................................%
2) Kemajuan administrasi m e n ca p a i.........................................%

4. Hambatan/Masalah.
a. ............................................................................................................................. dst.
b. ............................................................................................................................. dst.
 164

5. Saran Tindakan.
a. ............................................................................................................................. dst
b........................................................................................................................................ dst

6. Demikian mohon menjadi periksa.

Komandan
Selaku
Kalakgiat

T e m b u sa n :
1..................
2 .................. dst.
 Lam pi ran I
Nomor.....
Tanggal...
KOP NAMA BADAN

LAPORAN KEMAJUAN ADMINISTRASI ANGGARAN BELANJA MODAL

SUMBER ANGGARAN : AI/ABT
PERIODE 1 JANUARI.....S .D ...................T A ...............

SATKER :
KOTAMA :
UNITORGANISASI :
^DaJan^lbiJ^nRij£ia^
PAGU % JUMIN TOLOK JUMIN GIAT JUMIN PROG JUMIN SATKER JUMIN
ANGGARAN JUMIN UKUR SATKER SATKER SATKER SATKER
PROGRAM PAGU PAGU TOLOK BOBOT % BOBOT % BOBOT % BOBOT % BOBOT %
NO INDUK/ REV UKUR TU JUMIN TU SAT JUMIN TOLOK JUMIN TU JUMIN TU JUMIN
KODE PROG/KEGIATAN/ SAT THD TOLOK KER GIAT UKUR PROG SATKER PAGU SATKER SAT KET
TOLOKUKUR KER TU UKUR THD SAT SATKER SAT THD SAT THD KER
SAT SAT GIAT KER THD KER PAGU KER PAGU SAL+
KER KER SATKER PROG SATKER (SAL/ SATKER DEV
SATKER (SAL/ DEV) (SAL+
DEV) DEV)
1 2 3 4 5 _ 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

165
A. OISAlfURKAN

-P R O G = = = == == t = = = : = = s= = 3== = =a == = : = == = == ==
PROYEK

TOLAKUKUR

B. DEVISA

PROG

PROYEK

TOLOK UKUR

JML
DISALURKAN +
DEVISA
 Lampiran II
Nomor......
Tanggal....
KOP NAMA BADAN

LAPORAN KEMAJUAN FISIK ANGGARAN BELANJA MODAL

SUMBER ANGGARAN : AI/ABT
PERIODE 1 JANUARI..... S .D ................ T A ..............

SATKER
KOTAMA
UNIT ORGANISASI
Palam^RlbuanJRuglah^
PAGU % JUSIK TOLOK JUSIK GIAT JUSIK PROG JUSIK SATKER JUSIK SATKER
ANGGARAN JUMIN UKUR SATKER SATKER SATKER
PROGRAM PAGU PAGU TOLOK BOBOT % BOBOT % BOBOT % BOBOT % BOBOT %
NO INDUK/ REV UKUR TU JUSIK TU SAT JUSIK TOLOK JUSIK TU JUSIK TU JUSIK
KODE PROG/KEGIATAN/ SAT THD TOLOK KER GIAT UKUR PROG SATKER PAGU SATKER SAT KET
TOLOKUKUR KER TU UKUR THD SAT SATKER SAT THD SAT THD KER
SAT SAT GIAT KER THD KER PAGU KER PAGU SAL+
KER KER SATKER PROG SATKER (SAL/ SATKER DEV
SATKER (SAL/ DEV) (SAL+
. DEV) DEV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

166
A. DISALURKAN

.... |_PROG

PROYEK

TOLAKUKUR

B. DEVISA

PROG

PROYEK

TOLOKUKUR

JML
DISALURKAN +
DEVISA
 167
CONTOH 70

FORMAT BENTUK NARASI LAPORAN DAYA SERAP BATALYON

Nom or : ........
Kalasifikasi : ........
Lampiran : ........
Perihal : Laporan Daya Serap Anggaran
B a ta ly o n ......... posisi s.d
B u la n .....................T A ............. Kepada
Yth. Pang/Dir/Dan/Ka/Gub
Kotama/Balakpus
di

Up. A s re n ..................

1. D a s a r:

a. Program Kerja Kotama/Balakpus ................... Yang disyahkan dengan

surat Keputusan Pang/Dan/ka/Gub .................. Nomor ........................... tanggal

b. Program Kerja ...................... yang disyahkan dengan surat Keputusan

.............................N o m o r..................................ia n g g a i..........................

2. Dengan ini dilaporkan ientang Laporan Daya Serap Anggaran S a tk e r..............

Tahun Anggaran ......... posisi sampai dengan tanggal ............... Tahun 20 .... yang
bersum ber dari Anggaran Induk (Al) dan Anggaran Belanja Tambahan (ABT)
Sebagaimana pada lapiran laporan ini.

3. Hal-hal tersebut pada butir 2 diatas dapat disimpulkan sebagai b e rik u t:

a. Perubahan/Revisi Pagu Anggaran.

1) Anggaran Induk.

a) Program ................. Mengalami perubahan Pagu

Anggaran berdasarkan Surat Pang/Dan/Dir/Ka/Gud
........... N o m o r: ........... ta n g g a l..........dan P3 N o m o r..........
ta n g g a l.............

b) P ro g ra m .......... Berdasarkan Surat Pang/Dir/Dan/Ka/Gub

..............N o m o r: ........................... Dipindahkan dari Satker
................. ke S a tk e r.......................

c) .................. dst.
 168

2) Anggaran Belanja Tambahan.

a) P ro g ra m ....................................................... dst.

b) P ro g ra m ....................................................... dst.

c) ........................... dst.

b. Pelaksanaan Anggaran.

1) Anggaran Induk.

a) Penerimaan P3 sebesar Rp..

atau . ................. % dari Pagu Revisi.

b) Penerimaan NPB sebesar Rp-

c) W abku sebesar Rp..

atau .................. % dari P3

d) Sisa Anggaran Rp. .

e) Sisa Dana Rp. .

2) Anggaran Belanja Tambahan.

a) P e n e rim a a n .................................. ......dst.

b) P e n e rim a a n .................................. ......dst.

c. Hambatan/Masalah.
D ....................................................................... .......dst.
2) ....................................................................... .......dst.

Saran Tindakan.

a. ........ dst.

b.

5. Demikian mohon menjadi periksa.

KOP NAMA BADAN Lampiran I
Nomor.....
Tanggal...

LAPORAN PELAKSANAAN ANGGARAN PER JENIS DANA TA.

SUBERANGGARAN : AI/ABT
PERIODE : 1 JANUARI.... S .D ............

SISA
NO URAIAN PAGU P.3 NPB WABKU % % %
GAR DANA
REVISI (4:3) (5:4) (6:5)
(4-6) (5-6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I ANGGARAN INDUK (Al)

1. TERPUSAT
2. DIPUSATKAN
3. DEVISA
4. DISALURKAN

II ANGGARAN BELANJA TAMBAHAN (ABT)

1. TERPUSAT
2. DIPUSATKAN
3. DEVISA
4. DISALURKAN

JTUMLAH (Al + ABT)

1. TERPUSAT
2. DIPUSATKAN
3. DEVISA
4. DISALURKAN
KOP NAMA BADAN Lampiran II
Nomor......
Tanggal

LAPORAN PELAKSANAAN ANGGARAN PER JENIS BELANJA TA.

SUBERANGGARAN : AI/ABT
PERIODE : 1 JANUARI....S .D ...........

JENIS DANA/SUMBER % %
NO PAGU REVISI P.3 NPB WABKU
GAR/PROGRAM/JENIS BELANJA (6:4) (6:5)
1 2 3 4 5 6 7 8

I ANGGARAN INDUK (Al)

1. BELANJA PEGAWAI

2. BELANJA BARANG

3. BELANJA MODAL

II. ANGGARAN BELANJA TAMBAHAN

1. BELANJA PEGAWAI

2. BELANJA BARANG

3. BELANJA MODAL

III. PERSKOT
JUM LAH : (l+ ll+ lll)
KOP NAMA BADAN Lampiran III
Nomor......
Tanggal....

LAPORAN KEMAJUAN DAYA SERAP ANGGARAN

SUB FUNGSI PERTAHANAN TA.....................'.
PERIODE : 1 JANUARI 2005 S .D .............................

JENIS DANA/SUMBER GAS PAGU DAYA SERAP

NO P3 NPB KET
PROGRAM/JENIS BELANJA REVIS! WABKU % (6:3)
1 2 3 4 5 6 7. 8

I. BELANJA PEGAWAI
Al
ABT

II. BELANJA BARANG

Al
ABT

III. BELANJA MODAL

Al
ABT

JUMLAH

Al
ABT
 172

CONTOH 71
KOP NAMA BADAN

LAPORAN EVALUASI
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SEMESTER-I

BAB-I
PENDAHULUAN

1. Umum.
2. Maksud dan Tujuan.
3. Ruang Lingkup.
4. Dasar.

BAB-I I
POKOK-POKOK KEBIJAKAN DAN SASARAN

5. Umum.
6. Tugas.
7. Kebijakan.
8. Sasaran Kemampuan.
9. Sasaran Kekuatan.
10. Sasaran Anggaran.

BAB-III
PENCAPAIAN SASARAN

11. Umum.
12. Pencapaian Sasaran Kemampuan.
13. Pencapaian Sasaran Kekuatan.
14. Pencapaian Sasaran Anggaran.

BAB-IV
ANALISIS DAN EVALUASI

15. Umum.
16. Kemampuan.
17. Kekuatan.
18. Anggaran.

BAB-V
KESIMPULAN DAN SARAN

19. Umum.
20. Kesimpulan.
21. Saran.

BAB-VI
PENUTUP

23. Penutup

DISAHKAN OLEH:
(KA / DAN SATUAN)
 173

CONTOH 7 2
KOP NAMA BADAN BENTUK : “D - 1 ” s

RINCIAN SISA OTORISASI ANGGARAN TA.

BAGIAN ANGGARAN : 12, 62 DAN 69
SUMBER ANGGARAN : Al DAN ABT
JENIS DANA : DISALURKAN
PADATANGGAL : 31 DESEMBER

MAK/ UNIT
SATKER KOTAMA JUMLAH
NO URAIAN SUB ORGANISASI *) KET
MAK Al ABT JML Al ABT JML Al ABT JML Al ABT JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH **)
(1+2+3+4+5)

Komandan

K O P NAM A BADAN B ENTUK : “D-2"

RINCIAN SISA OTORISASI ANGGARAN TA.

BAGIAN ANGGARAN 12, 62 DAN 69
SUMBER ANGGARAN Al DAN ABT
JENIS DANA DEVISA
PADA TANGGAL 31 DESEMBER

MAK/ UNIT
NO URAIAN SATKER KOTAMA JUMLAH
SUB ORGANISASI *) KET
MAK Al ABT JML Al ABT JML Al ABT JML Al ABT JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
**)
(1+2+3+4+5)

Komandan
 174

CONTOH 73
KOP NAMA BADAN

LAPORAN EVALUASI
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA TAHUNAN

BAB-I
PENDAHULUAN

1. Umum.
2. Maksud dan Tujuan.
3. Ruang Lingkup.
4. Dasar.

BAB - 1!
POKOK-POKOK KEBIJAKAN DAN SASARAN

5. Umum.
6. Tugas.
7. Kebijakan.
8. Sasaran Kemampuan.
9. Sasaran Kekuatan.
10. Sasaran Anggaran.

BAB - III
PENCAPAIAN SASARAN

11. Umum.
12. Pencapaian Sasaran Kemampuan.
13. Pencapaian Sasaran Kekuatan.
14. Pencapaian Sasaran Anggaran.

BAB - IV
ANALISIS DAN EVALUASI

15. Umum.
16. Kemampuan.
17. Kekuatan.
18. Anggaran.

B A B -V
KESIMPULAN DAN SARAN

19. Umum.
20. Kesimpulan.
21. Saran.

BAB - VI
PENUTUP

23. Penutup

DISAHKAN OLEH:
(KA / DAN SATUAN)
IPitNASIONAL INDONESIA*
! BESAR ANGKATAN
_____________ DARA
■- '_________|____ ■

CONTOH PRODUK ADMINISTRASI

STAF 3/PERSONEL
.4.. &&. s.i •> aa a,vl ■**$$ ’ -,. m

A>
 .-.C.^1;.-,;-:;.^- agaga .: :: . V M g i ; _ ./: .v.
‘ ' V .... ■•'■■■' . . _____
■ ' ■' ■■■■.■■.■■::■■. ' . ■ '■ :

-• ,* 5? WmsMmmBsMi
: :; : ^ - I

/ t' ~-~- S*
m;•-.4»sS
':,r fc .V{ I .% lim p M ¥ ”511 M fe; is # ?i A 3 P
s§gp
J H B « ; > / * i ; . - v i : •^.'•a ; g ^ ^ ^ ^ ^ ^ a,afe'^-^ y ^ ' ' ^ i' j>,s*v-‘;ii-a „ s t v iS Ss^gfeg & ^ ® fc3 ~ -'* |
| i- « r s
•irfr *01■#>“ ?* * »■ 3 ^ js ja f f lj& s s » e « s « a ^ 'B gss^saaSsst^ V£T, - i - -, - 1 _',- s a f e s t i f - / a s o t!
.fsv^n-^ ser'sr^3g5-{*r *'*,«<•<a-*
l?*-<%
^ -M>~
-fi?fH0i.** & -TP!
% - ^.;:
»>>;I£r*y/u^l;
-
' - ..

' ■;/r^-f.
'™ - • • , ' • ■ S^Ki ' ^SfeJ»«jgM
§«
VjyS1*?
m BH " g;:■-. ..^■-;-v-. ■
I 1 I
f e 1 f j$B«0!&i£f&
‘i^ » -

1 S p 11-111111
■ -
«jfs§->Ws'S-ft-5*;
■- :-
s s w k fs ju v - . :* i r lIliB IlS p ^ i f l i S S S i
g’„g^-SiiK
v.; ■;: V
:■.ii:'gr;
^•Xv*iw**.'^™^p^™|
- .

■ '’* SSSBH
-:
’
- '
; . ;■ ■; ■ H i

^r^J^PMPPiP

-t, »Vj ,,Jr'-3* K».IV^; ./rt-Tf.»— :

- ■ - •' AV--;--
 CONTOH 7A

KARTU INDUK P ER S O N E l MILITER TNI AD

(1) DATADASAR
NAMA NRP/NBI K O R P/ JU R M IL

(2) DATA PRIBADI

LAHIR RAMBUT CIRI-
TINGGI WARNA BENTUK BENTUK SUKU NOMOR RUMUS
GOL.DARAH MATA AGAMA CIRI
TEMPAT TANGGAL BADAN KUL.IT KAKI WARNA JENIS KENING BANGSA DAKT DAKT
K HU Sl

(3) DATA KELUARGA ( STRI / SUAMI DAN A N A K )

175
NO. :L/ HUBUNGAN LAHIR SUKU GOL. SURA1‘ NIKAH NIKAH NOMOR
NAMA AGAMA KETERANG,
URUT P KELUARGA TEMPAT TANGGAL BANGSA DARAH NOMOR TANGGAL Dl KPI

(4) DATA PRANG TUA / MERTUA

NOMOR HUBUNGAN
NAMA 11 P PEKERJAAN ALAMAT SUKU BANGSA AGAMA KETERANGAN
URUT KELUARGA
 (5) DATA PENGANGKATAN
NOMOR
SURAT KEPUTUSAN DIANGKAT MASA KERJA
URUT TMT GAJI POKOK KETERANGAN
MENJADI
DARI NOMOR TANGGAL SESUNGUHNYA GAJI

(6 ) DATA KEPANGKATAN
NOMOR SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT TMT
URUT DARI NOMOR TANGGAL

176
- ...............

(7) DATA JABATAN

NOMOR
SURAT KEPUTUSAN SURAT PERINTAH / PERINTAH PELAKSANAAN NAMA
URUT NAMA JABATAN TMT KETERANGAN
JABATAN
DARI NOMOR TANGGAL DARI NOMOR TANGGAL

(8) DATA TANDA J A S A / PENGHARGAA N

NOMOR SURAT KEPUTUSAN
MACAM TANDA JASA
URUT DARI NOMOR. TANGGAL
 (9) DATA PENGALAMAN KERJA SEBELUM TNI AD
NOMOR SURAT KEPUTUSAN
JABATAN & INSTANSI LAMA BULAN
URUT DARI NOMOR TANGGAL

(10) DATA INPASSING

NOMOR SURAT KEPUTUSAN
GAJI POKOK TAHUN BULAN KENAIKAN GAJI YANG AKAN DATANG
URUT DARI NOMOR TANGGAL

(11) DATAKAPORLAP

TUTUP KEPALA CELANA BAJU T. SHIRT (KEMEJA) SEPATU LAIN-LAIN

177
(12) DATA PENDIDIKAN PEMBENTUKAN (13) DATA PENDIDIKAN PENGEMBANGAN (14) DATA PENDIDIKAN SPESIALISASI
& PENGEMBANGAN UMUM MILIT EP S PESIALISASI KHUSUS
NOMOR NAMA LAMA ANGKATAN NAMA LAMA ANGKATAN NO.URU NAMA LAMA ANGKATAN
NO.URUT
URUT PENDIDIKAN MINGGU TAHUN PENDIDIKAN MINGGU TAHUN T PENDIDIKAN MINGGU TAHUN

(15) DATA PEND IDIKAN UMUM (16) DATA KURSUS UMU M (17) DAIrA KECA <APAN BA HASA
NOMOR NAMA LAMA ANGKATAN NAMA LAMA ANGKATAN
NO.URUT NO.URUT BAHASA AKTIF PASIF TULIS
URUT PENDIDIKAN TAHUN TAHUN KURSUS BULAN TAHUN
 (18) DATA SEMINAR & LOKAKARYA T

NOMOR
MASALAH TINGKAT LAMA HARI KEDUDUKAN
URUT

(19) DATA PENUGASAN PI DALAM / LUAR NEGERI

NOMO SURATKEPUTUSAN / SURAT PERINTAH
R DALAM F*ANGKA TMT DAERAH
DARI NOMOR TANGGAL
URUT

(20) DATA KEKECEWAAN / HUKUMAN - (21) DATA KEMAMPUAN KHUSUS / ISTI VIEWA
NOMOR SURAT KEPUTUSAN / SURAT PERINTAH NOMOR
DALAM RANGKA JENIS/MACAM KEMAMPUAN KETERANGAN
URUT DARI NOMOR TANGGAL URUT

oo

(22) DATAM PP__________________ ________________________ ______ __________(23) DATAPEMBERHENTIAN

NOMOR S K E P /S P R IN /S T MASA PERSIAPAN PENSIUN S K E P /S P R IN /S T PEMBERHENTIAN
KET r \t I
URUT DARI NOMOR TANGGAL TMT SAMPAI DGN DARI NOMOR TANGGAL TMT DENGAN PREDIKAT

(2 4 ) DATA TUNJANGAN / PENSIU N SENDIR

NOMOR
SKEP / PENSIUN / TUNJANGAN PENSIUN/TUNJANGAN
URUT ALAMAT
PANGKAT JABATAN KE1
GAJI POKOK PENSIUN/ MENETAP
DARI NOMOR TANGGAL MACAM TMT MASA KERJA
POKOK TUNJANGAN
 (25) DATA PENSIUN W ARAKAW U Rl / DUDA DAN TUNJANGAN ANAK YATIM PIATU1
SKEP / PENSIUN / TUNJANGAN NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TEMPAT
NOMOR POKOKPENSIUN TMT PEMBERIAN PENS /
YANG BERHAK ATAS TANGGAL ALAMAT MENETAP KE1
URUT DARI NOMOR TANGGAL / TUNJANGAN TUNJANGAN
PENSIUN/TUNJANGAN LAHIR

(26) DATA PERUBAHAN RUMAH / ALAMAT

RUMAH M IL IK /S E W A /
NOMOR ASRAMA/M ES NAMA JALAN / KAMPUNG / DESA NOMORRUMAH KOTA KABUPATEN
KONTRAK

(27) L A IN -L A IN
NOMOR MACAM / JENIS DATA / DOKUMEN OTENTIK PERSONEL KETERANGAN
URUT _______
 CONTOH 75
RAHASIA
KOP NAMA BADAN BENTUK IJ21-256
DAFTAR PENILAIAN PERWIRA

UJUUM
A. YANG DINILAI F. POTENSI
1. Naina 4. Jabatan
2. Pangkat/ Corps/Nrp 5. Kesatuan 1. Bidang Penugasan 2. Kemungkinan Promosi
3. Tanggal Lahir
a. Dipromosikan dengan segera
Kualiflkasl
Potensl
B. PENILAI K C B b. Dipromosikan mendahului rekan-rekannya
1. Kama 3. Jabatan a. Komandan
2. Pangkat/ Corps/Nrp 4. Kesatuan b. Guru c. Dipromosikan beraama rekan-rekannya
o. St a f d. Dipromosikan sesudah rekan-rekannya
d. Litbang
c. Tidak dipromosikan
Periode penilaian mulai tanggal ............................ S.d. 3. Kemungkinan Pengembangan Karier
Pe;.-wirayangdinilaibeitugaa di Kesatuan se ja k ..........
Penilaian ini ataa dasar pengamatan : a. Mampu menempuh Karier secara meninjol

a. Langsung terns menerus c. Langsung kadang-ladang | b. Akan berkembang secara wajar

b. Langsung sering d. Tidak langsung c. Sudah mencapai tingkat maksimum sepadan dengan kemampuannya

II. &ycTOR-FAKTPfr m SXL/s m E A IA I’AN.MASALAH MENTAL IPIOLOGI

A PENAMPXLAN UMXJM
Tidak Ada Ada Pemah a la tetapi telah dijemihkan
NO SEGI PENILAIAN K S c B . BS
1 Moral
2 Disiplin X
3 Dedikasi

180
4 Kejujuran
5 IV. KOMTOAR
I
I

6 Keuletan
Jakarta, ....................... 20..
7 Kestabilan Jiwa Penilai
8 Wakil Komandan
9 Penye&aian din
10 Kemauan rntuk msju______
Kesirnpulan
Nama
Pangkat Corps NRP
B. PRESTASI
V. Aiam m O LM
K S C B BS
NO SEGI PENILAIAN A. PENDAPAT
(0-50) (51-64) (65-79) (80-95 ) (96-100)
l Kepemimpinan 1. Saya setuju dengan penilaian ini

2 Kreativitas 2. Adaha!-hal yang berbeda pendapat dimanaaayatandal dan sayaparaf

3 Kemampuan merencanakan
3. Saya tidak merapunyai pendapat terhadap Pa yang ditilai karena preataai
4 Kemampuan menyatakan pendapat dan pribadinya tidak cukup saya kenal.
5 Kemampuan memutuskan
6 Kemampuan mengawasi / raeagendallknn B. KOMENTAR
7 Keijasama
8 Daya tangkap
Jakarta, .................... 20.,
9 Daya tanggap
Atasan Penilai
10 Kemauan mel&ksanakan tugas Komandan Satuan
Nilai rata-rata

C. KESEHATAN D, KESAMAPTAAN JASMANI E. KEHIDUPAN KELUARGA

Nama
U A B D L G TT KS K C/S B BS KS K as B BS
Pangkat Corps NRP

n A LlAC'lA
 181

CONTO H 76
KO P NAMA BAD AN H K .3 -0 3

D A F T A R P E N IL A IA N B IN T A R A D A N T A M T A M A

Y A N G D IN IL A I.

1. N am a
2. P a n g ka t/N R P /N B I.
3. J a b a ta n
4. K e s a tu a n

P E N ILA I.

5. Nam a
6. P a n g k a t/C o rp s /N R P
7. J a b a ta n
8. K e s a tu a n

9. J a n g k a w a k tu p e n ila ia n : M u la i : sa m p a i d e n g a n :

C A R A M E N IL A I.

P enilai m e m b e rik a n p e n d a p a tn y a te rh a d a p F A K T O R -F A K T O R n o m o r 10 s /d 19 d e n g a n c a ra
m e m b u b u h k a n ta n d a sila n g (X ) pada s a la h sa tu a n g ka ya n g te rc a n tu m d id a la m k o ta k p a d a
m a s in g -m a s in g F A K T O R P E N IL A IA N .

F A K T O R -F A K T O R P E N IL A IA N .

10. K E L A K U A N (K e s a d a ra n d a n ke m a m p u a n m e n g e n d a lik a n s e rta m e n g a tu r

tin g k a h la k u p rib a d i se b a g a i a n g g o ta TN I).

9 10
lin g k u n g a n n y a d a n m a sya ra ka t.

b. M e m ilik i k e s a d a ra n b e rm a s y a ra k a t da n d isip lin ba ik. 7 8

c. M e n u n ju k k a n k e b ia s a a n h id u p ya n g baik. 5

d. M e m p e rlih a tk a n a d a n y a s ifa t-s ifa t ya n g tid a k baik. 3

e. K e la k u a n n y a tid a k baik. 1

11. P R A K A R S A (A g re s iv ita s d a la m u sa h a m e n g e ja r p re s ta s i a ta u p ro d u k tiv ita s ).

a. S e la lu m e n g a m b il la n g k a h -la n g k a h yang p o s itif d a la m

10
u s a h a m e m p e rb a ik i p e ke rja a n n ya .
 182

b. S e rin g m e n c ip ta k a n ca ra -ca ra yan g iebih b a ik dalam

p e ke rja a n n ya .

c. Jarang d a p a t m e n g g u n a ka n ke se m p a ta n yan g
a d a un tu k m e m p e rb a ik i p e ke rja a n n ya .

d. P uas d e n g a n d a p a t m e n ye le sa ika n p e ke rja a n n ya

se ca ra routine.

e. M e n u n ju kka n tid a k ad a prakarsa.

12. K E M A U A N B E K E R J A (K e sa d a ra n yan g m e n im b u lk a n ke ra jin a n b e ke rja ).

a. M e la ku ka n p e ke rja a n -p e k e rja a n ta m b a h a n d e n g a n 9 10
p e n u h ke se n a n g a n .

b. T e k u n d e n g a n p e ke rja a n n ya . 7 8

c. K a d a n g -ka d a n g perlu do ro n g a n . G 6

d. B ekerja h a n ya se cu k u p n y a . 3 1 4
1
e. B e ru sa h a m e n g h in d a ri pe kerjaa n. 1 2

13. K E R JA S A M A (K e m a m p u a n be kerja s e c a ra e fe k tif b e rsa m a -sa m a o ra n g lain

se h in g g a m e n a m b a h h a sil kerja kelom pok).

a. B e ru sa h a s e p e n u h n y a u n tu k m e n in g k a tk a n e fe k tiv ita s 9 10
kelom pok.

1
b. D en g a n se tia p o ra n g b e ria n g su n g d e n g a n baik. 8
7 1
c. M e m e rlu ka n w a k tu u n tu k m e n ye su a ika n diri. 5 6

d. K a d a n g -k a d a n g m e n g a la m i kesu lita n a p a b ila b e ke rja

d e n g a n o ra n g lain. 3 1 4

e. M e n im b u lka n p e rse iisih a n . 1 2

14. KETABAHAN (K e s a n g g u p a n m e n g a ta si se g a ia m a sala h d a la m usa ha

p e n y e le s a ia n tu g a s).

a. U le t d a la m m e n g h a d a p i ke su ka ra n d a n b e ru s a h a
9 10
te ru s d e n g a n k e te k u n a n s e rta ke p e rca ya a n d iri sen diri.

b. T a b a h d a n a d a u sa h a u n tu k m e n g a ta si ke a daa n. 7 8

c. T a b a h d a la m m e n g h a d a p i kesu kara n da n b e ru sa h a
v> 6
S e k e d a m y a u n tu k m e n g a ta si.
 183

d. K e g a g a la n -k e g a g a la n n y a m e n im b u lka n p u tu s asa . 3 4

e. P u tu s a sa d a la m m e n g h a d a p i kesu ka ra n .
1 2

15. P R E S T A S I K E R J A (H a sil p e ke rja a n yang d ic a p a i d a la m tu g a s -tu g a s n y a ).

a. H a sil p e ke rja a n n ya b a ik sekali. 9 10

b. H a sil p e ke rja a n n ya baik. 7 8

c. B ia s a n y a d a p a t be ke rja d e n g a n baik. 5 6

d. H asil p e k e rja a n n y a d ib a w a h rata-rata. 3 4

e. K w a lita s p e k e rja a n n y a tid a k m e m e n u h i syarat. 1 2

16. P E N G E M B A N G A N (U sa h a u n tu k m e re a lis a s ik a n p o te n si).

a. M e m ilik i p o te n si yan g tin g g i da n m e n u n ju kka n u sa h a

9 10
u n tu k m e n g e m b a n g k a n n y a d e n g a n cepat.

b. M e m iliki p o te n s i u n tu k b e rke m b a n g d e n g a n baik. 7 8

c. P e rk e m b a n g a n h a n ya se su a i d e n g a n k e m a m p u a n
y a n g d ib u tu h ka n . 5 6

d. T id a k m e n c a p a i su a tu kem ajuan. 3 4

e. T id a k a d a m inat. 1 2

17. K E W IB A W A A N (K e p rib a d ia n yan g m em baw a p e n g a ru h b a ik kepada

lin g ku n g a n n ya ).

a. D e n g a n s ik a p ya n g b a ik se rta ke m a m p u a n y a n g tin g g i
9 10
d is e g a n i o le h lin g ku n g a n n ya .

b. D a p a t m e n g g e ra k k a n o rang lain se ca ra p o sitif. 7 8

c. D a p a t m e n im b u lk a n se m a n g a t da n ke g a ira h a n . 5 6

d. K e h a d ira n n y a tid a k m e m b a w a p e n g a ru h te rh a d a p
3 4
lin g k u n g a n n y a .

e. S ik a p d a n ke m a m p u a n n y a m e n im b u lka n c e m o o h a n . 1 2

18. P E N Y E S U A IA N D IR I (K e m a m p u a n be ke rja e fe k tif d a la m p e ru b a h a n -p e ru b a h a n

ke a d a a n ).
 184

a. M e ru p a ka n te n a n g yan g s a n g a t be rh a rg a ka re n a
luw es.

b. C e p a t d a p a t m e n y e s u a ik a n diri d a la m p e ru b a h a n
K e a d a a n yang besar.

c. K e m a m p u a n u n tu k m e n y e s u a ik a n diri c u k u p baik.

d. D a p a i m e n y e s u a ik a n diri h a n ya ie rh a d a p k e a d a a n -
ke a d a a n rautine.

e. S u k a r m e n y e s u a ik a n diri te rh a d a p p e ru b a h a n -
p e ru b a h a n ke a daa n.

19. T A N G G U N G J A W A B (K e s e d ia a n m e n e rim a d a n k e s a d a ra n a ka n ta n g g u n g
ja w a b ).

a. M e n e rim a ta n g g u n g ja w a b d e n g a n p e nuh ke sa d a ra n
s e h in g g a m e m p u n ya i p e n g a ru h p o s itif kep ada
lin g ku n g a n n ya .

h R o l o m U o o d o o n o n o m in H o n p t rlio n /^ o llfo n
•> . i i u u u u u i i u ^ u p u . i > u i u t iv iC in \C ii

c. M e n ja la n k a n p e k e rja a n n y a d e n g a n ke g a ira h a n dan

d e n g a n rasa ta n g g u n g ja w a b .

d. M e la k s a n a k a n ta n g g u n g ja w a b h a n ya d e n g a n
p e rin g a ta n -p e rin g a ta n .

e. M e n g h in d a ri ta n g g u n g ja w a b ta n p a m e n g h ira u ka n
h a rg a din.

20. J U M L A H N iL A i : ( )

21. K E T E R A N G A N T A M B A H A N (U ra ia n se ca ra s in g k a t c iri-ciri khas, ke le b ih a n d a n

k e k u ra n g a n n y a d a ri B A /T A ya n g din ila i, yang pa d a b a gian te rd a h u lu kura n g je ia s
d ig a m b a rk a n ; se b u tk a n ha sil-h a si! karya yan g m e n o n jo l).
 185

D a la m p e rio d e p e n ila ia n ini, p e n g e ta h u a n dan k e c a k a p a n is tim e w a ; k e g ia ta n -k e g ia ta n

k e m a s y a ra k a ta n ; k e a d a a n -k e a d a a n kh u su s ya n g m e m p e n g a ru h i d a n Ia in -la in .

20

P e n i Ia i

N a m a
P a n g k a t/C o rp s /N rp

22. P E N D A P A T A T A S A N P EN I LAI (B e ri ta n d a s ila n g (X ) p a d a k o ta k b e rik u tn y a ).

a. S aya setu ju d e n g a n p e n ila ia n ini.

b. A d a ha l-hal sa y a b e rb e d a p e n d a p a t d im a n a sa ya
T a n d d i da n s a y a paraf.

c. S a ya tid a k m e m p u n y a i p e n d d jta t te rh a d a p B A / t A ya n g
d in ila i k a re n a p re s td s i d a n prib adirtya tid a k c u k u p sa y a ken al,

KETERANGAN TAM BAHAN :

..................... 20

A ta s a n P e n ila i

N a m a
P a n g k a t/C o rp s /N rp
 186
KOP NAMA BADAN CO NTO H 77

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. D ATA PQKOK
1. NAMA ........................ 12. SUKU BANGSA : ...........
2. PANGKAT/CORPS : ........................ 13. AGAMA ...........
3 NRP/NBI ........................ 14. STATUS KAWIN : ...........
4. JABATAN ......................... 15. SUAMI/ISTERI
5. TM T JABATAN ........................ a. NAMA ........................
6. TANGGAL U W IR : ........................ b. PEKERJAAN : .........................
7. TEMPAT LAHIR ........................ c. PANGKAT/GOL .........................
8. KATEGORI ........................ 16. JUMLAH ANAK : .........................ORANG
3. TM T KATEGORI ........................ 17. KUAL. PSI .........................
10. SUMBER PA ................. 18. KLAS. PSi :-
11. TM T TNI ........................

II. PENDIDIKAN
UMUM MILITER
BANGUM BANG SPES
1. SD TH 1. ........................ TH ....... 1......... ................. TH .
2. SM P TH .......... 2. TH ....... 2 ......... ................. TH .
3. STM TH .......... 3. ................................ TH ....... 3 ......... ................. TH .
4. ................................... TH ....... 4 ......... ................... TH .

III. KECAKAPAN BAHASA IV. T A N D A JA S A V. RIW AYAT PENUGASAN

ASIN G
1......................... 1........................... 1................................................ TH
2........... 2............ 2 ................................................ TH
3 ........................... 3 ............................. 3.
DAERAH
A
\...........
2.
3 ...........................

VI. PENUGASAN LUAR NEGERI VII. RIW AYAT KEPANGKATAN

MACAM TUGAS TAH U N NEG ARA TUJUAN PANGKAT TM T NO. S K E P /S P R IN

1......................... ....................... ............................ 1......................................................................

2................................................. ............................ 2......................................................................
3................................................................................. 3 ..................................................

V!!!. RIW AYAT JABATAN

JABATAN TM T N O M O R SKEP/ SPRIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dibuat di ....
M e n g e ta h u i: Pada tanggal
Komandars Satuan
Yang bersangkutan

Klomo
■ 1 U I I IU 1'VQI I ICl
P an g kat C orps NRP P angkat Corps NRP
 187

CONTOH 78
B E N T U K U 1-0002

DAFTAR STAMBUK
SATUAN : .............................................................

N R P /S tb._________ N am a le n g k a p
B a n g sa (su ku) A g a m a _____________
T a n g g a l d ila h irk a n
J a b a ta n te ra k h ir s e -
b e lu m m a s u k d in a s
T e m p a t d ila h irka n
T e n ta ra

P e n d id ika n U m um

K e p a n d a ia n Istim e w a
P e n d id ika n M ilite r

K u rs u s -k u rs u s
K e ca ka p a n B a h a s a

B ic a ra M e n u lis

T in g g i
Ram but
M ata
C iri-ciri lain

D a p a t d a n tid a k n y a :
G o lo n g a n d a ra h
d ite m p a tk a n d ip a s u k a n

T a n d a -ta n d a ja s a /s u ra t ........... ......................... H ukum a ta u ta n d a :

p e n g h a rg a a n a ta u ..................................... K e ke ce w a a n :
ca ca d y a n g d id a p a t .....................................
da la m m e n ja la n k a n .....................................
k e w a jib a n .....................................

J a n to p a d 2 0 8 /P C /4 0 .0 0 0 lb r/S P /0 2 /X /1 9 7 9
 188

K a w in a ta u tid a k k a w in ......................................................
S u ra t n ik a h No.___________ : ....................................................... ta n g g a i
K E L U A R G A

1. Is tri :
a. N am a le n g k a p
b. T a n g g a i la h ir/u m u r
c. T e m p a tla h ir
d. B a n g sa se b e lu m kaw in
e. P e rka w in a n d ila n g s u n g k a n

2. A yah :
N a m a le n g k a p

3. I b u :
N a m a le n g k a p

4. K e te ra n g a n -k e te ra n g a n lain
te n ta n g ke lu a rg a

5. A n a k
L a ki-laki S a h (S )
T e m p a t/ta n g g a l (L) D is a h k a n (D s) B e lu m /s u d a h
No N am a le n g k a p
L a h ir P ere m p u a n T iri (T) b e rs e k o la h
(P) A n g k a t (A )
1.

2.

3.

4.

U ra ia n R iw a y a t H id u p

................................................................................................. 2 0 .........

D a fta r S ta m b u k ini te la h s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r-
b e n a rn y a d a n b e ra n i a n g k a t su m p a h d im a n a p e rlu .
S a ya in s a f b a h w a jik a sa y a d e n g a n se n g a ja
m e m b e rik a n k e te ra n g a n -k e te ra n g a n pa lsu , aka n
d a p a t d itu n tu t d im u k a h a k im b e rd a sa rka n u n d a n g -
u n d a n g H ukum P id a n a .

Mengetalhui Cap 3 jari tengah kiri Tanda tangan,

KOP NAMA BADAN CONTOH 79

BERITA ACARA SIDANG PANGKAT

N O M O R : ........................................

1. D asar.

2. S e h u b u n g a n hal te rs e b u t d ia ta s, B ah w a P a n itia K e n a ika n P a n g k a t S a tu a n

Y o n ...... te la h m e la ksa n a ka n S idang P a n k a ts a t U K P P e r io d e ................ p a d a :

a. H a ri/T a n g g a l :

b. P ukul s
c. Tem pat
d. P e se rta

JABATAN
NO NAMA PANGKAT KET
NRP
CORPS KESATUAN KEPANITIAAN

e. H asil S id a n g se b a g a i b e rik u t

D R e n ca n a U K P P e rio d e ......... s e b a n y a k . ...... o ra n g se b a g a i b e rik u t

a) D ari Lettu ke K a p te n o ra n g
b) D ari Letda ke Le ttu o ra n g
c) D ari S ertu ke S s rk a o ra n g
d) D ari S erd a ke S e rtu o ra n g
e) D ari P raka ke K opd a o ra n g
f) D ari P ratu ke P raka o ra n g
g) D ari P rad a ke P ra tu o ra n g
+
Jum lah o ra n g

2) U K P ya n g d ise tu ju i p a d a R a p a t P a n k a ts a t s e b a n y a k .... o ra n g
se b a g a i b e r ik u t:

a) D ari Lettu ke K apten o ra n g

b) D ari Le tda ke Le ttu o ra n g
c) D ari S e rtu ke S e rk a o ra n g
d) D ari S erd a ke S ertu o ra n g
e) D ari P raka ke Kopda o ra n g
f) D ari P ratu ke P raka o ra n g
g) D ari P rada ke P ratu o ra n g
+
Ju m la h o ra n g
 190

3) U K P ya n g tid a k d is e tu ju i pa d a R a p a t P a n k a ts a t s e b a n y a k ...ra n g
s e b a g a i b e r ik u t:

a) D ari P raka ke K o p d a o ra n g
(1 ) P ra ka K h a e ru n S oleh, je n is p e la n g g a ra n : S u sila
(M e n g a ju k a n Istri d a la m k e a d a a n h a m il)
(2 ) P raka D a rm a w a n , je n is p e la n g g a ra n : S u sila
(M e n g a ju ka n Istri d a la m k e a d a a n h a m il)
r.'Vl
\ / ■P ---------
r a k a -------
.ln n---------
a id i» J---
ie n-----I-----------o
is n o la n no o---------
a ra n* - S
—u-------
s ila—
(M e n g a ju ka n Istri d a la m k e a d a a n h a m il)

b) D a ri P ratu ke P ra ka : o ra n g
P ratu A n to n io s , je n is p e la n g g a ra n
C u ra n m o r / P ro s e s p e n ila ia n s a tu a n

c) D a ri P rada ke P ra tu : o ra n g
(1 ) P ra d a S u p riya d i, je n is p e la n g g a ra n :D isersi
/ b e lu m p e m u tih a n
(2 ) P ra d a Irm a w a n R. je n is p e la n g g a ra n : S u sila
(3 ) P ra d a F a isa l A n to n io s, je n is p e la n g g a ra n :
P e n cu ria n
(4) P rad a W a rs id i, je n is p e ia n g g a ra n : S u siia

4) U n tu k a n g g o ta ya n g nila i K e sa m a p ta a n J a s m a n i ku ra n g d a ri 61 akan
d ia d a k a n S a m a p ta U la n g / H e r p a d a ta n g g a l................ M a re t 2007.

3. D e m ik ia n B e rita A c a ra H asil S ld a n g P a n k a ts a t U K P d lb u a t a g a r d a p a t d ip e r-
ta n g g u n g javvabkan d a n se b a g a i d a s a r d a la m p e n g u s u la n U K P p e r io d e ................................

K e tu a S id a n g P a n k a ts a t S e k re ta ris

N am a Nam a
P a n g k a t C o rp s NRP P a n g k a t C o rp s NRP

Mengetahui,
K om andan

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
 191

CONTOH 80

DATA KESEGARAN JASMANI

1. N a m a
2. P a n g ka t/N rp
3. Ja b a ta n
4. K e sa tu a n
5. T g l La h ir/U m u r
6. T in g g i/B e ra t B adan

BAG IAN J A R A K /J U M L A H NILAI

KESEGARAN- A

Lari 12 M e n it = M e te r

N ilai K e se g a ra n - A =

KESEGARAN - B

1. P ull U ps = K ali =

2. P ush U ps = K ali =

3. S it U p s = K ali =

4. S h u tle R un = K ali =

Ju m la h N ilai K e se g a ra n - B =
N ilai R a ta -ra ta K e se g a ra n - B =
N ila i K e se g a ra n = A + R a ta -ra ta B =
2

K ate g o ri :

1. B a ik S e ka li (B S ) : 81 -1 00 (L u lu s )
2. B a ik (B) : 61 - 8 0 ,9 9 (L u lu s)
3. C u k u p (C ) : 41 - 6 0 ,9 9 (T id a k Lu lu s)
4. K u ra n g (K ) : 21 - 4 0 ,9 9 (T id a k Lu lu s)
5. K S (K u ra n g S e ka li) : 1 - 2 0 ,9 9 (T id a k L u lu s)

P E N IL A I:
 192

KO P N A M A BADAN

D A F T A R H A S IL K E S E G A R A N JA S M A N I
B A T A L Y O N .........

K E S E G A R A N -A K E S E G A R A N -B N IL A I N IL A I
NOMOR P K T /G O L U
NAMA NRP M TNG BRT L A R I- 1 2 ’ PULL UP PUSH UP S IT U P S S H U TLE RUN RATA’ A K H IR
(3 8 -3 9 )
(1 2 -3 7 ) (4 1 -5 4 ) ij BDN BDN ’B ' 155-591 Kl A S IF I
1ID T DA^ GQRP
wm w nw JRK NL JM L NL JM L NL JM L ■N L JM L NL
K A S I-6 0
"(4 0 ) R

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

- Kolom 21 diisi klasifikasi BS/B/C/K/KS

 193
CONTOH 81

*• L a m b a n g K e s a tu a n

J fM K jW S1
E<RJW <1tBRJMJL
P ada ha ri ini, ta n g g a l

B e rte m p a td i :
K am i yang b e rta n d a ta n g a n di ba w a h ini :

1.
S e la n ju tn y a d is e b u t se b a g a i p ih a k ke S A T U
2.
S e la n ju tn y a d is e b u t se b a g a i p ih a k ke D U A

S e s u a i.....................

d a n ....................

P ih a k k e S A T U m e n y e ra h k a n tu g a s , w e w e n a n g d a n ta n g g u n g ja w a b
J a b a ta n .................
K epa da p ih a k ke D U A
P ih a k ke D U A m e n e rim a tu g a s , w e w e n a n g d a n ta n g g u n g ja w a b
J a b a ta n ....................
d a ri p iha k ke S A T U

M a k a m u la i s a a t p e n a n d a ta n g a n a n N A S K A H S E R A H T E R IM A ini
S e g a la tu g a s k e w a jib a n d a n p e rta n g g u n g ja w a b a n ........................

b e ra lih dari p ih a k ke S A T U k e p a d a p ih a k ke D U A

Y A N G M E N E R IM A : YANG M ENYERAHKAN :
 194

ROP NAM A 8AD AN C O N T O H 82

MEMORANDUM
S E R A H T E R IM A J A B A T A N
K O M A N D A N B A T A L Y O N ...........
P A D A T A N G G A L .....................

PENDAHULUAN

1. D as a r.

2. M a k s u d d a n T u ju a n .

a. M a ksu d .
b. T u ju a n .

3. R u a n g L in g k u p d a n T a ta U ru t.

a. P e n d a h u lu a n .
b. K e a d a a n U m um S atu an.
c. P e m b in a a n F u n g si da n K e g ia ta n ya n g d ila ksa n a ka n .
d. P e n u tu p .

KEAD AAN UMUM SATUAN

4. Tugas.

a. T u g a s P okok.
b. T u g a s P e m b in a a n .

5. K ed d aa n B id a n g In telijen .

8. K e a d a a n b id a n g Q p e ra s L

7. K e a d a a n B id a n g P erso n eL

8. K e a d a a n B id a n g L o g is tik,

P E M B IN A A N F U N G S i D A N KEG SATAN
Y A N G D IL A K S A N A K A N

S. B id a n g In te lije n .

a. P e n y e lid ik a n .
b. P engam anan.
c. P e n g g a la n g a n
 195

10. B id a n g O rg a n is a s i, L a tih a n d a n O p e ra s i.

11. B id a n g P e rs o n e l.

12. B id a n g L o g is tik.

P E N U T U P

13. H a l-h a l yan g b e lu m te rc a n tu m d a la m M e m o ra n d u m ini, a k a n d ije la s k a n s e c a ra

lisa n /p e rsil, oleh K om a n d a n m a u p u n o le h S ta f fu n g s io n a l.

D ib u a td i ................................................
P a d a ta n g g a l .......................................

D a n s a t

N a m a
P a n g k a t/C o rp s /N rp
La m p ira n :

A. D ATA PELANG G ARAN.

B. S E K T O R B IN T E R .
C. K A L E N Q E R L A T IH A N .
D. DATA KEM AM PUAN AN G G O TA.
E. D A T A P R A S A R A N A L A T IH A N .
F. R EKAP PERSO N EL.
G. N O M IN A T IF P E R S O N E L O R G A N IK .
H. N O M IN A T IF P E R S O N E L D P B /L F .
I. N O M IN A T IF P E R S O N E L D S P P /K O P E R A S I.
J. N O M IN A T IF P E R S O N E L P N S
K. K A L E N D E R K E G IA T A N S T A F -3 /P E R S O N E L
L. D A F T A R R E K A P IT U L A S I M A T E R H L S A T U A N S E N J A T A , K A P J A T D A N A L O P T iK .
M. D A F T A R R E K A P IT U L A S I M A T E R IIL S A T U A N M U N IS I B P D A N P P R C .
N. D A F T A R iN Y E fT T A R IS A L S A t P l R A N J A N G D AN L E M A R I P E R O R A N G A N .
O. D A F T A R IN V E N T A R IS A L S A T R I P A N A L S IN T O R .
P. D A F T A R R E K A P IT U L A S I M A T E R IIL S A T U A N A L H U B .
Q. P E R TA N G G U N G JA W A B A N K AP O R S A TLA P DAN KAPSU S.
R. D A F T A R R E K A P IT U L A S I D A N J E N IS C C K E N D A R A A N B E R M O T O R
S. D A F T A R P R O T O T IP E D A N P E N G A D A A N B A N G U N A N .
T. N O M IN A T IF N O N O R G A N IK Y A N G M A S IH M E N E M P A T I R U M D IS .
U. R E K A P S E N J A T A T lT lP A N .
V. R E K A P M U N IS I LA T IH A N .
W. D A F T A R R E K A P IT U L A S I M A T E R IIL S A T U A N A L K E S .
X. D A F T A R R E K A P IT U L A S I M A T E R IIL S A T U A N R A N M O R /R A N S U S .
Y. D A F T A R K p U A N G A N K O P E R A S I.
Z. D AFTAR K E U A N G A N BATALYO N .
KOP NAMA BADAN CONTOH 83

LAPORAN KEKUATAN PERSONEL MILITER

BULAN ................. TA.....................

TOP/ A KT I F KELUARGA
PANGKAT JUMLAH JML
NO DDA WARAKAWURI ISTRIZ KETERANGAN LF
DSPP ORG LF NYATA ANAK
SUAMI
4 8 10 11 12
1. LETKOL
2, MAYOR
3 . KAPTEN
4. LETTU
5. LETDA
6, PELTU
7. PELDA
8. SERMA
9. SERKA
10. SERTU

196
11. SERDA
12. KOPKA
13. KOPTU
14. KOPDA
15. PRAKA
16. PRATU
17. PRADA

JUMLAH

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN

LAPORAN KEKUATAN PERSONEL NYATA

S A T U A N ....................................................
BULAN MARET TA...........

NO PERSONEL DSPP/TOP NYATA AKTIF LF KETERANGAN LF

1 2 3 4 5 6 7

MILITER

1 PA

2 BA

197
3 TA

JUMLAH

K om a n d a n S atu an

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 84

REKAPITULASI KEKUATAN TNI DAN KELUARGA

T R IW U LA N -... TA.......

KOTAMA :
KESATUAN : P E R S -1 0 2 C

A K T I F KELUARGA
WARA
NO PANGKAT DDA MPP JML KETERANGAN
KAWURI
LUAR FORMASI SCHORSING/ ISTERi/ ANAK
ORGANIK KARYAWAN JUMLAH
DESERSI SUAMI YMT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. LETKOL
2. MAYOR
3. KAPTEN
4. LETTU
5. LET DA
6. PELDA

198
7. SERMA
8. SERKA
9. SERTU
10. SERDA
11. KOPKA
12. KOPTU
13. KOPDA
14. PRAKA
15. PRATU
16. PRADA -
JUMLAH

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN

MATRIK JUMLAH PRAJURIT

YANG MENDUDUKI JABATAN PADA ORGANISASI
TRIWULAN ... TA...............
KOTAMA : .........................................
KESATUAN : ......................................... P E R S -1 0 2 E 1

NO. PANGKAT/ JML

JUMLAH PRAJURIT AKTIF ORGANIK PER PANGKAT YANG MENJABAT Dl KESATUAN
URUT GOLONGAN TOP/ KET.
JABATAN DSPP LETK MAYR KAPT LETT LETD PELT PELD SERM SERK SERT SERD KOPK KOPT KOPD PRAK PRAT PRAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. LETKOL

2. MAYOR

3. KAPTEN

4. LETNAN

199
5. P. LETNAN

6. SERMA

7. SERKA

8. SERSAN

9. KOPRAL

10. PRAJURIT

JUMLAH

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KQP NAM A BADAM

MATRIK JUMLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG MENDUDUKI JABATAN PADA ORGANISASI
TRIWULAN ... TA..............

KOTAMA : .................................
KESATUAN ................................. P E R S -1 0 2 E 2

PANGKAT JUMLAH JUMLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL AKTIP ORGANIK PER PANGKAT/GOLONGAN YANG MENJABAT Dl KESATUAN
NO
GOLONGAN/ TOP/ KETERANGAN
URUT
JABATAN DSPP IV B IV A HID MIC III B III A II D IIC II B II A ID IC IB IA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1. LETKOL

2. MAYOR

3. KAPTEN

4. LETTU

200
5. LET DA

6. P. LETNAN
N I H IL

7. SERMA

8. SERKA

9. SERSAN

10. KOPRAL

11, PRAJURIT

JUMLAH

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
 201

KOP NAMA BADAN CONTOH 85

DAFTAR NOMINATIF PERSONEL SATUAN

YANG MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL
Pers : 101 A
H alam an : 1

NOMOR PKT JAB TGL. TM T

JABATAN NAMA PANGKAT NRP KET
DAF/DSPP LAHIR JABATAN
UNIT JAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP

KOP NAMA BADAN

DAFTAR NOMINATIF PERSONEL TNI AD

AKTIF LUAR FORMASI
SEMESTER-II TA.
P ers : 101 B

NOMOR PANGKAT TM T
NAMA NRP LUAR KETERANGAN
URUT BAG CORP
FORMASI
1 2 3 4 5 6 T

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 86

DAFTAR NOMINATIF PERSONEL MILITER

YO N ........................

NOMOR PANGKAT
i
TGL/BLN/THN
NAMA NRP JABATAN KESATUAN TMT TNI KET
URUT POK CORPS KELAHIRAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

■ •

202
K om a nda n B ata lyo n

Nama
Pangkat Corps NRP
 203

CONTOH 87

KOP NAMA BADAN

CONTOH KEPUTUSAN PENJATUHAN

HUKUMAN DISIPLIN PRAJURIT
(PELANGGARAN HUKUM DISIPLIN MURNI)

KEPUTUSAN
N om or : Kep/ / / ............

te n ta n g

HUKUMAN DISIPLIN

KOMANDAN BATALYON/DETASEMEN ................ (s e b u tk a n ja b a ta n )

S ela ku

ATASAN YANG BERHAK MENGHUKUM

M e n im b a n g 1. B a h w a .............. (se b u tka n P a n g ka t, N am a, N rp, Ja b a ta n ,

K e s a tu a n ), T e m p a t ta n g g a l la h ir : .................. , je n is ke la m in :
................... , K e w a rg a n e g a ra a n : ................. , A garria : ................ ,
A la m a t te m p a t tin g g a l : ..................... , te la h m e la k u k a n
..................(s e b u tk a n pe rb u a ta n ya n g d ila ku ka n ).

2. B a h w a p e rb u a ta n P e rw ira /B in ta ra /T a m ta m a *), te rs e b u t d ia ta s
te la h m e la n g g a r h u ku m d isip lin m u rn i s e b a g a im a n a d la tu r d a la m
p a sa l 5 a y a t (2 ) UU No. 26 ta h u n 19 97 te n ta n g H u k u m D isip lin
P rd ju rit.

3. B a h w a P e rw ira /B in ta ra /T a m ta m a *), te rs e b u t d ia ta s
s u d a h /b e lu m *) p e rn a h dijatu hi h u ku m a n d isip lin .

M e n g in g a t P a sa l 5 a y a t (2 ), P asal 8, P asal 11 d a n P asal 12 U n d a n g -u n d a n g

n o m o r 2 6 ta h u n 1997 d a n k e te n tu a n P e ru n d a n tj-u n d a n g a n la in
ya rig berS ancjkutan.

M e m p e rh a tik a n H a sil p e m e rik s a a n te rh a d a p p e rka ra d is ip lin te rs e b u t d ia ta s.

MEMUTUSKAN

M e n e ta p k a n 1. M e n y a ta k a n ..................... (s e b u tk a n P ang kat, N am a , N R P ),

b e rs a la h m e la k u k a n p e la n g g a ra n d is ip lin ........................ (s e b u tk a n
p e rb u a ta n ya n g d ila ku ka n ).

2. M e n g h u k u m ......................... (s e b u tk a n P ang ka t, N am a , N R P ),
dengan hukum an ..................... (s e b u tk a n je n is h u ku m a n ya n g
d ija tu h k a n ).
 204

3. P u tu sa n n u ku m a n d is ip lin ini d ic a ta t d a ia m B uku H u ku m a n d a n

B uku D ata P e rso n e i yan g b e rsa n g ku ta n .

D ite ta p ka n di
P ada ta n g g a l

Komandan .............

Terhukum Selaku Ankum

N a m a N a m a
P ang ka t, N R P P a n g k a t C o rp s N R P

D is trib u s i :

1. P a n g d a m /D a n re m .
2. Irdam .
3. A s in te i.A s p e rs K asdam .
4. D anpO rnddm .
5. K a kum darh.
6. A n k u m A ta sa n .

C a ta ta n :

1. *) C o re t ya n g tid a k perlu.
2. T e m b u s a n d ise su a ika n .
 205

CONTOH 88

KOP NAMA BADAN

Ja ka rta , 20 xx

N om or R/ / /2 0 xx
K la sifika si R a h a sia
L a m p ira n s a tu b e rka s
P erih a l U su i p e n ja tu h a n P e m b e rh e n tia n
S e m e n ta ra d a ri ja b a ta n A .n . S e rka
D u rs o s o n o N rp. 41 3 xxxxx. Kepada

Y th. (P e ja b a t ya n g b e rw e n a n g )

di

A m a rta

1. M e n u n ju k :

a. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N o m o r 6 ta h u n 1990 te n ta n g A d m in is tra s i P ra ju rit

A B R I p a s a l 36.

b. K e p u tu s a n K asad N om or K e p / / /2 0 x x t a n g g a l.......... 2 0 xx
te n ta n g B uku P e tu n ju k P e m b in a a n te n ta n g P e m b in a a n P ra ju rit A n g k a ta n D arat.

c. S u ra t K e p u tu s a n K asad N o m o r S k e p / / /2 0 x x ta n g g a l ............ 2 0 xx
te n ta n g B uku P e tu n ju k A d m in is tra s i te n ta n g P e m b e rh e n tia n S e m e n ta ra d a ri
J a b a ta n (S ch o rsin g ).

d. B e fk a s p e rk a ra N om o r : R eg. 1 3 2 /D P P /A -1 3 1 6 /2 0 xx ta n g g a l ......... 2 0 xx
te n ta n g Pferkara A .n . S e rk a D u rso so n o Nrp. 4 1 3 x x x x x B ati U r lo g ..........

e. Surat K a s ip a m .......... N o m o r : B / / /2 0 x x t a n g g a l.......... 2 0 xx

te n ta n g sd ra n p e n ja tu h a n s c h o rs in g /p e m b e rh e n tia n se m e n ta ra d a ri ja b a ta n A .n .
S e rk a DurSOsona N rp. 4 1 3 x x x x x B ati U r lo g ..........

2. S e h u b u n g a n d e n g a n hal te rs e b u t di atas, b e rsa m a ini d ia ju ka n usu l p e n ja tu h a n

s c h o rs in g /p e m b e th e n tia n s e m e n ta ra d a ri ja b a ta n A .n. S e rka D u rso so n o N rp. 4 1 3 x x x x x
B ati U r lo g ..........

3. S e b a g a i b a h a n p e rtim b a n g a n , b a h w a Ba yan g b e rsa n g ku ta n :

a. P a d a ta n g g a l 13 A p ril 2 0 x x s.d. 2 9 J u li 2 0 xx m e n in g g a lk a n d in a s ta n p a seijin

a ta s a n ya n g b e rw e n a n g .

b. S e d a n g m e n u n g g u p a n g g ila n M a hm il d a la m p e n y e le s a ia n k a s u s de sersi
p e rta m a , ria m u n p a d a ta n g g a l 17 A p ril 2 0 xx te la h m e n in g g a lka n d in a s ta n p a ijin
a ta s a n ya n g b e rw e n a n g d a n sam pai se ka ran g b e lu m kem b a li.
 206

c. S a m p a i sa a t ini b e iu m m a suk din a s di K e sa tu a n d a n tid a k d ik e ta h u i

te m p a tn y a .

d. S e la n ju tn y a p e n a n g k a p a n akan d ise ra h ka n k e p a d a P O M setem pat.

4. D e m ik ia n u n tu k m e n ja d i p e rik s a da n m ohon p e n y e le s a ia n lebih lanjut.

K o m a n d a n “ .......... “

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
Tem busan :

1.....................
oj
co n-

dst.
 207

CONTOH 89

KOP NAMA BADAN

SURAT PERINTAH
N o m o r : S p rin / / /2 0 x x

U ntuk

MELARANG MELAKUKAN JABATAN

P e rtim b a n g a n : B a h w a S e rk a D u rs o s o n o N rp. 4 1 3 x x x x x p a d a ta n g g a l ............

2 0 x x te la h m e la ku ka n p e rb u a ta n ya n g d a p a t m e ru g ik a n d is ip lin
a ta u k e p e n tin g a n ke d in a sa n , y a itu :

a .........................................................................................................................
b .........................................................................................................................

D asar : 1. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 6 ta h u n 1990 te n ta n g

a d m in is tra s i P ra ju rit A B R I.

2. K s p u tu s a n K asa d N o m o r K e p / / /2 0 x x t a n g g a l.........
2 0 x x te n ta n g B uku P e tu n ju k P e m b in a a n te n ta n g P e m b in a a n
P ra ju rit A n g k a ta n D arat.

3. S u ra t K e p u tu sa n K asad N o m o r S k e p / / /2 0 x x ...... ta n g g a l
......... 2 0 x x te n ta n g B uku P e tu n ju k P e m b in a a n te n ta n g H u ku m
A n g k a ta n D arat.

DIPERINTAHKAN

Kepada : N a m a , P ang ka t, C o rp s, N R P d a n J a b a ta n /K e s a tu a n te ria m p ir.

U ntu k 1. D ila ra n g m e la ku ka n ja b a ta n te rh itu n g m u la i ta n g g a l

d ik e lu a rk a n n y a S u ra t P e rin ta h ini.

2. S e te la h m e n e rim a S u ra t P e rin ta h ini s e g e ra m e la k u k a n s e ra h

te rim a ja b a ta n d e n g a n S p rka W ib is o n o Nrp. 4 1 3 x x x x x ja b a ta n B ati
U rd a l S e s ... ya n g d itu n ju k se b a g a i W a k il S e m e n ta ra .

3. M e la k s a n a k a n p e rin ta h ini d e n g a n se k s a m a d a n p e n u h ra sa
ta n g g u n g ja w a b .
 208

C ata ta n :

a.
b.

D ike lu a rka n di
P ada ta n g g a l

Kom andan

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P

Tem busan :

1. P a n g lim a ...................................
2. D an B rig /R e m ...........................
3. K a ku m d a m ./K o stra d /K o p a ssu s.
4. D a n p o m d a m ..............................
KOP NAMA BADAN CONTOH 90

C ib in o n g , D esem ber 2006

N om or B/ -1 /X I1/2006
K la sifika si B iasa
L a m p ira n
P eriha l P e rm o h o n a n R e ko m e n d a si un tu k
M e n g iku ti p e n d id ika n S e ca b a
R eg C a b T N I A D T A . 2007________ Kepada

Y th . D a n b rig if Linu d 17
K ujan g I

di

C ija n tu n g

1. D asar.

a. S u ra t P ang lim a K o stra d N om or B /1 0 1 5 /X /2 0 0 6 ta n g g a l

06 O k to b e r 2 0 0 6 , te n ta n g s e le k s i S e ca b a R eg C a b T N I A D T A . 20 07.

b. P ro g ra m K erja Y o n if Linud 3 2 8 TA . 2 0 0 6 b id a n g p e rso n e l

kh u s u s n y a te n ta n g p e m b in a a n k a rie r p ra ju rit d ia n ta ra n y a m e n d a fta rk a n
p e rso n e l ya n g m e m e n u h i s u a ra t u n tu k m e n g ik u ti se le ksi S e c a b a R eq C a b
TN I A D TA. 2007.

2. S e s u a i d a s a r te rs e b u t d ia ta s, d ia ju ka n p e rm o h o n a n R e k o m e n d a s i u n tu k
m e n g iku ti p e n d id ik a n S ecab a Reg C a b T N I A D T A . 2 0 0 7 A .n . K o p d a H e rla n s y a h
N rp. 3 1 9 6 0 7 6 5 8 6 0 8 7 4 Tayanrad-1/1/328, d e n g a n p re s ta s i s b b :

a. S u ra t K O m a n d a n K o n tin g e n A A R M -1 6 /2 0 0 6 ta n g g a l 14 D e s e m b e r
2 0 0 6 te n ta n g p e rm o h o n a n R e ko m e n d a si u n tu k m e n g iku ti D ik S e c a b a R eg
C a b T N I A D T A . 2 0 0 7 ba gi p e rso n e l m e ra ih ju a ra u m u m d a la m lo m b a
T e m b a k A A R M -1 6 /2 0 0 6 di V ie tn a m d ia n ta ra n y a A .n. K op d a H e rla n s y a h
Nrp. 3 1 9 6 0 7 6 5 8 6 0 8 7 4 Tayanrad-1/1/328

b. J u a ra I be re g u Mat-1 K a ra b e n d a la m lo m b a te m b a k p ia la K asad
Ta. 2 0 0 4

c. J u a ra I b e re g u M at-2 K a ra b e n d a la m lo m b a te m b a k p ia la K asad
T a . 20 0 4

d. J u a ra I b e re g u M a t-4 K a ra b e n d a la m lo m b a te m b a k p ia la K asa d
Ta. 2 0 0 4
 210

e. J u a ra III be reg u M a t-2 K ara ben d a la m lo m b a te m b a k p ia la K asad

T a . 20 0 4

f. P ia g a m p e n g h a rg a a n da i P a n g lim a D ivif-1 K o stra d a ta s P re sta si

ya n g d ip e ro le h pada lom b a te m b a k p ia la K asad T A . 2 0 0 4 di C ilo d o n g d a n
m e n d a p a t J u a ra um um T N I A D .

g. P ia g a m p e n g h a rg a a n da ri P a n g lim a D ivif-1 K o stra d a ta s p re sta si

ya n g d ip e ro le h pada lom b a te m b a k A A R M -1 4 /2 0 0 4 di C ilo d o n g

n. P ia g a m p e n g h a rg a a n dari P a n g iim a D ivif-1 K o stra d a ta s p re s ta s i

y a n g d ip e ro le h pada lom b a te m b a k P ia la P a n g lim a T N I T a h u n 2005.

3. u e m ik ia n m o hon dim a klum i.

Kom andan S a tu a n

Nam a
r v --------- 1 _______ u n r .
rc m y r^ d i o u ij j s i^ ir \r

Tem busan :

1. A s p e rs K a sko stra d
CM CO Tj-

A s te rs K asdivif-1 K ostra d
10 CO
 211
CONTOH 91
KOP NAMA BADAN

N om or : R/ / /
K lasifikasi : R a h a sia
L a m p ira n : E m p a t le m b a r
P erih a l : L a p o ra n D ata da n G ra fik P e la n g g a ra n
A n g g o ta pada m ing gu k e -l b u la n k e ....

Kepada

Y th .

di

1. D asar.

2. S e h u b u n g a n hal ie rs e b u t u ia ta s, d e n g a n ini d iia p o rk a n D ata da n

G ra fik P e la n g g a ra n a n g g o ta S a tu a n ..........................................................
p a d a M ing gu k e -l b u la n ....................., s e p e rti te rs e b u t d a la m d a fta r
la m p ira n .

3. D e m ikia n m o hon d im a klu m i.

K o m a n d a n B a ta ly o n

T e m b u sa n : N am a
P a n g k a t C o rp N R P
1.....................
CNI CO T*- lO CD
 212

KOP NAM A BADAN

DATA PELANGGARAN HUKUM DAN TATA TERTIB

MINGGU KE-I B U L A N ....................

MINGGU - 1 l^PTPP
NO MACAM 1 VI __ I 1__1 V ANGAN
PA BA TA PNS JML

1. PENGANIAYAAN PEMUKULAN 1. PENYALAHGUNAAN

SENPI
2. PERAMPOKAN / PENCULIKAN - - - - - a. PA - ORANG
b. BA - O RANG
3. KARENA LALAINYA - - - - - c. TA - O RANG
MENGAKIBATKAN ORANG LAIN d. PNS - ORANG
MENINGGAL DUNIA
JML - O RANG
4. PELANGGARAN SUSILA/ZINA - - - - -

5. PELANGGARAN DISIPLIN / _ _ _ _ 2. PERKELAHIAN

MENDATANG! DAERAH TERLARANG a. PA - ORANG
b. BA - ORANG
DISERSI / SCHO RSING / THTI c. TA - ORANG
6. - - 1 - 1 d. PNS - ORANG
PENGGELAPAN / PENADAHAN
7. - - - - - JML - ORANG
PERKELAHIAN / PENGEROYOKAN
o.
PENYALAHGUNAAN SENPI 3. DISIPLIN
9. - - - _ a. PA - ORANG
PENIPUAN / PEMALSUAN b. BA - ORANG
10. - - - - - c. TA - ORANG
PEMERASAN d. PNS - ORANG
11.
M ENCAMPURI PERDATA / PIDANA JML - ORANG
12. BEKING - - - - -
PENYALAHGUNAAN W EW ENANG 4. DISERSI/THTI
13. PUNGLi / SUAP - - - - - a. PA - ORANG
b. BA - ORANG
MELAWAN ATASAN / INSUBORDINASI c. TA - ORANG
14. . - - - - _ d. PNS - ORANG
MENJUAL PERALATAN PERANG
JML : - ORANG
15. EXSTASI OBAT TERLARANG

- - - - -

JUMLAH - - - - -

K o m a n d a n S a tu a n

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
 213

KOP NAMA BADAN

DATA PELANGGARAN HUKUM DISIPLIN DAN TATA TERTIB

MINGGU KE-I B U L A N ........................
S A T U A N .......................................................................

1. PENGANIAYAAN PEMUKULAN

N IH IL

2. PERAMPOKAN / PENCULIKAN

N IH IL

3. KARENA LALAINYA MENGAKIBATKAN ORANG LAIN MENINGGAL DUNIA

NIHIL.

4. PELANGGARAN SUSILA/ZINA

N IH IL

5. PELANGGARAN DISIPLIN / MENDATANGI DAERAH TERLARANG

NIHIL.

6. DISERSI / SCHORSING / THTI

1 O R AN G THTI
- T e la h m e n in g g a lka n d in a s ta n p a ijin D a n s a t A .n . P ra d a A p ria d i R a h m a n i N rp.
31060713541284
T a T o n la t Y o n a rh a n u d s e 6 /1 /D a m Jaya .

7. PENGGELAPAN / PENADAHAN

NIHIL.

8. PERKELAHIAN / PENGEROYOKAN

NIHIL.

9. PENYALAHGUNAAN SENPI

NIHIL.

10. PENIPUAN / PEMALSUAN

NIHIL.

11. PEMERASAN

NIHIL.

12. MENCAMPURI PERDATA / PIDANA / BEKING

NIHIL.
 214

13. PENYALAHGUNAAN WEWENANG / PUNGLI / SUAP

N IH IL

14. MELAW AN ATASAN / INSUBORDINASI

N IH IL

15. MENJUAL PERALATAN PERANG

NIHIL.

16. EXSTASI OBAT TERLARANG

N IH IL

K o m a n d a n S atu an

N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
215
 216
CONTOH 92
BUKU PERINTAH KESATUAN

NO SPRIN ISI NAMA JENIS TUGAS KET

1 2 3 4 5 6

CO NTO H 93

BUKU CUTl
li— — I— 1 ■ I—— il
hANuKA1
NO NAMA JA B A TA N T U JU A N C U T i TM T KET
NRP
1 2 3 4 5 6 7

C O N T O H 94

BUKU BEROBAT

PANGKAT PERAW ATAN

NO NAMA JABATAN
NRP DIAGNOSE/
KSA POL RUMKIT opna Me KET
TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 217

K O P N A M A BADAN CONTOH 95

S U R A TJALAN
N o m o r : S J / ............

D iberika n kep a d a :

N am a
P angkat, C o rp da n NRP : ..
Ja b a ta n
P e n g ik u t : ..
1.
2.
P ergi dari
T e m p a t tuju an
K e pe rluan
B erke n d a ra a n
B e ra n g k a t ta n g g a l
K e m b a li ta n g g a l
C a ta ta n

D ik e lu a rk a n di J a k a rta
P a d a tahg£j&l .............

K o m a n d a n B a ta lyo n

T e m b u sa n : N am a
P a n g k a t C o rp s N R P
1..................................................
2......................
 218

KOP NAMA BADAN CONTOH 96

SURAT IZIN JALAN

N o m o r : S IJ / .......... /....

D ib e rika n ke p a d a

N am a
P a n g ka t, C o rp s d a n NRP : ...
J a b a ta n : ...
P e rg i d a ri
T e m p a ttu ju a n
P e n g ik u t
1.
2.
Kepeduan
B e ra n g k a t ta n g g a l
K e m b a li ta n g g a l
B e rke n d a ra a n
C a ta la n

D ik e lu a rk a n di
P a d a ta n g g a l

K o m a n d a n B ata lyo n

Tem busan : N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
1............................................
2....................
 219

CONTOH 97

SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

1. N am a

2. P ang kat

3. NRP

4. Ja b a ta n

5. K esa tu a n

6. T e m p a t ta n g g a l la h ir

7. B angsa

8. Agam a

9. T e m p a t tin g g a l
10. B a pa k / W a li

a. N am a

b. P e ke rja a n :

c. A la m a t :

11. I b u /W a li

a. N am a

b. P e ke rja a n

c. A ld m a t :

S e te la h m d n g e ta h u i dan m em aham i S u ra t K e p u tu s a n K a sa d N om or

S k e p /6 9 9 /X II/1 98 7 ta n g g a l 2 4

D e se m b e r 1987, m o h o n izin ka w in d e n g a n

1. N am a

2. T e m p a t ta n g g a l la h ir

3. P e ke rja a n

4. B ang sa

5. Agam a

6. T e m p a t tin g g a l
 220

7. B a p a k / W a li

a. N am a

b. P e ke rja a n

c. A la rrta t

8. Ibu / Waii

a. N am a :

b. P e k e rja a n :

c. A la rtia t :

II. P e rk a w in a n a k a n d ila n g su n cjka n di : .........

P ada ta n g g a l ........
jjj. S u ra t y a n tj tiifie rlu k a n b e rsa m a ini d ild rtlp irk a n ,

T e m b a t, ta n g g a l
Mbndetahui:
Kom andan P e m o hon

N am a
P a n g k d t C o rp s NRP P a n g k a t C o rp s NRP
 221

KOP NAMA BADAN CONTOH 98

SURAT IZIN KAWIN

N o m o r : S IK /.......................

I. D a sa r :

1. S u a t P e rm o h o n a n Izin K a w in ta n g g a l..................................

2. S u ra t p e m y a ta a n p e n d a p a t p e ja b a t A g a m a A D N o m o r :

.................................ta n g g a l .................

D ib e rika n izin k e p a d a

1. N am a

2. P angkat

3. NRP

4. J a b d ta n

5. K e sa tu a n

6. Tenrijsat ta n g g a l la h ir :

7. B artgsa

8. Acjam a
Q + i n r * /t o i l
c i Q iiip a i. u u ^ a i

10. B d p a k /W a li

a. Kldma

b. ^(bkerjaan

c. Alarinat

11. I b u / W a li

a. N am a

b. P e k e rja a n

c. A ia m a t

U n tu k K&win d e n g a n s e o ra n g w a n ita ( J a n d a /p e ra w a n ) :

1. N am a

2. T e m p a t ta n g g a l la h ir

3. P e ke rja a n

4. B ang sa

5. Agam a

6. T e m p a t tin g g a l

7. B a p a k / W a li

a. N am a
 222

b. P e k e rja a n

c. A la m a t

8. I b u / W a li

a. N am a

b. P e ke rja a n

c. A la m a t :

II. P e rk a w in a n a k a n d ila n g s u n g k a n d i :

P a d a ta n g g a l

III. S u ra t Izin K a w in ini b e rla ku d a la m ja n g k a w a k tu 6 (enam ) b u la n te rh itu n g sejak

ta n g g a l d ik e lu a rk a n n y a .

D ik e lu a rk a n di
P ada ta n g g a l

K o m a n d a n B a ta iyo n

f'iam a
P a n g ka t C o rp s NRP
 223

KOP NAMA BADAN CONTOH 99

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

N o m o r : S K P /................................

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

1. N am a
2. P a n g k a t / NRP
3. J a b a ta n
4. K e sa tu a n

M e n e ra n g ka n d e n g a n s e s u n g g u h n y a b a h w a

1. N am a
2. P angkat
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e s a tu a n
6. T e m p a t ta n g g a l la h ir
7. B a n g sa
8. Agam a
9. T e m p a t tin g g a l
10. B a p a k / W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t

11. I b u / W a li
a. N a m a
b. P e k e rja a n :
c. A la m a t :

A d a la h b e n a r : b e lu m p e m a h kaw in .

II. D e m ikia n S u ra t K e te ra n g a n ini d ib u a t u n tu k d ip e rg u n a k a n se p e rlu n y a .

T e m p a t, ta n g g a l

K o m a n d a n B a ta lyo n

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
 224

CONTOH 100

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTERI

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

1. Nam a

2. T e m p a t ta n g g a l la h ir :

3. P e ke rja a n :

4. B angsa :

5. Agam a :

6. T e m p a t tin g g a l :

7. B a p a k / W a ii

a. N am a :

b. P e k e rja a n :

c. A la m a t :

8. I b u / W a ii

a. N am a :

b. P e k e rja a n :

c. A la m a t :

II. S e te la h m e n g e ta h u i d a n m e m a h a m i :

1. Bahw a tu g a s a n g g o ta A D (c a lo n s u a m i/iste ri saya) a d a la h m e nga bdi

ke p a d a N usa, B a n g s a se rta se la k u a ia t n e g a ra ha rus iu n d u k d a n ta a t kepada

k e d in a s a n n y a d a n p a tu h pa d a ta ta te rtib A D .

2. K e w a jib a n s a y a se b a g a i iste ri/s u a m i d a n an ggo ta A D .

3. P e ra tu ra n P e rk a w in a n , P e rce ra ia n da n R ujuk yan g be riaku di lin g ku n g a n A D

ill. M e n y a ta k a n b a h w a s a y a :

1. S a n g g u p d a n b e rs e d ia m e n ja d i iste ri/s u a m i d a ri :
a. N am a

b. Pangkat / NRP

c. J a b a ta n

d. K e s a tu a n

e. T e m p a t ta n g g a l la h ir

f. B a n g sa

g Agam a
 225

h. T e m p a t tin g g a l

i. B a p a k / W a li

1) N am a

2) P e ke rja a n

3) A la m a t

j. I b u / W a li

1) N am a

2) P e ke rja a n

3) A la m a t

2. S a n g g u p m e n e rim a d e n g a n s u k a re la se g a la a k ib a t iste ri/s u a m i a n g g o ta A D .

3. M e m a tu h i d a n tu n d u k k e p a d a p e ra tu ra n P e rka w in a n , P e rc e ra ia n d a n R u ju k

ya n g b e rla k u di lin g k u n g a n A D

IV. D e m ikia n p e rn y a ta a n k e s a n g g u p a n ini s a y a b u a t d e n g a n s e s u n g g u h n y a a g a r ya n g

be rw a jib m a k lu m a d a n y a .

T e m p a t, ta n g g a l
M e n g e ta h u i:

K e p a la K e lu ra h a n C a lo n Isteri

N am a N am a
 226

CONTOH 101

SURAT PERSETUJUAN DARI ORTU/WALI GALON ISTERI

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

1. N am a
2. T e m p a t ta n g g a l la h ir
•
P a to rio a n
It W t V i u ’f »

4. B a n g sa
5. Agam a
6. T e m p a t tin g g a l
7. S e la k u B a p a k / W a li
a. N a m a
b. P e k e ija a n
c. A ia m a t

ii i i — x . ^ tid a k k e b e ra ta n u a i iw a a n a k/
if . iv id iy cu u ju i u c tii s a y s dikavvinkan
dengan :

I. N am a
O D o n /ti^ o it
e a i iy i\a i
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e s a tu a n
V>.
T c a m n o i i o n / i n o l IlUoI hIII
* V^l I i p U I . «.C4*
ir

7. S a n g sa
8. Agam a
9. T e m p a t tin g g a l
10. B a p a k /W a li
a. N a m a
b. P e k e g a a n
c. A ia m a t
II. I b u / W a li
a. N am a
b. P e k e rja a n
c. A ia m a t

Hi. P e rk a w in a n a k a n d iia n g s u n g k a n d i :
P a d a t a n g g a !:

SV. D e m ik ia n p e rs e tu ju a n ini s a y a b u a t d e n g a n se s u n g g u h n y a a g a r yan g b e rw a jib

m a k lu m a d a n y a .

T e m pa t, la n g g a i
M e n g e ta h u i:
K e p a la K e lu ra h a n O rang T u a / W a li

N am a N am a
 227

CONTOH 102
SU RAT PENOLAKAN PERM OHONAN
N om or :

I. M e m p e rh a tik a n p e rm o h o n a n izin ta n g g a l.................. D ari :

1. N am a L e n g ka p
2. P angkat :
3. NRP
4. J a b a ta n :
5. K e sa tu a n :
6. T e m p a tta n g g a l la h ir :
7. B a n g sa :
8. Agam a
9. T e m p a t T in g g a l
10. B a p a k / W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
11. Ibu
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
U n tu k d e n g a n / te rh a d a p :
1. N a m a L e n g ka p
2. T e m p a t / ta n g g a l la h ir
3. P e ke rja a n
4. B a n g sa
5. Agam a
6. T e m p a t T in g g a l
7. B a p a k / W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
8. Ibu
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t

II. K am i tid a k d a p a t m e n g a b u lk a n p e rm o h o n a n te rs e b u t d e n g a n a la s a n v ...................

II. D is a m p a ik a n k e p a d a ya n g b e rk e p e n tin g a n un tu k d ik e ta h u i, d a n d iin d a h k a n s e b a -

g a im a n a m e s tin y a

D ik e lu a rk a n d i :
P a d a ta n g g a l :

*)

*) D iisi p e ja b a t y a n g b e rw e n a n g
 228

CONTOH 103

SURAT PERMOHONAN IZIN MENGAJUKAN GUGATAN PERCERAIAN

Y ang b e rta n d a ta n g a n d ils a w a h ini
1. N a m a le n g ka p
2. P angkat
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e s a tu a n
6. T e m p a t T a n g g a l La hir
7. B angsa
8. Agam a
9. T e m p a t T in g g a l
10. B a p a k / w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
r A la m a t
11. Ibu
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A ia m a t
S e te la h m e m p e rtim b a n g k a n m a s a k -m a s a k d a n u n tu k ke p e n tin g a n kam i be rsa m a ,
k e p e n tin g a n tu g a s d a nam a b a ik A B R I/T N I A D d e n g a n ini kam i m o hon m e n g a ju ka n
g u g a ta n p e rc e ra ia n te rh a d a p istri / s u a m i sa ya :
1. N am a Lengkap :
2. T e m p a t ta n g g a l la h ir :
3. P e k e rja a n
4. Bangsa :
5. Agam a
6. T e m p a t T in g g a l
7. B a p a k / w ali
a. N am a:
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
8. Ibu
a. Nam a :
b. P e k e rja a n :
c. A ia m a t :
II. D e n g a n a la s a n -a la s a n se b a g a i b e riku t
1.

III. G u g a ta n p e rc e ra ia n a k a n d ia ju ka n m e ia lu i p e n g a d iia n ai
IV. P e rk a w in a n ka m i te la h b e rla n g su n g s e ja k t a n g g a l..........
b e rd a s a rk a n s u ra t izin kaw in N o m o r ................................................. ta n g g a l
d a n S u ra t K a w in N o m o r ................................................ t a n g g a l................
V. S u ra t s u ra t y a n g d ip e rlu k a n be rsa m a ini d ila m p irka n .

T e m pa t, T a n g g a l
M e n g e ta h u i
K o m a n d a n / A ta s a n la n g su n g P em o hon

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP
 229

CONTOH 104

SURAT IZIN MENGAJUKAN GUGATAN PERCERAIAN

N o m o r : .................................................

B e rd a sa rka n :
1. S u ra t P e rm o h o n a n izin m e n g a ju ka n G u g a ta n P e rce ra ia n t a n g g a l...........
2. S u ra t p e rn y a ta a n p e n d a p a t p e ja b a t A g a m a A D N o m o r .......... T a n g g a l. . .
D ib e rika n izin k e p a d a :
1. N am a le n g k a p
2. P a n g ka t
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e sa tu a n
6. T e m p a t ta n g g a l la h ir
7. B a n g sa
8. Agam a
9. T e m p a t T in g g a l
10 . B a p a k/w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
11. Ibu
a. N am a
b. P e k e rja a n
c. A la m a t
U n tu k M e n g a ju k a n g u g a ta n p e rce ra ia n te rh a d a p su a m i / istrinya :
1. N a m a le n g k a p
2. TemjDat ta n g g a l la h ir
3. P e ke rja a n
4. B a h g sa
5. Agam a
6. T e m p a t T in g g a !
7. B a p d k /w a li
a. Nam a
b. P e k e rja a n
fc. A la m a t
8. Ibu
a. N am a
b. P e k e rja a n
c. A la m a t
II. G u g a ta n p e rc e ra ia n a k a n d ila k s a n a k a n d i :
P ada ta n g g a l :
III. S u ra t Izin m e n g a ju k a n g u g a ta n p e rce ra ia n ini h a n y a b e rla ku d a la m ja n g k a w a k tu tig a
b u la n te rh itu n g s e ja k ta n g g a l d ik e lu a rk a n .

D ik e lu a rk a n d i :
P a d a ta n g g a l :

*) Di isi P e ja b a t Y a n g b e rw e n a n g *)
m e m beri izin.
 230

CONTOH 105
SURAT PERMOHONAN IZIN CERAI

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :
1. N a m a
2. P angkat
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e s a tu a n :
6. T e m p a t ta n g g a l la h ir :
7. B a n g sa
8. Agam a :
9. T e m p a t tin g g a l
10. B a p a k /W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n :
c. A la m a t :
11. !bu / W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n :
c. A la m a t :

S e te ia h m e m p e rtim b a n g k a n m a sa k-m a sa k d a n u n tu k k e p e n tin g a n kam i b e rsa m a ,

derr.i tu g a s d a n nam a b a ik A D , m o hon izin un tu k m e n c e ra ik a n isteri saya :
1. N a m a :
2. T e m p a t ta n g g a l la h ir :
3. P e k e rja a n :
4. B angsa :
5. Agam a
6. T e m p a t tin g g a l
7. B a p a k / W a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
8. Ib u ./W a li
a. N am a
h
•-f-
P oV t
•
orioon
» IV W I j M M I I

c. A la m a t
II. P e rk a w in a n kam i te la h h e rla n g su n g sejak ta n g g a l: .........
B e rd a s a rk a n s u ra t izin ka w in n o m o r : ................................ta n g g a l...............................
D a n s u ra t kaw in n o m o r : ........................ta n g g a l................
ill. D e n g a n a la s a n -a la s a n se b a g a i b e r ik u t:
1 ...........................................
2 ...........................................
IV. S u ra t-s u ra t y a n g d ip e rlu k a n b e rsa m a ini dila m p irka n .

T e m p a t, ta n g g a l
M e n g e ta h u i:
Komandan Pemohon

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP
 231

CONTOH 106

SURAT PERMOHONAN IZIN RUJUK

( S e b e lu m h a b is m a sa id d a h n y a )

Y a n g b e rta n d a ta n g a n di b a w a h ini
1. N am a le n g ka p
2. P a n g ka t
3. NRP
4. Ja b a ta n
5. K esatuan
6. T e m p a t T a n g g a l La h ir
7. B angsa
8. Agam a
9. T e m p a t T in g g a l
10. B a p a k / w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
11. Ibu
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
S e te la h m e n g e ta h u i d a n m e m a h a m i S u ra t K e p u tu s a n K asa d N o m o r : S k e p : . . . .
............... ta n g g a l................................m o h o n izin u n tu k ru ju k d e n g a n b e ka s istri saya
1. N am a L e n g k a p
2. T e m p a t ta n g g a l la h ir
3. P e kerja an
4. B ang sa
5. Agam a
6. T e m p a t T in g g a l
7. B a pa k / w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
8. Ibu
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
II. P e rc e ra ia n kam i te la h b e rla n g s u n g s e ja k t a n g g a l.....................
B e rd a s a rk a n s u ra t izin ce ra i N o m o r . . . . . ................................ ta n g g a l
D an S u ra t C era i N om o r : .............................. .. t a n g g a l....................
III. R u ju k a ka n d ila n g s u n g k a n di
P a d a ta n g g a l :
IV. S u ra t-s u ra t yan g d ip e rlu k a n b e rsa m a ini d ila m p irka n .
T e m p a t, T a n g g a l
Pem ohon
M e n ye tu ju i
Nam a
N am a M e n g e ta h u i P ang kat, C o rp s NRP
K o m a n d a n / A ta s a n L a n g su n g

Nama
Pangkat, Corps NRP
 CONTOH 107
SURAT IZIN RUJUK

I. B e rd a s a r k a n :

1. S u ra t P e rm o h o n a n izin R ujuk ta n g g a l.......................

2. S u ra t p e rn y a ta a n p e n d a p a t p e ja b a t A g a m a A D No.
ta n g g a l....................................... ..

D ib e rik a n izin ke p a d a :
1. N a m a leng ka p
2. P angkat
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e s a tu a n
6. T e m p a t ta n g g a l ia n ir :
7. B a n g sa
8. Agam a :
9. T e m p a t T in g g a l
10. B a p a k /w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n :
c. A la m a t :
11. Ibu :
a. N am a
b. P e ke rja a n
c. A la m a t :
U n tu k ru ju k d e n g a n be ka s istrin ya :
1. N a m a le n g ka p
2. T e m p a t ta n g g a l la h ir
3. P e ke rja a n
4. B ancjsa :
5. Agam a :
6. T e m p a t T in g g a l :
7. B a p a k /w a li
a. N am a
b. P e ke rja a n :
c. A la m a t :
8. Ibu :
a. N am a :
b. P e ke rja a n
c. A la m a t
II. R u ju k a k a n d ila k s a n a k a n di
P a d a ta n g g a i
III. S u ra t Izin ru ju k ini h a nya s e b e lu m h a b is m asa id da hnya .

D ike lu a rka n d i :
gal :

) Di isi P e ja b a t Y a n g be rw e n a n g
m e m b e ri izin.
 233

CONTOH 108

SURAT PERJANJIAN / PERSETUJUAN

I. Y a n g b e rta n d a ta n g a n di baw ah ini :

1. N am a L e n g ka p
2. P angkat
3. NRP
4. J a b a ta n
5. K e sa tu a n
6. T e m p a t/ta n g g a l la h ir
7. Agam a
8. T e m p a t T in g g a l

S e h u b u n g a n d e n g a n p e rm o h o n a n s a y a u n tu k m e n ce ra ika n istri sa ya :

1. N a m a L e n g ka p
2. T e m p a t / ta n g g a l la h ir
3. P e ke rja a n
4. B ang sa
5. Agam a :
6. T e m p a t T in g g a l

II. A p a b ila p e rm o h o n a n sa y a u n tu k m e n ce ra ika n istri sa ya te rs e b u t d ik a b u lk a n /

d iiz in k a n d a n p e rc e ra ia n te rs e b u t tela h te rla k s a n a se su a i d e n g a n p e ra tu ra n yang b e rla ku ,
m aka s e s u a i d e n g a n ke w a jib a n sa ya s e b a g a i te rc a n tu m d a la m P e ra tu ra n P e rka w in a n ,
P e rce ra ia n d a n R u ju k ya n g b e rla ku d a la m lin g k u n g a n A D , d e n g a n ini sa y a
m e n ya ta ka n /b e rja n ji d e n g a n s e s u n g g u h n y a se b a g a i b e rik u t :

1. M e m b e rik a n n a fkah Iddah se la m a ; .....................( ) bu la n

d a n tia p b u la rin y a s e b e s a r R p . ..'.................. ( ..................... ..... )
T e rh itu n g m u la i bu la n ........................................... s .d ..........
( h a b is w a k tu Id d a h ) m e n u ru t p e ra tu ra n ya n g be rla ku .

2. M e m b e rik a n n a fkah u n tu k a n a k ya n g d ip e lih a ra o le h b e ka s istri sa ya

s e b e s a r R p. . ............. ( ..............................) se b u la n u n tu k setia p a n a k, sa m p a i a n a k itu
D ew asa m e n u ru t p e ra tu ra n ya n g b e rla k u a ta u m e n ika h . A d a p u n a n a k yan g
d im a k s u d a d a la h se b a g a i b e r ik u t:

No. N am a A n a k U m ur N a fka h S e b u la n K et

3. M e m b e ri M u t’ah ( h ib u ra n ) k e p a d a b e k a s istri sa y a :

a. B e ru p a .................................. a ta u uang s e b e s a r Rp.

( ....................................) s e k a lig u s d a n / atau x )
 234

b. T u n ja n g a n s e b e s a r R p ................................ ( . . ................................................ )
se b u la n te rh itu n g m ulai b u la n ..............................( s e h a b is w a k tu id d a h ) d a n
b e rla k u selam a b e ka s istri saya be lu m ka w in la g i d a n saya m a sih d a la m
s ta tu s d in a s ( b e lu m p e n siu n ).

III. P e m b a g ia n h a rta be nda bersam a, kam i lakukan a ta s d a s a r p e rse tu ju a n b e rsa m a /

re la m e n u ru t k e te n tu a n H ukum A g a m a & pe ra tu ra n yan g b e rla ku , se h in g g a tid a k a k a n
s a lin g m e n d a kw a a ta u sa lin g m e n u n tu t lagi d ib e la ka n g hari.

IV. P e la ksa n a a n p e m b a ya ra n te rs e b u t 1,2 dan 3 di ata s sa y a k u a s a k a n kep a d a Ju ru

B a y a r K e sa tu a n te m p a t saya b e rtu g a s xx) u n tu k m e m o to n g n ya d a ri gaji / p e n g h a sila n
s a y a d a n d a p a t d ib e rik a n la ng sung kep a d a bekas istri sa ya di atas.

V. S u ra t p e rja n jia n ini d ib u a t a ta s a ta s m u fa ka t kam i b e rd u a ( S u a m i-ls tri ) d ih a d a p a n

p e ja b a t A g a m a T N I-A D . A p a b ila d ike m u d ia n hari sa ya tid a k m e n e p a ti p e rja n jia n ini
m a k a sa ya b e rs e d ia d itu n tu t di m uka pe ngadilan.

T e m p a t, T a n g g a l . .

M e n ye tu ju i S a ya y a n g B erjanji
Istri M aterai

N am a N am a
P a n g k a t C o rp s NRP

M e nge tahu i,
P e ja b a t A g a m a A u K o m a n d a n K esatuan

N am a Klc ___
!*€*! | i a

P a n g k a t C orp s NRP

C a ta ta n :

x) = C o re t ya n g tid a k perlu
xx) = K e sa tu a n ya n g s e k a ra n g atau K esatuan la in n ya bila d ip in d a h k a n ke ke sa tu a n
te rse b u t.
 235
KOPNAMA BADAN CONTOH 109

N om or : R / ..... .............. , .............

K la sifika si : R aha sia
La m p ira n : -
P e rih a l : L a poran p e m b a ya ra n d u k u n g a n da n a g a ji /
p e n g h a sila n da n U LP bu la n .........
Kepada

Y th.

di

1. B e rd a sa rka n

2. D en g a n ini d ila p o rk a n p e m b a y a ra n d u k u n g a n d a n a gaji / p e n g h a s ila n

d a n U LP bu la n ........................S a tu a n ............... .............................. se b a g a i b e r ik u t:

G aji b e rsih s e b e s a r R p ......................... d e n g a n rin cia n se b a g a i

K/aril/i if
l / V / l IIV U L

1) G aji P okok. Rp.

2) T u n ja n g a n .
a) Istri Rp........................
b) A nak Rp....................

Ju m la h tu n ja n g a n Rp.

G aji b ru to Rp.

3) L a in -la in T u n ja n g a n :
a) B e ra s K e lu a rg a Rp....................
b) T u n j J a b a ta n Rp....................
c) B e ra s O rg a n ik Rp....................
d) T u n j M e d is Rp....................
e) T u n j U m um Rp....................
f) T a m b T .U Rp....................
g) K h u su s Rp....................
h) P e m b u la ta n Rp.....................

Ju m la h T u n ja n g a n Rp.

G a ji B ru to Rp.
 236

4) P o to n g a n :

a) lu ra n P ensiun Rp.
b) D a n a Kes Rp.
c) T. H ari T u a Rp.
d) P P h P s 21 Rp.

Ju m la h P oto n g a n Rp................

Ju m la h P ene rim aa n Rp................

Ju m la h P en e rim a a n B ru to Rp.................

b) U LP O rg a n ik 6 4 6 X 31 X 3 0 .0 0 0 ,- Rp.................
----------- +
Ju m la h P e n e rim a a n d ib a ya rka n Rp.................

3. K e ku a ta n pe la ya n a n ya n g d ir a w a t:

a) K ekua tan G a ji:

K ekua tan K U -1 0 2 K U -1 0 6 K U -107

D M il O rg a n ik = ... org Rp................. ..... Rp...................
2) M il. T R a w a t = ... org Rp................. ..... Rp .................
3) M iitit = -
Rp Rp.
4) C abeg .. org Rp................. ..... Rp .................
5) P .N .S .. ord Rp................. ..... Rp .................

Jum la h = . . - org Rp................. Rn

b) K eku a ta n U LP o rg a n ik b u la n ..................

1) M il O rg a n ik = ... orang
2) M iltit = -
3) M ilT u m p a n g R a w a t = ... o rang
4) S u su la n = -

Jum la h ke k u a ta n = ... orang

 237

4. P e rta n g g u n g ja w a b a n s a tk e r bu la ri talu :

a. G aji bu la n P e b ru a ri 2 0 0 7 + U LP b u la rv ..

1) P e n g e lu a ra n d a n a = Rp.
2) J u m la h W a b k u = Rp.

b. S e to ra n p e r KU 4 2 = Rp.

5. D e m ikia n m o hon d im a k lu m i

K o m a n d a n B a ta lyo n

N am a
T e m b u sa n : P a n g k a t C o rp s NRP

1......................
cn
oo ^
lo
cb
f'-
ob
KOP NAMA BADAN
CONTOH 110

P E N E T A P A N G A J I (IN P A S S IN G ) L A N J U T A N P E R W IR A , B IN T A R A D A N T A M T A M A ! M ! 2 ! 2 !

NAMA K!EADAAN LAMA

NRP KEADAAN BARU
(12-37) DIKUM PANGKAT KENAI
NO (41 - MKS M <G MKS MKG
TEMPAT DAN (38-39) JABATAN/ KAN KET.
DIKMIL
TANGGAL CORPS 54) KESATUAN GAJI TMT GAJI TMT GAJI YAD
TH BL TH BL TH BL TH BL
LAHIR -,.1 4 0 )....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

238
K om a nda n S atu an

Nam a
P a n g ka t C orp s N R P
KOP NAMA BADAN CONTOH 111

USULAN SANTUNAN BAGI PRAJURIT & PNS TNI AD YANG M ENINGGAL/G UG UR/TEW AS/SAKIT/CACAT

KLASIFIKASI
NO NAMA PANGKAT/NRP JABATAN/ TANGGAL/JAM MENINGGAL/GUGUR/ JENIS SANTUNAN NILAI SANTUNAN KET
KESATUAN KEJADIAN TEWAS/SAKIT/CACAT
1. Meninggal Biasa - Santunan Uang Duka SRK
- Uang Pemakaman
- Santunan Resiko
Kematian :
a. 6 x P2 (Pa/Gol lll/IV)
b. 7 x P2 (Ba/Goi II) SRK
c. 8 x P2 (Ta/Gol I)

2. - - - - Gugur/Tewas - Santunan Gugur/Tewas Rp. 40.000.000,- SRKK

3. - - - Cacat Berat - Santunan Cacat Rp. 25.000.000,- SCKD

Karena Dinas

239
4. - - - - Cacat Sedang - Santunan Cacat Rp. 20.000.000,- SCKD
Karena Dinas
s
5. - - - - Cacat Ringan - Santunan Cacat Rp. 15.000.000,- SCKD
Karena Dinas

6. - - - - Cacat Berat - Santunan Cacat Rp. 10.000.000,- SCKBD

Karena Bukan Dinas

7. - - - - Cacat Sedang - Santunan Cacat Rp. 7.500.000,- SCKBD

Karena Bukan Dinas

8. - - - - Cacat Ringan - Santunan Cacat Rp. 5.000.000,- SCKBD

Karena Bukan Dinas

Keterangan : Dasar ST Dirkuad Nomor ST/11/2007 Tgl. 11-04-2007 Komandan

P2 : Gaji Pokok
SRK : Santunan Resiko Kematian
SRKK : Santunan Resiko Kematian Khusus
SCKD : Santunan Cacat Karena Dinas
SCBKB : Santunan Cacat Bukan Karena Dinas
 240

KOP NAMA BADAN C O N T O H 112

KU 1

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

UNTUK M INTA TU N JA N G A N

Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini:

N am a : ..................................
T a n g g a l d a n te m p a t la h ir : ............................................
P a n g k a t/N rp . : ................................................
J a b a ta n : ............................................
A la m a t : ............................................
K a w in ta n g g a l : .................................
N am a Isteri : .................................
T a n g g a l d a n te m p a t la h ir : .................................

M e n e ra n g k a n dengan b e ra n i b e rs u m p a h /b e rja n ji, b a h w a k e lu a rg a ya n g

n a m a n y a te rs e b u t d ib a w a h ini b e n a r- b e n a r se ja k ta n g g a i ................ m enjadi
ta n g g u n g a n s a y a p e n u h , tid a k m e m p u n y a i p e n g h a s ila n s e n d iri d a n b a g in ya tid a k
d im a s u k a n ta n g g u n g a n ke lu a rg a u n tu k m in ta tu n ja n g a n o le h a n g g o ta T e n ta ra a ta u
P e g a w a i N e g e ri S ipil.

HUBUNGAN
TANGGAL KET.
NO NAMA LK/PR KELUARGA TEM PAT TINGGAL
LAHiR 2)
1)
1 2 3 4 5 6 7

J ik a S u ra t K e te ra n g a n ini te rn y a ta tid a k b e nar, sa ya sa n g g u p m e n ja la n i se g a la a kib a t

ya n g d ia m b il o le h p e m e rin ta h .
Ju m la h ke lu a rg a : 1 o rang . 3)

M e n g e ta h u i, T e m p a t, ta n g g a l
K o m a n d a n S a tu a n Y a n g b e rsa n g ku ta n

N am a __ N am a
P a n g k a i thorps N k p P a n g k a t C o rp s NRP

D a ri Ju m la h ta n g g u n g a n ke lu a rg a te rs e b u t b e rh a k
T u n ja n g a n k e lu a rg a : 1 orang . 4)

P e ja b a t k e u a n g a n :
P a P e ka s ...

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP

C A T A T A N : 1) T ia p -tia p h u b u n g a n k e lu a rg a d ije la s k a n , m is a ln y a a n a k s e n d irifc n a k tin.

2 ) Diisi o leh p e ja b a t k e u a n g a n d e n g a n k e s im p u la n b e rh a k tu n ja n g a n k e lu a rg a .
3 ) D ik e ta h u i o leh K o m a n d a n /K e p a la n y a la n g s u n g y a n g b e rta rig g u n g ja w a b d a n K e n a la P a m o n q P ra ja
L u r a h /C a m a t
4) Diisi oleh p e ja b a t k e u a n g a n T e n ta ra y a n g b e rs a n g k u ta n .
KOP NAMA BADAN
CONTOH 113

DAFTAR NAMA PERSONEL MILITER

YANG DIUSULKAN MENDAPATKAN SATYALENCANA

NOMOR PANGKAT TANDA JASA

NAMA NRP TMT TNI KEHORMATAN KET
CORPS JABATAN/ KESATUAN
URUT POK NEGARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

K>

K om a n d a n S atu an

N am a
P a n g ka t C orp s NRP
\
 242
CONTOH 114

BUKU AGENDA

N om or
Tanggal N om or
dan Tanggal L a m p ira n A la m a t P e rih a l / Isi K et
Agenda S u ra t M a suk P e n g irim
1 2 3 4 5 6 7

K e ta ra n g a n :

- B uku A g e n d a (B u k u M a su k) d ib u a t u n tu k m a s in g -m a s in g T u ld is se su a i je n is
T u ld is ya n g d ite rim a
CONTOH 115

BUKU V E R B A L

N om or
Tanggal S u ra t L a m p ira n Kepada P erih a l / Isi K et
S u ra t
K e lu a r
1 2 3 4 5 6

K e ta ra n g a n :

- B uku V e rb a l (B u ku K e lu a r) d ib u a t u n tu k m a s in g -m a s in g T u ld is se su a i je n is
T u ld is ya n g dikirim .

CONTOH 116

BUKU EKSPEDIS!

Tanda Tangan/
N o. T gi N o m o r S u ra t P e rih a l
N a m a P enerim a
KOP NAMA BADAN CONTOH 117

BUKU IJIN

PANGKAT DISPOSISI
HARI
NO NAMA CORPS JABATAN KEPERLUAN
TANGGAL W AKIL
NRP KOMANDAN
KOMANDAN

1 2 3 4 5 6 7 8

243
KOP NAMA BADAN C O N T O H 118

B U K U IJIN B E R M A L A M

PANGKAT
NO NAMA JABATAN TUJUAN TMT KET.
NRP

1 2 3 4 5 6 7
KOP NAMA BADAN CONTOH 119

BUKU KTPTNf

NAMA TINGGI/ CIRI-CIRI

NOMOR PANGKAT GOL.
NO TEMPAT, JABATAN AGAMA BERAT KET
KTP TNI NRP DARAH
TGL. LAHIR BADAN MATA RAMBUT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K om a nda n S atuan

244
Mama
P a ng kat C o rp s NRP

C O N T O H 120

BUKU PANDUAN PERANTI LUNAK

PER/ KEP/SE DLL

NO N O M O R : PER/KEP/SE TA N G G A l DARI TENTANG KET

1 2 3 4 5
 CONTOH 121

BUKU PINDAH SATUAN

NOMOR NAMA PANGKAT JABATAN/ KESATUAN

NRP T.M.T KETERANGAN
URUT CORPS
LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7 8

245
C O N T O H 122

BUKU PENGAJUAN KPI

DATA ISTRI
PANGKAT
NOMOR NAMA NRP KETERANGAN
CORPS TEMPAT
NAMA
TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
 CONTOH 123

BUKU KPI

PANGKAT DATA ISTRI

NOMOR
NOMOR NAMA NRP KETERANGAN
CORPS TEMPAT KPI
NAMA
TGL. LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

246
CONTOH 124

BUKU D AFTAR
N O M IN A T IF P E R S O N E L

NAMA PANGKAT PENDIDIKAN

NOMOR JABATAN TMT
TEMPAT TANGGAL KET./
CORPS NRP
LAHIR TMT TNI STATUS
URUT POK TMT UMUM MIL
AGAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 CONTOH 125

D A F T A R P E T A JA B A T A N P ER S0N EL1V1ILITER
(N A M A S A T U A N )

NOMOR PENDIDIKAN
NOMOR KELUARGA
NAMA SKEP /
PKT JAB PANGKAT MASUK
FEMPAT SPRIN SUKU GOL. NAMA NAMA,
JABATAN TOP CORPS NRP ABRI AGAMA STATUS K/TK.
TGL. •JABATAN BANGSA DARAH ISTRI, ANAK
URUT POK / DSPP TMT TMT UMUM MILITER
LAHIR TANGGAL TEMPA TEMPAT
TMT T TG L TGL
LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

247
C O N T O H 126
UKP P E R W IR A

JABATAN 1 JABATAN 2
TMT TMT
NAMA PANGKAT SKEP DARI SKEP DARI SUMBER PA
NILAI
NRP CORPS NO & TGL. SKEP JAB NO & TGL. SKEP JAB DIKBANGUM NILAI DAPEN KETERANGAN
JAS
NO TGL. LAHIR TM TP K T SPRINLAK/JAB SPRINLAK/JAB DIK BANGSPES
TMT PA NO & TGL. SPRINLAK NO & TGL. SPRINLAK
KESATUAN KESATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

r "\
 CONTOH 127

BUKU UKP BINTARA DAN TAMTAMA

JENJANG KEPANGKATAN SELAMA DALAM TNI JAEIATAN TERAKHIR PENDIDIKAN

NOMOR NAMA
SKEP DEFINITIF DAN TMT NILAI
TANGGAL NRP REKOM KET
SKEP DARI DAPEN
LAHIR PANGKAT TMT UMUM MIL
IJRUT POK DARI NOMOR TANGGAL NO. DAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

24 8
C O N T O H 128
BUKU P E N D ID IK A N / K U R SU S

PANGKAT JENIS PENDIDIKAN

NO NAMA NRP JABATAN KET
KORPS UMUM TH MILITER TH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOP NAMA BADAN CONTOH 129

KEKUATAN PERSOttEL NYATA

SESUAI KECABANGAN / KEJURUAN

NO PANGKAT JUMLAH KEKUATAN NYATA

KET
INF KAV ARH Zl PAL HUB BEK KES AJEN KU TOP CKM POM JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1. LETKOL
2. MAYOR
3. KAPTEN
4. LETTU
5. LETDA
6. PELTU
7. PELDA

249
8. SERMA
9. SERKA
10. SERTU
11. SERDA
12. KOPKA
4$. KOPTU ,
14. KOPDA
15. PRAKA
16. PRATU
17. PRADA

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN

KEKUATAN PERSONEL NYATA

SESUAIKUALIF1KASI PENDIDIKAN

JUMLAH KEKUATAN NYATA

MAYORj

KAPTEN
KUALIFIKASI

LETKOL

________
SERMA

KOPKA

KOPDA
SERDA

KOPTU
SERKA
PELDA

PRADA
SERTU

PRAKA
LETDA

PELTU

PRATU
LETTU
NO KET.
PENDIDIKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 D IK U M U M
a. S-l
b. D-lll
c. SLTA
d. SLTP

250
e. SD
JUMLAH
2. DIK MILITER
a. AKABRI
b. AKMIL
c. SECAPA REG
d. SEPA PK
e. SECABA PK
f. SECABA REG
q. SECATAM
h. SECATA PK
JUMLAH

K om a nda n S atu an

Nanna
P a n g ka t C o rp s NRP
KOP NAMA BADAN

KEKUATAN PERSONEL NYATA

SESUAI UMUR

UMUR
NO PANGKAT KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. LETKOL
2, MAYOR
3. KAPTEN
4. LETTU
5. LETDA
6. PELTU
7. PELDA

251
8. SERMA
9. SERKA
10. SERTU
11. SERDA
12. KOPKA
13. KOPTU
14. KOPDA
15. PRAKA
16. PRATU
17. PRADA
JUMLAH

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN

KEKUATAN PERSONEL NYATA

SESUAI TOP/DSPP ( KHUSUS PRAJURIT)

JUMLAH KEKUATAN NYATA

2!

LETKOL

MAYOR
TOP/

SERM A

KOPKA
SERDA

KOPDA
SERKA
LETDA

SERTU
PELDA

KOPTU

PRADA
PELTU

PRAKA
LETTU

PRATU
NO PANGKAT UJ
DSPP KET
□ l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. LETKOL
2. MAYOR
3. KAPTEN
4. LETTU
5. LETDA
6. PELTU

252
7. PELDA
8. SERMA
9. SERKA
10. SERTU
11. SERDA
12. KOPKA
13. KOPTU
14. KOPDA
15. PRAKA
16. PRATU
17. PRADA
JUMLAH

K om a nda n Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 130

BUKU KORP RAPORT PA, BA & TA

DISPOSISI
HARI PANGKAT
NO NAMA JABATAN KEPERLUAN
TANGGAL NRP
W AKIL KOMANDAN KOMANDAN

1 2 3 4 5 6 7 8

253
CONTOH 131

BUK U KO RP R A PO R T
P E M IN JA M A N UANIG Dl B A N K

PERSETUJUAN
PANGKAT PENGECEKAN DISPOSISI
HARI ISTRI
NO NAMA KORPS JABATAN KEPERLUAN PEJABAT
TANGGAL (BAG I YG
NRP PERSONEL KOMAN
BERKELUARGA) W ADAN
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOP NAMA BADAN CONTOH 132

BUKU KORP RAPORT PEMINJAMAN UANG Dl KOPERASI

DISPOSISI
HARl PANGKAT PERSETUJUAN
NO NAMA JABATAN KEPERLUAN
TANGGAL NRP PEJABAT PERS W AKIL
KOMANDAN
KOMANDAN

2 3 4 5 6 7 8 9
1

25 4
C O N T O H 133

EitJKU K O R P R A P O R T IJIN N IK A H /T A L A K /C E R A I/R U J U K

DISPOSISI
HARl PANGKAT PERSETUJUAN
NO NAMA JABATAN KEPERLUAN
TANGGAL NRP PEJABAT PERS W AKIL
KOMANDAN
KOMANDAN

1 2 3 4 5 S 7 8 9

...
 255

KOP NAMA BADAN CONTOH 134

SERAH TERIMA

Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h i n i :

N am a : ..........................................
P a n g k a t/N rp : ..........................................
J a b a ta n : ..........................................
K e sa tu a n : .....................................

B e rd a sa rka n S u ra t P e rin ta h Komandan Satuan ............... N o m o r ........................ te n ta n g

p e n u n ju k a n Pa, Ba d a n T a P ik e t (Nam a Satuan) Tm t. ... s .d ............., te la h d ila k s a n a k a n
d e n g a n p e n u h rasa ta n g g u n g ja w a b ka m i s e ra h k a n ke p a d a :

N am a ................................
P a n g k a t/N rp : .................................
J a b a ta n : .................................
K e sa tu a n : .................................

D e r r .ik ia n s e r a h te r im a ini kam i buat d e n g a n p e n u h rasa ta n g g u n g ja w a b .

T e m p a t, ta n g g a l

P a P ik e t B aru Pa P ik e t Lam a

N am a N am a
P a n g k a t C o rp s NRP P a n g k a t C o rp s NRP

A .n . K o m a n d a n S a tu a n
W adan

Nama
Pangkat Corps NRP
 256
CONTOH 135
BUKU KEJADIAN
H A R I....................

HARI/
NO JAM URAIAN KEJADIAN KETERANGAN
TANGGAL

1 2 3 4 5

T e m p a t, ta n g g a l
P a P ik e t

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP

C O N T O H 136
BUKU DAFTAR INVENTARIS PIKET

BANYAKNYA DITULIS DENGAN

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
ANGKA HURUF

1 2 3 4 5 6

I e m p a t, ta n g g a i

Pa P ik e t B a ru Pa P ik e t Lam a

N am a Nama
P a n g k a t C o rp s NRP Pangkat Corps NRP

A .n. K o m a n d a n S a t nan
W adan

N am a
P a n g k a t C o rp s NRP
 CONTOH 137

BUKU HUKUMAN

257
CONTOH 138
B U K U L E G A L IS IR

MACAW
HARI PANGKAT
NO NAMA JABATAN SURAT/DOKUMEN KEPERLUAN PARAF
TANGGAL NRP
YANG DILEGALISIR

1 2 3 4 5 6 7 8
 CONTOH 139

BUKIJ C A TA TA N P E R S O N E L Y A N G G U G U R / M E N IN G G A L

KORBAN
PANGKAT HARI/TGL HARTA KET
NO NAMA JABATAN SATUAN GUGUR/ PEMAKAMAN
NRP JAM PENINGGALAN
TEWAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C O N T O H 140

258
BUKU S U R A T IZINI P E N E M P A T A N
RUM AH D IN A S

PANGKAT RUMAH DINAS YANG

NO NAMA CORPS JABATAN DITEMPATI ( BLOKJ NO SURAT IZIN KET
NRP TY P E )

I1

1 2 3 4 5 6 7
 259
CONTOH 141

BUKU SURAT IZIN BULANAN

PANGKAT
NO NAMA JABATAN KEPERLUAN NO. SURAT KET
NRP

1 2 3 4 5 6 7

CONTOH 142

BUKU PENAMBAHAN PERSONEL ( MASUK SATUAN )

TMT
NO. DAN
NO NAMA PANGKAT NRP SATUAN LAMA MASUK KET
TGL SPRIN
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 260

KOP NAMA BADAN CONTOH 143

SURAT KETERANGAN

N o m o r: S kei / / / 20..

Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h ini :

a. Nam a
b. P a n g k a t/N rp
c. J a b a ta n
d S a tu a n

M e n e ra n g k a n d e n g a n s e b e n a rn ya b a h w a :

a. N am a
b. P angkat
c. N rp
d. J a b a ta n
e. K e s a iu a n

A d a la h b e n a r-b e n a r b e rte m p a t tin g g a l da n b e rd in a s di K e s a tu a n ...............................dan

........................................................ (d iis i s e s u a i d e n g a n k e p e d u a n k e te ra n g a n y a n g d ib u tu h k a n )

II. D e m ikia n S u ra t K e te ra n g a n ini d ib u a t u n tu k d ip e rg u n a ka n s e b a g a i...........................

......................................................... (d iis i s e s u a i k e p e d u a n /k e b u tu h a n ).

D ike lu a rka n di ...............

P ada tan gga i, 20..

A n. K o m a n d a n S a tu a n
P a s i-3 / P ers

Nama
Pangkat Corps NRP
 261

CONTOH 144
BUKU KENAIKAN PANGKAT ANGGOTA
PERIODE : 01-04-20..

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN/KESATUAN KET

1 2 3 4 5 6

PERWIRA

1. LETTU KE KAPTEN
2. LETDA KE LETTU

BINTARA

1. SERTU KE SERKA
2. SERDA KE SERTU

TAMTAMA

1. KOPTU KE KOPKA
2. KOPDA KE KOPTU

Dst.

C O N T O H 145
BUKU PERSONEL PERANGKATAN

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN/KESATUAN KET

1 2 3 4 5 6

PERWIRA

1. ANGKATAN 1990
1.
2. Dst.

2. ANGKATAN 1991
1.
2. Dst.

BINTARA

1. ANGKATAN 1990
2. ANGKATAN 1991
Dst

TAMTAMA

1. ANGKATAN 1995 GEL-I

2. ANGKATAN 1995 GEL-II
Dst.
 262

CONTOH 146

BUKU H AK-HAK AHL1 W ARIS

JABATAN/ HAK-HAK
NO NAMA PANGKAT NRP TGL TURUN KET
KESATUAN YANG DIAJUKAN
1 2 3 4 5 6 7 8

C O N T O H 147

BU KU P EJA B A T U PAC AR A

JABATAN/ KOM
NO NAMA PANGKAT NRP 1RUP DANUP PAUP TANGGAL
KESATUAN Pi
1 4. 3 4 5 O 7 3 9 10

C O N T O H 148

BUKU AN G G O TA YANG SUDAN BER KELU AR G A

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN/KESATUAN NIKAH TANGGAL KET

1 2 3 4 5 6 7
 263

CONTOH 149

BUKU ANGGOTA YANG MASIH BUJANGAN

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN/KESATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

C O N T O H 150

BUKU ANGGOTA YANG SAKIT

JABATAN/
NO NAMA PANGKAT NRP RIWAYAT SAKIT STAKES
KESATUAN
1 2 3 4 5 6 7

C O N T O H 151

BUKU ANGGOTA YANG BERPRESTASI

JABATAN/ PRESTASI YANG Dl-

NO NAMA PANGKAT NRP KET
KESATUAN RAIH
1 2 3 4 5 6 7
 264

CONTOH 152

KERANGKA PENULISAN BUKU SEJARAH SATUAN

JUDUL
LAMBANG SATUAN ATAU TA NPA LAMBANG SATUAN
SAMBUTAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II SEKITAR PEMBENTUKAN

a. L a ta r b e la k a n g p e m b e n tu ka n
b. P e m n b e n tu k a n /p e m ra k a rs a
c. K apan d ib e n tu k
d. D im ana
e. K e a d a a n p a d a s a a t d ib e n tu k
1) P im p in a n
2) P e rs o n e l
o\
O rg a n is a s i/K e s a tu a n
4) D a n Iain -lain

BAB iii PERKEMBANGAN

a. U n su r P im p in a n
b. P erso nel
c. O rg a n is a s i/K e s a tu a n
d. M a te rie l
e. P e n d id ika n d a n L a tihan
f. P e m b in a a n K orsa (e s p rit d e corps)
g. D an Iain -lain

BAB IV PENGABDIAN
a. K arya ju a n g d ip e lb a g a i b ida ng se su a i d e n g a n peran da n fu n g s i
k e s a tu a n n y a (S a tin te l, S a tp u r.S a tte r.B a la k p u s .S a td ik ) b a ik D alam N e g e ri
m a u p u n L u a r N e g e ri.

b. K e g a g a la n -k e g a g a la n dan s u k s e s -s u k s e s n y a ya n g pe rn a h d ila k u k a n
s e h in g g a d a p a t d ia m b il p e la ja ra n yan g b e rm a n fa a t b a g i p e m b in a a n dan
p e n g e m b a n g a n ke s a tu a n te rs e b u t d im a n a m e n d a ta n g .

BAB V PENUTUP

DIBLIOGRAFI

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

LAMP8RAN-LAMPIRAN

............................................................................. 200 . .

KOMANDAN
 265

CONTOH 153

KERANGKA PENULISAN BUKU SEJARAH PERISTIWA

JUDUL
LAMBANG SATUAN ATAU TANPA LAMBANG SATUAN
SAMBUTAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II KEADAAN
1 Pasukan Musuh
a. Komposisi
b. Disposisi
c. Lokasi
d. G erakan yang diperkirakan
e. Kemampuan lain : (8 kemampuan musuh : bertahan, menghambat,
memperkuat, mundur, udara, nubika, dan gerilya)
2. Pemasukan kawan : (Disposisi, komposisi, kekuatan, moril, latihan,
territorial, logistik, perkuat dan daya gerak tempur)
3. Penerimaan dan pemberian bawah komando
BAB III TUGAS POKOK
Penjelasan-penjelasan tentnag Tugas Komando/mengandung unsure SIABIDME
BAB IV PELAKSANAAN
1. Konsep Operasi
a. M anuver (Jelaskan tentang CB yang akan dilakukan)
b. Bantuan (Jelaskan pelaksanaan Bantem dan bantuan lain)
2. Satuan/Unsur pelaksanaan/pelaku
3. Cadangan
4. Instruksi koordinasi
BAB V DUKUNGAN ADMINISTRASI
1. Administrasi Personel
2. Logistik
BAB VI HASIL-HASIL OPERASI
1. Keuntungan :
a. Personel
b. Materiil
c. Logistik
2. Kerugian :
a. Personel
b. Materiil
c. Logistik
BAB VII DAMPAK OPERASI
1. Segi Taktis Militer
2. Segi Strategis Politik

BAB VIII PENUTUP

DIBLIOGRAFI
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
LAMPIRAN-LAMPIRAN

200

KOMANDAN
 266

CONTOH 154

KERANGKA PENULISAN BUKU SEJARAH BIOGRAFI

JUDUL
LAMBANG SATUAN ATAU TANPA LAMBANG SATUAN
SAMBUTAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISi
BAB i PENDAHULUAN
BAB II MASA KANAK-KANAK
a. Sekitar kelahirannya
b. Lingkungan keluarga
c. Lingkungan masyarakat
d. Lingkungan bermainnya
e. Pendidikan rohani dan umumnya
f. Kegiatan-kegiatan yang mengesan baginya
g. Kejadian-kejadian yang mengesan baginya
h. Karangan yang bersangkuian rnasa kanak-kanak
BAB III MASA REMAJA
a. Lingkungan keluarga
b. Lingkungan masyarakat
c. Lingkungan pergauian
d. Pendidikan rohani dan umumnya
e. Kegiatan-kegiatan yang mengesan baginya
f. Kejadian-kejadian yang mengesan baginya
g Angan-angan (cita-cita)
BAB IV KEHIDUPAN KETENTARAAN
a. Sekitar masuknya menjadi Tentara
b. Pengalaman kerja sebelum menjadi Tentara
c. Pendidikan ketentaraan
d. Pengalaman-pengalaman
1) Pasukan
2) Staf
3) Instruktur
4) Karya
e. Binkamya
f. Tanda -tanda jasa yang diperoleh
1) Apa
o\
fe i Dalam Ihubungan
II jasa-jasa yang bagaimana
BAB V KEHIDUPAN PRIBADI
a. Sekitar kehidupan keluarganya
b. Hubungan dengan atasan
c. Kepribadian
a. Logistik
BAB VI PENGABDIAN
a. Cita-citanya menjadi Prajurit
b. Suka dukanya selama menjadi prajurit
c. Karya juangnya : Kegagalan-kegagalan dan sukses-suksesnya
BAB VII PENUTUP
DIBLIOGRAFI
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
LAMPIRAN-LAMPIRAN+
200 ....
KOMANDAN!
 267

CONTOH 155

(Klasifikasi)
KOP NAMA BADAN

No. Takah : Kesatuan :

DibukaO leh : Pokok Persoalan :

Tgl. Buka : Anak Persoalan :

EDARAN EDARAN AJUKAN KEMBALI

Paraf Paraf Paraf
Kepada N/C Tgl. Kepada N/C Tgl. Kepada N/C Tgl-
Pengirim Pengirim Pengi
rim

CATATAN
DIBUKA
DITUTUP
KEMBALI
TGL : TGL :

OLEH : OLEH :

DIKETAHUI

(Klasifikasi)
 268

(Klasifikasi)
KOP NAMA BADAN

Lem ba ran Catatan

Lembarart Ke :

Takah No.

Kepada Catatan/Nota Tindakan Nomor Naskah

(Klasifikasi)
 269

CONTOH 156
KOP NAMA BADAN

BUKU DAFTAR PEMBUKAAN TAKAH

Nomor
Tanggal Buka Nomor Takah Dibuka oleh Perihal/CP Tanggal Tutup
Urut
1 2 3 4 5 6

CONTOH 157
KOP NAMA BADAN

BUKU EKSPEDISI TAKAH

Tanggal
Nomor Urut Nomor Takah Kepada Nama Jelas Tanda Tangan
Kirim
1 2 3 4 5 6
 270

CONTOH 158

NOMOR INDEKS PERSOALAN TAKAH

(NIPT)

NOMOR NOMOR
F O K O K PER SO ALA N KE TE R A N G A N HALAMAN
URUT Kuut
1 2 3 4 5

1. 01 Doktrin
2. 02 Organisasi dan Prosedur
3. 03 Perencanaan
4. 04 Sistem
5. 05 Inspeksi dan Pengawasan
6. 06 Intel ijen-Pengamanan
7. 07 Operasi Militer
8. 08 Personel
9. 09 Materiil-Logistik
10. 10 Komunikasi dan Elektronika
11. 11 Tentorial
12. 12 Pendidikan dan Pelatihan
13. 13 Hukum
14. 14 Penerangan
15. 15 Kesehatan
16. 16 Sejarah
17. 17 Administrasi Umum
18. 18 Keuangan
19. 19 Pembinaan Mental
20. 20 Pembinaan Jasmani
21. 21 Hubungan Internasional
22. 22 Navigasi dan Aeronautika
23. 23 Industri
24. 24 Psikologi
25. 25 Laporan
26. 26 Penelitian dan pengembangan
27. 27 S u rvei d a n P e m e ta a n
 CONTOH 159
KOP NAMA BADAN

KU-102
REKAPITULASI KEKUATAN PERSONEL DPP
UNIT ORGANISASI MENURUT DPP : .......................................... HALAMAN :
KU KOTAMA : BULAN : ..........................................
KA SATKER
PEKAS N.A

PANG- STATUS PENGHASILAN KELUARGA KEKUATAN JML

NO JUMLAH KET
KAT/ BERAS
GOL AKTIF MPP WRKW T.RAWAT SKORS ISTERI ANAK JML PANGAN (DLM KG)

ro

Jakarta
PEMBUAT DAFTAR GAJI BEN DAH A R A P E N G ELUARAN

MENGETAHUI
ATASAN BENDAHARA PENGELUARAN -L
 272
CONTOH 160
KOP NAMA BADAN
REKAPITULASI DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN DAN ULP
BULAN :

UNIT ORGANISASI BENTUK : KU-106

KU KOTAMA DPP :
PEKAS/N.A NO. BUKTIKAS :
SATKER/SUBSATKER KODE ANGGARAN

ptKiNCiAN PEMBAYARAN FENGHASiLAN

| 1. GAJIPOKOK Rp
2. TUNJANGAN
a. ISTRI Rp.
b. ANAK Rp.
c. PER ALIHAN Rp.

Jumlah Rp.

Rp.
ii. GAJI BRUTO
III. LAIN LAIN TUNJANGAN
1. BERAS Rp. MA. 1201
2. IRJA Rp. MA. 1105
3. JABATAN Rp. MA. 1103
4. SANDI Rp. MA. 1503
5. MEDiS Rp MA. 1104
8. T. KOWAN TNI Rp. MA. 1116
7. BABINSA Rp MA. 1121
8. TERPENCIL Rp. MA. 1119
9. TPP Rp.. MA. 1116

IV. TUNSUS Rp.

V. PENERIMAAN BRUTO Rp.

VI. PEMBULATAN Rp.

VII. JUMLAH PENERIMAAN BRUTO Rp.

Rp.
VIII. POTONGAN
1. IPEN Rp. MA.
2. DPK Rp. MA.
3. THT&P Rp. MA.
4. BERAS Rp MA. 1201
5. PERSK. GAJI Rp. MA.
6. GANTI RUG I Rp. MA.
7. SEWA RUMAH Rp. MA.
PAJAK SIL Pn MA. 1110

-¥ JUMLAH POTONGAN Rp.

IX. JUMLAH PENERIMAAN NETTO Rp.

X. UANG LAUK PAUK Rp.

XI. JUMLAH PENERIMAAN Rp.

DAFTAR KEKUATAN PERSONEL

GOL GAJI ANGGOTA ISTERI ANAK JUMLAH

1.G O LI
2. GOL II
3. GOL III
4. GOL IV
JUMLAH
 CONTOH 161
KOP NAMA BADAN

Bentuk KU-107
DPP
DAFTAR PEMBAYARAN STATUS SIL
PENGHASILAN DAN ULP HALAMAN
B U L A N ........................ T A ..............
UNIT ORGANISASI
KU KOTAMA
PEKAS/NA
SATKER

NAMA
POTONGAN
NO PANGKAT / JJ/ESL G.POKOK GAJI T.BERAS SIL BRUTO JML PEN JML TANDA
NRP/NIP / K/TK/TGG T.ISTRI BRUTO T.J/S/M TUNSUS POT NET YANG TANGAN
GOL TMT.MKG T.ANAK T.IRJA PEN BRUTO IPEN P.GAJI PBLT DIBAYAR-
JABATAN MKG T.PERLHN T.KOWAN DPK G.RUGI ULP KAN
TMTJABT TNI THT SW.RMH
TGL LAHIR TPP BERAS PJKSIL

273
__________

Jakarta
PEMBUAT DAFTAR GAJI JURU BAYAR BENDAHARA PENGELUARAN

MENGETAHUI/MENYETUJUI
ATASAN BENDAHARA PENGELUARAN
 CONTOH 162
KOP NAMA BADAN

REKAPITULASI DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN

PER STATUS PENGHASILAN
BENTUK : KU-109
KU KOTAMA : BULAN : .................... TAHUN : ........................ DPP : TNI/PNS/CAPEG/
PEKAS/NA : MILTiT *)
JUBAR : HALAMAN
SATKER/SUB SATKER :

GAJl' a TUNJANGAN POTONGAN

NO. STATUS JUMLAH GAJl POKOK GAJl T. BERAS T.KOWAD PPH 21 JUMLAH IURAN PERS GAJl PENERIMAAN
URUT PENGHASILAN ANGGOTA TUNJ ISTRI BRUTO t u n j ir j a t t t T.BABINSA PEN BRUTO PEN BRUTO PENSIUN SEWA RUMAH BERAS JUMLAH NETTO
ISTRI TUNJANAK TUNJAB TPP PEMBULATAN DPK GANTI RUGI PAJAK SIL POTONGAN ULP
ANAK T. PERAUHAN TUNJ SANDI/MED JMLTUNJ THT & P JUM DIBAYARKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

274
JUMLAH

MENGETAHUI
DAN/KA SATKER KAKU / PEKAS / JURU BAYAR
 275
CONTOH 163
KOP NAMA BADAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (Lembar: A)

Pengganti UYHD Pembayaran Langsung (SPP-LS)

] UYHD SPPR-TU | |SPPR-GU | | LANGSUNG (SPPR-LS)

1. Departemen / Lembaga : Keuangan 7. SKO

2. Unit Organisasi : Direktorat Jenderal Anggaran 8- Tgl
3. Lokasi 9. Kegiatan pembayaran Iain-lain
4. Kantor / Satuan Kerja 10. Kode Kegiatan : 2684
5. Tempat 11. Tahun Anggaran
6. Alamat : 12. Bulan

KEPADA
YtH. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
di.

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Keputusan Presiden Rl Nom or: 17 tahun 2000 bersama ini
kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran di nominalkan

b. Untuk Keperluan
c. Mata Anggaran
d. Atas Nama
e. Alamat
f. Mempunyai Rekening
g. Dengan Penjelasan

KEGIATAN/MA PAGU SPP/SPM s/d SPP INI JUMLAH s/d SISA DANA
SEMUA KODE DLM DALAM DIK YG LALU (Rp) SPP INI (Rp)
KEGIATAN DIK (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

I JUMLAH I

II JUMLAH II
UYHD PM

LAM PI RAN LEM BAR : B SURAT BUKTI UNTUK

PEMBELIAN
LEMBAR STS
DITERIMA OLEH
KPPN DI
Pada Tanggal

MENGETAHUI BENDAHARA
ATASAN BENDAHARAWAN
 276

CONTOH 164

DEPARTEMEN PERTAHANAN KEAMANAN Bukti Kas No.

PEKAS : ...................................................
NOMINKU : .................................................. Bentuk KU-17
I omhar kesatu
K W IT A N S I
Tahun Anggaran : .................... kedua
Mata Anggaran .......................... ketiga
Jenis pengeluaran : .......................... keempat

T e rim a d a ri : ....................................................... ............................................................................

(Jang sejumlah Rp................................................ (...........................................................................

............................................................................... )
VIIIMA lucn i ................................................. .............

Keterangan : Di sebelah te rla m p ir............... .................helai surat/tana bukti pembayaran

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : .......................................... Nama : ...........

Pangkat/NRP : .......................................... Panqkat : ...............................
Jabatan : .......................................... Jabatan
A lam ai : ............................................
KOP NAMA BADAN CONTOH 165

SURAT PERM1NTAAN PEMBAYARAN (SPP V

Nomor SPP/ / / /

Dari
Kepada Pekas N.A.

Sebesar Rp.
Terbilang
Untuk Pembayaran

Kode Anggaran
Beban Anggaran TA_______________________________________________

Dibayarkan kepada Skep Pengukuhan PKP

AI a m a t NPWP

Permintaan pembayaran berkenaan denqan fterlampir)

1. P3
a. Nomor Tgl Rp.
b. Nomor Tgl Rp.
c. Nomor Tgl Rp.
Jumlah Rp
2. Surat Perjanjian/SPK/Sprin *) (terlampir)
a. Nomor Tgl
Mengenai Rp.
b. Nomor Tgl
Mengenai Rp.
c. Nomor Tgl
Mengenai Rp.

Penqawasan Otorisasi
Jumlah P3 tersebut diatas. Rp.
Jumlah s/d SPP yang lalu Rp.
Jumlah SPP ini Rp.
Jumlah s/d SPP ini Rp.
Sisa P3 tersebut diatas Rp.
Jakarta
Tembusan

*) Coret yang tidak perlu SP Kasad Nom or: SE/01A/III/1986

Tgl. 29 Agustus 1986
 278
CONTOH 166
KWITANSI UMUM

CONTOH 167
FAKTUR PEMBELIAN

.20

Nom or:

Banyak Nama Barang Harga

nya Satuan Jumlah

Jumlah Rp.

< 7
 279

CONTOH 168
KOP NAMA BADAN

Nomor B/
Klasifikasi BIASA
Lampiran
Perihal Permintaan UUDP Kepada
Yth. Pekas

1. Berdasarkan P-3 No. Tanggal

Diajukan permintaan UUDP sebesar Rp.
untuk keperluan sesuai perincian rencana kebutuhan
terlampir.

2. UUDP ini akan dipertanggungjawabkan selambat-lambatnya 1 bulan terhitung

mulai tanggal pengambilan/penerimaan UUDP terlampir.

3. Demikian atas persetujuan Pekas diucapkan terima kasih.

Penqawas/otorisasi-
1. Jumlah P-3 ........................................ Rp
2. a. Jumlah UUDP yang lalu Rp.
b. Setoran Tunai Sisa UUDP yang lalu I (-)
c. Jumlah (a-b)........................................ -Rp.....
3. Jumlah UUDP ini Rp.
4. Jumlah s/d UUDP ini (2c+3) *Dn
'tr -
5. Sisa Skop/P-3 s/d sekarang (1-4)

Tembusan :
1. Irdam
2. Kakudam
3.
4. Arsip

KOP NAMA BADAN

PERINCIAN RENCANA KEBUTUHAN BIAYA

NOMOR URAIAN M.A JUMLAH

1 2 3 4
1.

JUMLAH Rp.
 280

CONTOH 169
KWITANSI GAJ1

TERIMA DARI K PP N ..................................... / ........................................................................

UANG SEJUMLAH..................................................... TERBILANG (...................................
DENGAN PERINCIAN :

JML PENERIMAAN BRUTO + ULP Rp.

POTONGAN-POTONGAN Rp.
JUMLAH YANG DITERIMA Rp.
UNTUK PEMBAYARAN PENGHASILAN ANGGOTA BLN............. KEPADA YANG BERHAK
PEMBAYARAN INI DILAKUKAN DENGAN : TUNAI/CHEQUE
NOMOR.................................................. TANGGAL................................................................

TELAH DIPERIKSA DAN SETUJU.......................................T G L ............................................

UNTUK DIBAYARKAN

YANG YANG MENERIMA

MEMBAYARKAN BENDAHARA
PEMBUAT DAFTAR PENGELUARAN
GAJI
MENGETAHUI
ATASAN BENDAHARA
PENGELUARAN
 281

CONTOH 170
KOP NAMA BADAN

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ / /2 0 ....

Pertimbangan : Bahwa perlu segera mengeluarkan surat perintah sebagai

Pelaksanaan konsideran dasar.

Dasar : .............................................................................

DIPERINTAHKAN

Kepada

Untuk

Dengan ketentuan :

1. Berangkat tanggal : .................................... ,..................

2. Kembali tanggal : ........................................................
3. Tujuan : ........................................................
4. Angkutan : ........................................................
5. Pengikut : ............................................. ..........

Catatan Biaya ditanggung Negara, dibebankan kepada BPD

............... satuan.

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Komandan Satuan

Nama
Pangkat Corps NRP
Tembusan :
 282

KOP NAMA BADAN

SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : SPD/ / /2 0 ...

1 3
Satuan Kerja a. Perjalanan Jabatan :

1) A nggotaA D
2) Bukan anggota AD

b. Perjalanan Pindah.
4
Yang namanya tersebut didalam Surat Perjalanan Dinas ini diperintahkan untuk
melaksanakan Perjalanan Dinas atas Biaya Negara dengan mengingat Surat Keputusan
Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Skep/329/X!/ 2001 tanggal 28 Nopember 2001
tentana ketentuan Biaya Perjalanan Dinas dalam Negeri di lingkungan Angkatan D ara t
5 8
Nama A n g k u ta n :
Pangkat :
NRP/NIP :
6
Kesatuan :
7
Jabatan :
9 10
Berangkat Kembali :
11
Penielasan tentang Tugas
12 13
Terdaftar pad a Pekas Gabrah/Gabpus Dikeluarkan di :
...........N A .......................................... ............. Pada Tanggal :
14 15
Nomor Kesatuan yang mengeluarkan dan cap
Tanggal jabatan.
16 17
Cap dan Tanda tangan Tanda tangan

Nama Nama :
Pangkat/Nrp : Pangkat/Nrp :
Jabatan Jabatan
 283

CONTOH 171

Bentuk______________: KU.4
DEPARTEMEN PERTAHANAN LEMBAR KE : SATU
PEM EG AN G KAS ........................................... DUA
ADMINISTRASI NO. : ........................................... TIGA
EMPAT
DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN
1. Nama Pejalan
2. Pangkat/NRP/NIP
3. Jabatan
4. Kesatuan/Jawatan
5. Daflar Pengikut
PERJALANAN DINAS JABATAN PERJALANAN DINAS PINDAH
a........................................................... a. Istri/Suami 0 Orang.
b........................................................... b. Anak (12 th ke atas) 0 Orang.
c........................................................... c. (3 s/d 12 th) 0 Orang.
d........................................................... d. (dibawah 3 th) 0 Orang.
e........................................................... e. Pembantu 0 Orang.
Jumlah Pengikut Orang Jumlah Pengikut 0 Orang.

6. Surat Perintah (SP) : d a r i............ / ........... /

7. Surat Perjalanan Dinas (SPD) : d a r i............ / ........... /
8. Perjalanan Dinas : dari ................... - ...
9. Hak atas biaya perjalanan dinas : .......................................
JENIS BIAYA HARI URAIAN PERHITUNGAN JUMLAH
a. Uang harian
1. Biaya Penginapan & Makan
2. Angkutan setempat
3. Uang saku
b. Uang Representasi
c. Biaya angkutan antar tem pat
Pengepakan
Penggudangan
Biaya angkutan barang
JUMLAH
Terbilang : ...........................................................
J a k a rta ,............................ , . 2 0
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat perhitungan
Komandan Satuan Pemegang Kas Gabpus .......

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP
 CONTOH 172

KOP NAMA BADAN

KARTLl ANGGARAN BELANJA NEGARA KU-310A
UNIT ORGANISASI JENIS ANGGARAN ................................
KU KOTAMA SUMBER ANGGARAN ................................ HALAMAN
KA SATKER PROGRAM : .................................
PEKAS N.A MATA ANGGARAN : ................................
TAHUN ANGGARAN : .................................

OTORISASI DANA SISA

NO URAIAN P3 NO NPB
PEMBAYARAN DANA ANGGARAN
NO TGL JML BK NO TGL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

284
•

Jakarta
BENDAHARA PENGELUARAN
; sh

ffiga^«SF»335«a3»%ggiEfesm3ffaa;03a3i£B^4g»CTgag»^ tg w W fe g » 'W ^ ^
 285
RAHASIA
CONTOH 173
KO P NAMA BADAN FORMULIR IKMN
NOMOR: / / BARANG BERGERAI M~3
LEMBAR1---------
PBI/PULAHTA
LEMBAR 2 PPBI

A. KESATUAN
FIB MASUKAN DATA B
NO. KODE
LEMBAR 3 UPB

1. UNIT ORGANISASI 1. DEPHAN 2. MABES TNI 3. TNI AD I

4. TNI AL 5. TNI AU 6. POLRI
2. KOTAMA/LAKPUS
3. SATPOR/SUB SATPOR

B. INDENTIFIKASI
GOLONGAN 01 RANPUR 08 RANMOR
JENIS 02 KAPAL & ALAT APUNG 09 ALAT BESAR & ZENI
03 PESAWAT TERBANG 10 MESIN STASIONER
04 SENJATA & ALAT BENGKEL
05 AMUNISI □ 11 ALAT SATRI &
06 ALKOMLEK ALAT KANTOR
07 ALAT KESEHATAN 12 ALAT KHUSUS
NOMENKLATUR
a. SUB GOLONGAN ALAT SATRI
b. JENIS ALAS
C . MERKTTYPE/
SEBUTAN/KELAS ALAS PEMOTONG
6. NOMOR REGISTRASI/
SERI/LAMBUNG/
PLAT/LOT
C. KETERANGAN **)
7. SATUAN BARANG ***) L . J 1- | I 2. KG pTSET | | 4. METER I I
PUCUK/BUAH
| | 5. BUTIR/BTG | | 6. LOT
8. TAHUN
a. PEMBUATAN ***)
b. PEMAKAIAN
9. KONDISI □ 1. BB I I 2. RR HZ] 3. RB □ □
10. HARGA PENGADAAN/
TAKSIRAN
(DALAM RUPIAH) * * )
□ n~n r m r a
11. LAMPIRANFIB
MASUKAN DATA 1 (SATU) LEMBAR
(FORMULIR M-3A)
12. TGL PELAPORAN

CATATAN *) BERI TANDA X PADA SALAH SATU KOTAK PI LI HAN

*) PARAF DAN/KA SUB SATPOR
*) KHUSUS DIISI BILA BARANG YANG DIM HANYA 1 (SATU) ITEM
PERIKSA DISETUJUI
A.n. K om andan /PBI .......................... /PBI Komandan Satuan
W aka Dan/Ka Satpor/UPE **)

Nama Nama
Pangkat Corps NRP Pangkat Corps NRP

RAHASIA
 286
RAHASIA

CONTOH 174

FORMULIR IKMN
D E P A R TE M E N PERTAHANAN BARANG BERGERAI- M-3 A
LAMPIRAN NOMOR ............ DARI
FIR NOMOR ...... / .../......../2007
LEM BAR 1 PSI/PULLAHTA
—
LEMBAR 2 PPB!
LEMBAR 3 UPS
LAM PIRAN FIB MASUKAN DATA

GOLONGAN *) □ 01. RANPUR □ 08- RANMOR

□ 02. KAPAL & ALAT APUNG □ 09. ALAT BESAR & ZEN I

□ 03. PESAWAT TERBANG □ 10. MESIN STASIONER

□ 04.. SENJATA & ALAT BENGKEL

□ 05. AMUNISI □ 11- ALAT SATRI &

□ 06. ALKOMLEK ALAT KANTOR

□ 07. ALAT KESEHATAN □ 12. ALAT KHUSUS

HARGA PENGADAAN/TAKS!RAN
NO. NO. REG/SER!/ TAHUN JML PER KODI
SATUAN ( DALAM RUPIAH )
URUT LAMBUNG/PLAT/LOT
BUAT PAKA! BB RR RB PERSATUAN JUMLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
A -7
! r m

TANGGAL PELAPOR AN : T□ □ nn □ Zl
CATATAN *) BERi TANDA X PADA SALAH SATU KOTAK PILIHAN
**) PARAF DAN/KA SUB SATPUR

Di keluarkan d i :...

Diperiksa Disetujui
A.n. Kabekang Dam Jaya ..................... /PBI Komandan Batalyon
............W aka........ /PPSI

Nama
Nama
Pangkat Corps NRP
Pangkat Corps NRP

RAHASIA.
KOP NAMA BADAN
DAFTAR INVENTARIS KEKAYAAN MILIK NEGARA CONTOH 175
BARANG BERGERAK

NO JENIS METERIIL TAHUN PEMBUATAN KONDISI MATER!IL JUMLAH MATERIIL HARGA/UNIT JUMLAH HARGA
1 2 3 4 5 6 7

Dansat

Nama
Pangkat/Corps/Nrp

287
KOP NAMA BADAN CONTOH 176
DAFTAR INVENTARIS KEKAYAAN MILIK NEGARA
HEWAN

NO JENIS HEWAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN JUMLAH HEWAN HARGA/EKOR JUMLAH HARGA
1 2 3 4 5 6 7

Dansat

Nama
Pangkat/Corps/Nrp
KOP NAMA BAPAN
DAFTAR INVENTAR1S KEKAYAAN MILIK NEGARA CONTOH 177
TANAH

NO SATKAI L.OKASI HARGA TANAH

LUAS TANAH STATUS TANAH JUMLAH HARGA
SESUAI NJOP
1 2 3 4 5 6 7

Dansat

Nama
Pangkat/Corps/Nrp

288
KOP NAMA BAPAN CONTOH 178
DAFTAR INVENTARIS KEKAYAAN MILIK NEGARA
BANGUNAN

KONDISI TAHUN LUAS HARGA

NO SATKAI LOKASI JUMLAH HARGA
BANGUNAN PEMBUATAN BANGUNAN SATUAN/M2
1 2 3 4 5 6 7 El

Dansat

Nama
Pangkat/Corps/Nrp
 KOP NAMA BADAN CONTOH 179
Bentuk-1

KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN MATERIIL

Dl SATMINKAL
No. Kartu

Komoditi : Lokasi
No. Kat/Kode : Nama Materiil :
Perlengkapan : Satuan :. ........... (Pucuk/Buah/Unit)

Jumlah Materiil Jumlah Materiil yang ada Jumlah Materiil yang ada
No mor
Pertanggungjawaban di guDang Satminkal Di Kesatuan Bawahan
Tgi Uraian Ket
Tanda pe- Tanda
Diterima Dikeluarkan S i s a Diterima Dikeluarkan S i s a Diterima Dikeluarkan Sisa
nerimaan pengeluaran

289
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 KOP MAMA BADAN CONTOH 180
Bentuk-1A

KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN MATERIIL

Dl KESATUAN BAWAH No. Kartu
Lokasi
Komoditi :
No. Kat/Kode : Nama Materiil : .................
Perlengkapan : Satuan : ........... (Pucuk/Buah/Unit)

Nomor Jumlah Materiil Yang dipinjamkan

Pertanggungjawaban Sisa di
Tgi Uraian GuDang Ket
Tanda pe- Tanda Jumlah SATWAH
Diterima Dikeluarkan S i s a Diterima Dikeluarkan yang

290
nerimaan pengeluaran
dipinjam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KOP NAMA BADAN CONTOH 181
Bentuk-1B
KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN MATERIIL
KENDARAAN BERIMOTOR

Komoditi :
No. Kat/Kode : Nama Materiil .....................
Perlengkapan : Satuan : .............. (Unit)

Nomor Jumlah Pertanggungjawaban Yang Dipinjam

Sisa
Tgl Uraian Jumlah dalam Catatan
Tanda pe- Tanda
Diterima Dikeluarkan S i s a Dikeluarkan Diserahkan yang di­ GuDang
nerimaan pengeluaran
pinjam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 KOP NAMA BADAN CONTOH 182
Bentuk-1 C
KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN MATERIIL
Dl SATMINKAL YANG TIDAK MEMPUNYAI SATWAH

Komoditi :
No. Kat/Kode : Narna Materiil : ......................
F’erlengkapan : Satuan : .............. (Pucuk/Buah/Uriit)

I
Nomor Jumlah F’ertanggungjawaban Yang Dipinjam
Sisa
Tgl Uraian Jumlah dalam Catalan
Tanda pe- Tanda
Diterima Dikeluarkan S i s a Dikeluarkan Diseralhkan yang di­ GuDang
nerimaan pengeiuaran
pinjam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

292
I
 293

KOP NAMA BADAN CONTOH 18?

Bentuk - 2

DAFTAR NOMOR BERURUT

Nomor pendaftaran dari : (a)

Dari persediaan : (b)
Dalam jangka waktu : (c)

Nomor Urut
Tanggal Nomor Surat Keterangan Catatan
Yang
Tanda Tanda
Bersangkutan
Penerimaan Pengeluaran
1 2 3 4 5 6

Keterangan : (a) Diisi Ba Mat, Ba Ang atau Furir

(b) Diisi Nama SATMINKAL atau Nama Kesatuan Bawahan
(c) Periode waktu berlakunya Nomor pendaftaran.

KOP NAMA BADAN CONTOH 184

Bentuk - 3

PERMINTAAN MATERIIL PERLENGKAPAN PERTAMA

No.
Tanggal

No Jumlah
No Kat/ Nama Materiil Satuan Perlengkapan Jumlah Diminta
Pertama Ket
Kode
1 2 3 4 5 6 7

........................ Tgl ....

Dibuat untuk lembar
Dan/Ka Satminkai
 294

CONTOH 185
KQP NAMA BADAN Bentuk - 3 A

PERMINTAAN MATERIIL DIAWASI/TIDAK DIAWASI

UNTUK MENAMBAH PERLENGKAPAN PERTAMA

Nomor
Tanggal
Komoditi

No Kat/
No Nama Materiil Satuan Jumlah Diminta Ket
Kode

1 2 3 4 5 6

.........................Tgl
Dibuat untuk lembar .....
Dan/Ka Satminkal

- Tiap seksi dibuat tersendiri.

- Maksimum berisikan 10 (sepuluh) macam materiil.

CONTOH 186

KOP NAMA BADAN Bentuk - 4

PERMINTAAN MATERIIL DIAWASI/TIDAK DIAWASI UNTUK PENGGANTIAN

Nomor
Tangga!
i/ m/srl
IXV/I iti
! !UU!U

No Kat/
No Nama materiil Satuan Jumlah Diminta Ket
Kode
1 2 3 4 5 6

.................T g i............
Dibuat untuk ie m b a r....
Dan/Ka Satminkai
 295

CONTOH 187

KOP NAMA BADAN Bentuk - 5

PERMINTAAN MATERIIL
PEMELIHARAAN DAN MATERIIL DIPAKAI HABIS

Nomor ........................... Untuk Jangka waktu ...

Tanggal : ...........................
Komoditi : ...........................

Dibutuhkan untuk pe
No meliharaan/pemakaian
Nama Sisa Jumlah Diminta
Kat/ Satuan
No Materiil yang Perleng
Kode
ada - kapan Jumlah Satuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

..................... T g l..............
Dibuat untuk le m b a r......
Dan/Ka Satminkal
 296
CONTOH 188
KOP NAMA BADAN Bentuk - 6

Tanda Pengeluaran No :
Tanda Penerimaan No :

TANDA PENYERAHAN

Dari Perwira Logistik ..............................

Diserahkan Kepada ..............................
Untuk dipertanggungjawabkan jumlah materiil sebagai berikut

No No Kat/Kode Nama Materiil Satuan Jumlah Catatan

1 2 3 4 5 6

.........................Tgl ..
Dibuat untuk lembar

Yang menerima Yang menyerahkan

Dan/Ka Satwah Perwira Logistik

Menyetujui :
Dan/Ka Satminkal
 297
CONTOH 189
KOP NAMA BADAN Bentuk - 6A

Tanda Pengeluaran No :
Tanda Penerimaan No :

TANDA PENYERAHAN MATERIIL ANTAR SATMINKAL

Dari Dan Satminkal ..............................

Diserahkan Kepada Dan Satminkal ..............................
Untuk dipertanggungjawabkan jum lah materiil sebagai berikut

No No Kat/Kode Nama Materiil Satuan Jumlah Catatan

1 2 3 4 5 6

.........................Tgl ..
Dibuat untuk lembar

Yang menerima Yang menyerahkan

Dan/Ka Satminkal Dan/Ka S a tm in k a l.......

Mengetahui :
Kepala Peralatan ....
 298
CONTOH 190
KOP NAMA BADAN B e n tu k - 7

TANDA PEMINJAMAN PERORANGAN

N o m o r: ............................

Dipinjamkan Kepada :
Nama : ........................................
Pangkat : ........................................
NRP : ........................................
Jabatan : ............................

NO NAMA MATERIIL SATUAN JUMLAH DASAR KET

1 2 3 4 S 10

.........................Tgi ..........................
Dibuat unt.uk lembar ......................

Yang inenennia Yang menyerahkan

Peminjam Bamat S a tm in ka l.....

Mengetahui :
Dan/ Ka Satminkal ..
 299
CONTOH 191
KOP NAMA BADAN Bentuk - 7A

TANDA PEMINJAMAN KELOMPOK

N o m o r: ............................

NO NAMA MATERIIL TANDA TANGAN KET

JENIS NO. REG SAT JML PINJAM KEMBALI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

CONTOH 192
KOP NAMA BADAN Bentuk - 7B

TANDA PEMINJAMAN ANTAR SATMINKAL

N o m o r: ............................................................

Dipinjamkan Kepada
Nama : ...........................................
Pangkat : ...........................................
NRP : ...........................................
Jabatan : ..................................

NO NAMA MATERIIL SATUAN JML KONDISI DASAR KET

1 2 3 4 9 10 10

......................... Tgl
Dibuat untuk lembar ....

Yang menerima Yang menyerahkan

Dan/Ka Satminkal..... Dan/Ka Satminkal........

Mengetahui :
Kepala Peralatan ...
 300
CONTOH 193
KOP NAMA BADAN Bentuk - 8

PERMINTAAN MATERIIL OLEH KESATUAN BAWAHAN

No : .........................................
Dari Kesatuan Bawahan : ................................................................
Kepala PASI LOG : ................................................................

Mennharan
----------c#--- ------------ 1-
untuk m e m D e ro le h m a te riil vana
...................... • J ^
d iD e rlu k a n d e n q a n iumlah s e b a q a i b e rik u t :

CONTOH 194
KOP NAMA BADAN Bentuk - 9

PENGEMBALIAN MATERIIL DARS KESATUAN BAWAHAN

No. : ....... ..........................
Dari Kesatuan B aw ahan: ..................................................
Kepada Bintara Materiil : ..................................................
Mengembalikan Materiil dengan jumlah sebagai b e rik u t:

No. Jumiah iam-

Alasan di
Kat/ Nama Materiil Satuan Jumlah bahan yang Ket
No kembalikan
Kode diperlukan
1 2 3 4 5 6 7 8

Yang menerima : .......................tgl..............

............ tg l................. Dibuat untuk lembar.....
Bintara Materiil Yang menyerahkan

M e n ye tu ju i:
Perwira Logistik
 301
CONTOH 195
KOP NAMA BADAN Bentuk - 1 0

Tanda pengeluaran No.:

Tanda penerimaan N o .:

TANDA PENGEMBALIAN MATERIIL DARI SATMINKAL

Dari
Ke p a d a :

Materiil seperti tersebut dibawah dikembalikan karena alasan-alasan yang

diterangkan pada kolom keterangan :

No No Nama Materiil Satuan Jumlah Keterangan

Kat/Kode
1 2 3 4 5 6

........................... tgl......
Dibuat untuk le m b a r:

Yang menerima Yang menyerahkan

.................tg l................ A.n. Dan/Ka Satminkal
Kepala G u D a n g ....... Pasilog

Mengetahui/Menyetujui
Kepala
Peralatan Daerah M ilite r....
 302
CONTOH 196

KOP NAMA BADAN Bentuk -1 6

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN MATERIIL

MATERIIL TNI AD YANG DIAWASI

Dari K o m o d iti............................................
Untuk triw u la n ..........................................
(Surat-surat bukti yang bersangkutan.................. helai)

................................ tgi-
Dibuat untuk lembar..

Dan/Ka Satminkal
Pasilog

Telah diperiksa Pertanggung-jawaban terdiri

Kepala dari...........................halaman
Peralatan Daerah M iliter........ Disyahkan
tg l............................. Direktur Peralatan TNI AD
 CONTOH 197
KOP NAMA BADAN Bentuk -1 7

BERITA - ACARA

tentang

SERAH TERIMA MATERIIL TNI AD

DARI PERTANGGUNG JAWABAN SATMINKAL

Pada hari ini tanggal: ............................................

Kami yang bertanda tangan di bawah i n i :

1. N a m a : ......................................................
P ang kat: ........... .............................................
N.R.P. : .........................................................
Jabatan : DAN/KA lama dari SATMINKAL:

2. N a m a : .........................................................
PonnUpl •
• M l IX^IVUL . ................................................................................................ .. ................................................... ... ....................

N.R.P. : .........................................................
Jabatan : DAN/KA baru dari SATMINKAL :

Dengan ini telah melaksanakan serah terima materiil Peralatan TNI AD yang berada
dalam pertanggung jawab K e sa tu a n ................................. sebagai b e rik u t:

1. Jumlah dan kondisi nvata materiil senjata / optik dan perlengkapannya

sesuai dengan jum lah pada kartu persediaan dan pertanggungjawaban, termasuk
jumlah dan kondisi nyata pada kesatuan bawahan.

2. Jumlah dan kondisi nyata materiil kendaraan sesuai dengan jumlah pada
kartu persediaan serta pertanggung jawaban, termasuk jumlah dan kondisi nyata
pada kesatuan bawahan.

3. Jumlah dan kondisi nyata materiil munisi dan bahan peledak serta
perlengkapannya sesuai dengan jumlah pada kartu persediaan dan pertanggung -
jawaban, termasuk jum lah dan kondisi nyata pada kesatuan bawahan.

4. Jumlah dan kondisi nyata materiil teknologi mekanik dan perlengkapannya

sesuai dengan jum lah pada kartu persediaan dan pertanggung jawaban, termasuk
jum lah dan kondisi nyata pada kesatuan bawahan.
 304

5. Adapun data jumlah dan kondisi materiil Peralatan terlampir.

6. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam), untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

............................. tg l..............

Yang menyerahkan Yang menerima

Dan/Ka Satminkal Lama Dan/Ka Satminkal Barn

iMengetahui/menyetujui
Kepala
Peralatan Daerah Militer_
 305

KOP NAMA BADAN Lampiran Bentuk -1 7

DATA JUMLAH DAN KONDISI MATERIIL PERALATAN

YANG TERCANTUM PADA KARTU PERSEDIAAN DAN
PERTANGGUNG JAWABAN SAAT SERAH TERIMA JABATAN

Nomor Satuan Jumlah <ondisi Ket

Nama Materiil
Urut Kartu B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................tg l................

Yang menyerahkan Yang menerima

Dan/Ka Satminkal Lama Dan/Ka Satminkal Bam

Mengetahui/menyetujui
Kepala
Peralatan Daerah Militer....
 306
CONTOH 198
Bentuk -1 8
KOP NAMA BADAN

B E R I T A - A C A R A
No.....................................................
tentang
KELEBIHAN / KEKURANGAN PADA SAAT
SERAH - TERIMA

Pada hari ini ta n g g a l:

Kami yang bertanda tangan dibawah i n i :
1. Na ma : ........................................................................
Pangkat : ........................................................................
N.R.P. : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................

2. Na ma : ........................................................................
Pangkat : ........................................................................
N.R.P. : ........................................................................
Jabaian : .........................................................................

Telah melaksanakan Serah-terima Materiil TNI AD yang berada dalam

pertanggungan jawab Kesatuan tersebut diatas, Dan ternyata terdapat perbedaan-
perbedaan sebagai b e rik u t:

Dengan ini kami usulkan untuk mernbukukan jumiah kenyataan yang ada,
seDangkan kekurangan/ kelebihan akan diselesaikan kemudian.

...................tg l..............
Dan/Ka Satminkal Lama Dan/Ka Satminkal daru

Mengetahui/menyetujui
Kepala
Peralatan Daerah Militer....
 CONTOH 199
B e n tu k - 19
KOP NAMA BADAN

DAFTAR MATERIIL YANG DISIMPAN

Dl KESATUAN BAWAHAN : .............

Keterangan
Tanda mengenai
Nama Nama atau Diterima Tanda
tangan Tanggal cara yang
lengkap keterangan tangan
No yang pengemba- telah
Tgi Tgl pada orang yang Pangkat Nrp mengenai Pengem-
Urt menitipkan lian atau dilakukan
Kartu menitipkan materiil balian
penyerahan
Persediaan materiil Satuan Jumlah Dan yang tentang
menerima materiil yang
tidak

307
dikembalikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 308
CONTOH 200
Bentuk - 20
KOP NAMABADAN

Tanda pengeluaran N o .: .............

LAPORAN PENGGANT1AN KERUGIAN

No. : ...........................................................

Yang bertanda tangan dibawah i n i :

Na ma : .............. ’....................................................
Pangkat : ..........
N.R.P. : ..........
Jabatan : ..........
Memutuskan bahwa terhadap anggota tersebut dibawah in i:
Na ma : ..........
Pangkat : ..........
N.R.P. : ..........
Jabatan : ..........
Untuk mengganti kerugian, mengingat kesalahan/kelalaiannya telah
menghilangkan atau merusakkan Materiil TNI AD dengan macam Dan jumiah
tersebut di bawah ini.:

NO.Kat/ Nama Materiii Jumidh harga

No Satuan Jumiah Yang harus diganti Ket
Kode

Jumiah narga RP.............. ...

................................ tg i..............

Yang bersangkutan Dibuat untuk le m b a r:

Dan/Ka Satminkai

Alasan tidak menyetujui

dari yang berangkutan

Jumiah sebesar R p ...................... dibutuhkan dalam

daftar utang-utang untuk buian

Pa Pekas Gabrah NA
Juru bayar
 309

CONTOH 201
Bentuk - 21
KOP NAMA BADAN

B E R I T A - A C A R A

tentang

MATERIIL YANG HILANG

Yang bertanda tangan di bawah in i:

Berdasarkan Surat Perintah DAN/KA ....................... Nomor

T a n g g a l................................., menerangkan bahwa setelah diadakan pemeriksaan ternyata

Materiil dengan jumlah-jum lah yang tersebut di bawah ini telah hilang pada tanggal
sebagai diterangkan di sampingnya, bukan karena kesalahan atau kelalaian pada
pemakai atau orang yang bertanggung jawab atas Materiil tersebut :

No
No. Nama/Macam Tanggal dugaan
Kat/ Satuan Jumlah Dipakai oleh
Urut Materiil hilangnya Materiil
Kode
1 2 3 4 5 6 7

Alasan-alasan bahwa tidak ada kesalahan-kesalahan atau kelalaian dari pemakai/orang

yang bertanggung jaw ab adalah sebagai b e rik u t:
 310

Menyetujui ...........................tgl
PA UR LOG
Dibuat dengan sesungguhnya
'Jntuk lembar ke :

Ko misi

1...................................

2 ...................................

3..................................

4 ..................................

Menyetujui Mengetahui
Kepala Dan/Ka Satminka!
Peralatan Daerah M iliter....
 311

CONTOH 202

KOP NAMA BADAN Bentuk - 22

Tanda Penerimaan No.

TANDA PEMBUKUAN PEMASUKAN

MATERIIL YANG DITEMUKAN

Yang bertanda tangan di bawah in i :

Na ma : .......................................................
Pangkat : ........................................................
N.R.P. : ........................................................
Jabatan : ........................................................

Materiil tersebut telah dibukukan keluar dari pertanggungjawaban, y a k n i:

a. Denganlaporan penggantian tanggal ................................ Dan untuk itu sekarang

masih dituntut jum lah sebesar .......................................... dari jum lah sebanyak Rp.
............................ yang dibebankan sebagai pengganti.

b. Berita Acara tanggal ......................................... dimana tertera pengesyahan untuk

penghapusan
N o m o r: ...........................................................................

Dibuat untuk le m b a r:

Disyahkan : Dan/Ka Satminkal

Kepala Peralatan
Daerah M iliter........

Antara lain bahwa materiil yang diketemukan

telah dimasukkan kembali dalam pertanggung
jawaban Kesatuan Pemeliharaan.
 312
CONTOH 203
KOP NAMA BADAN Bentuk - 22 A

TANDA PEMBUKUAN PEMASUKAN

SEMENTARA
MATERIIL RAMPASAN/PUNGUTAN

Yanq bertanda tanaan dibawah in i :

Nama
Pangkat
NRP
Menerangkan bahwa pada tanggal

telah merampas/memungut Materiil dari

Dan telah dimasukkan ke dalam Kartu pertanggung jawaban sementara dengan

data-data sebagai b e rik u t:

No No. Kat/
Nama Materiil Satuan Jumlah Kondisi Ket
Kode

Saran-saran

M engeta.hui:
Kepaia
Peralatan Daerah Militer... Dan/Ka Satminkal

Menyetujui,
Direktur
Peralatan TNI AD
 313
CONTOH 204
KOP NAMA BADAN Bentuk- 24

Tanda pengeluaran No.

BERITA - ACARA
N o .: .........................................

tentang

PEMERIKSAAN MATERIIL YANG DITERIMA

OLEH SATMINKAL

Yang bertanda tangan di bawah in i:

1. Nama : ...............................................................
Pangkat : ...............................................................
N.R.P. : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

2. Na ma : ................................................................
Pangkat : ..............................................................
N.R.P. : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................

3. Na ma : ..............................................................
Pangkat : ..............................................................
N.R.P. : ..............................................................
Jabatan : ...............................................................

Sesuai dengan perintah d a r i:

Na ma : ............................ ..................................
Pangkat : .................................................................
N.R.P. : .................................................................
Jabatan : .................................................................

Pada hari ini tanggal ............ bulan ................ tahun .............. telah memeriksakan
pengiriman Materiil dari ......................... sebanyak .......................... yang diterima pada
tanggal ............................... dan hasilnya seperti yang tersebut di dalam lampiran, Dan
pada pemeriksaan tersebut kami mengambil juga dokumen-dokumen sebagai b e rik u t:

Dengan catatan sebagai b e rik u t:

 314

........................... t g i .......
Mengetahui untuk penerimaan Dan Dibuat untuk le m b a r:
pembukuannya dalam pertanggung
jawaban
Komisi
Dan/Ka Satminkal

3
KOP NAMA BADAN Lampiran Bentuk-24

Isi men urut Surat

Pemeriksaan luar Isi yang Terdapat
Pen gantar
Berat Kotor Nama Jumlah-iumlah Ternyata
Keterangan
Menurut Materiil Tidak Ket
tentang Ke- Selisih/ Satuan Jml Nama Dalam Dapat
Merk Surat Nyata menurut Satuan dapat Kele- Keku-
potongan coli adaan Per- materiil keadaan di betul
pengan- surat dibetul bihan rangan
bedaan nyata baik kan
tar pengantar kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

315
Mengetahui t g l ............................
DAN/KA SATMINKAL KOMIS!

1.......................... (.............................. )
2.......................... (.............................. )

3.......................... (.............................. )
 316

CONTOH 205
KQP NAMA BADAN Bentuk - 25

LAPORAN PEMAKAIAN MUNiSI DAN BAHAN PELEDAK

DARI SATUAN BAWAH KEPADA SATMINKAL

Tanda pengeluaran No.

Tanda penerimaan No.

?.

Laporan tentang Munisi Dan Bahan peledak yang telah terpakai dalam tugas
(operasi)......................... serta sisa-sisanya yang diserahkan kembali untuk masa :

Telah terpakai Diserahkan kembali

No
Nama Materiil Satuan Jumlah Nama Materiil Satuan Jumlah
4 O
A 3 4 5 6 7

D ike ta h u i: ............................*9*.......
An Dan/Ka Satminkai.... Dibuat untuk 'e m b a r: .
Perwira Logistik
Dan/Ka Satwah

Untuk penghapusan dari Materii!

yang habis terpakai Dan untuk
penerimaan serta pemasukan dari
Materiil yang diserahkan kembali
Untuk penghapusan dari Materiil
Bintara Materii! yan9 bab's terpakai.

Furir
 317

CONTOH 206
KOP NAMA BADAN Bentuk - 26

LAPORAN PENGGUNAAN MUNISI DAN BAHAN PELEDAK

Munisi Dan bahan peledak yang telah terpakai dari S a tm in k a l: ..............................................

mulai ta n g g a l........................................... s /d .........................................................................
Telah dipakai untuk tugas (operasi).........................., munisi Dan bahan peledak seperti
tertera didalam kolom sebelah kifi, seDangkan sebelah kanan disebut banyaknya Materiil
yang berasal dari paDanya Dan dimasukkan dalam pertanggung jawaban.

Munisi Dan bahan peledak Munisi Dan bahan peledak

yang telah terpakai dukungan awal
Nama Nama
Satuan Jumlah Satuan Jumlah
Materiil Materiil
1 2 3 4 5 6

Dilampirkan Bentuk 25. Dibuat untuk lembar ':

Dan/Ka Satminkal
 318

CONTOH 207
KOP NAMA BADAN Bentuk - 27

PERMINTAAN MUNISI DAN BAHAN PELEDAK

UNTUK LATIHAN

Nomor : .............................
T a n g g a l: .............................
Dikeluarkan dari GuDang :

.........................tgl...........
Mengetahui D ibuat untuk le m b a r:..
Kepala A n. Dan/Ka Satminka!
Peraiatan Daerah Miiiter__ Perwira Logistik
 319
CONTOH 208
KOP NAMA BADAN Bentuk - 28

Tanda pengeluaran No. :

Tanda penerimaan No. :..

LAPORAN PEMAKAIAN MUNISI DAN

BAHAN PELEDAK LATIHAN

Laporan tentang Munisi Dan bahan peledak yang telah digunakan untuk
Latihan pada tanggal .....................................dengan alat-alat sisanya
Jenis Dan macam latihan .....................................
Jumlah pengikut : .....................................

Telah digunakan Dikembalikan

Nama Materiil Satuan Jumlah Nama Materiil Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6

Untuk penghapusan dari

....................... tg l..........
materiel yang telah M enyetujui: Dibuat untuk le m b a r:
digunakan Dan untuk Perwira L istik
Komandan Latihan
penerimaan serta
pemasukan dari
materiel yang
diserahkan.
BA MATERIIL
 320
CONTOH 209
KOP inIAMA b a d a n Bentuk - 29

DAFTAR REKAPITULASI PEMAKAIAN

MUNISI DAN BAHAN PELEDAK LATIHAN

Daftar rekapitulasi dari Munisi Dan bahan peledak yang telah digunakan untuk latihan
triwulan ................... tahun ..................... beserta materiil sisa yang dimasukkan dalam
pertanggungan jawab.

Telah digunakan Diserahkan kembali

Nama Materiil Satuan Jumlah Nama Materiil Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6

.......................... tg!..........
M e n ye tu ju i: Dibuat untuk ie m b a r: ...
Dan/'Ka Saiminkai Perwira Logisiik

M enyetujui:
Kepala
Peralatan Daerah Militer....
 KOPNAMA BADAN CONTOH 210
BENTUK: PPM

PPM (PERINTAH PENGELUARAN MATERIIL)

1. Nomor ...................................... 4. Kepada

2. Tanggal ...................................... 5. untuk
3. Dari ...................................... 6. Guna
Dasar

No Nama No kat/ Sat Harga

Banyaknya Keterangan
materiil Kode Satuan Jumlah

Dansat/Ka
LEMBAR KE :

1. Gudang Penerima Ppm

2. Danrai/Ki
3. Rai / Ki Pengguna
)
4. Staf Logistik
 322

CONTOH 211
KOPNAMA BADAN BENTUK : M 101

SATMINKAL :

PERMINTAAN PERBAIKAN/SERVICE

Nomor
Tanggai :
Kepada

Yth. Bengkel Lapangan

Di

T e m p a t.

No. No. Register Jenis material Merk & mat Uraian

1 2 3 4 5

Mat dibawa ke Bengkel.

Tempat Mat berada
Tanda penerimaan Mat
P3 Nomor
Tanggai

Dan / Ka

( )
 323

CONTOH 212

KS-I
Penerimaan d i : ..................

CORPS PERBEKALAN DAN ANGKUTAN ANGKATAN DARAT

SATUAN : .................................................................
Daftar permintaan untuk menerima bekal/alat inventaris kesatrian dan bekal / alat
keperluan kantor.

Dari :Gudang K esatrian........................................ D i .................................................

Nomor Banyaknya bekal

Nama Bekal/Alat Satuan alat yang diminta Penjelasan
bekal
Angka Huruf
1 2 3 4 5 6

........................., .................................... 2 0 ....

Setuju diberikan : Dibuat untuk : Kesatu, Kedua & Ketiga

Dan / Ka Bekang Daerah D i ...................Pada T g l.........................
Dan / Ka

( )

D ib e rika n ........................ Untuk penerimaan

D i ............. pada t g l .......................... D i ........................ pada t g l ....
Pengurus Gudang Kesatrian Dan / Ka

( ) ( )
 CONTOH 213
PENJELASAN PERUBAHAN MATERIIL
Lampiran KS-ll

II

NOMOR SURAT
TANGGAL

BUKTI
P EN JELASAN i i i i i i
• ■ - l I l l i l I • I i I KET
PERUBAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JUMLAH PADA
PENUKARAN
PERSEDIAAN
PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PENUKARAN

324
PERSEDIAAN
PENGELUARAN
PERSEDIAAN
TUTUP BUKU
PERSEDIAAN

PERSEDIAAN

PERSEDIAAN

PERSEDIAAN

PERSEDIAAN
1

A.n. Dansat .20.

Pasi Log Dansiwat

( ) ( )
 325

CONTOH 214

KOP NAMA BADAN Bentuk : KS - III

Kesatuan : .........................................................

Pertanggungjawaban Bekal Inventaris

Alat-alat Kesatrian dan Alat-alat Kantor dan Gambar

Untuk

Pertengahan Tahun K e s a tu .................

Pertengahan Tahun K e d u a ...................

M a s a ................ s . d ...............................

, Pada ta n g g a l............

Komandan Komisi

( )

Catatan :

Bahwa untuk alat yang rusak dan hilang , telah disertai laporan penggatian kerugian dan
proses verbal,yang telah di bukukan dalam pertanggungjawaban yang baru.

Nama dan Pangkat di tulis dengan huruf cetak.

 326

KOP NAMA BADAN CONTOH 215

K S -IV

DAFTAR PERMINTAAN UNTUK PENERIMAAN BEKAL

ALSATRI/ATK Dl PAKAI HABIS

Dari Gudang Alsatri /ATK di ....................

Nama barang-barang disusun Banyaknya barang-barang

No.
menurut daftar harga & nama Satuan yang diminta ditulis dengan : KET
Urut
barang Angka Huruf
1 2 3 4 5 6

Setuju di berikan : Di buat u n tu k : Kesatu, Kedua,Ketiga

DanBekang ......... DAN / KA

( )

Dikeluarkan Untuk penerima

Kepaia Gudang Alsatri/ASTK . T g i.................
Ba Furir

( /
) V )
 327

Contoh 216
KOP NAMA BADAN
B E N T U K : KS - V

Bukti penerimaan no. :__________

Bukti pengeluaran no. :

DAFTAR PERM INTAAN PEN G EM B A LIA N BEKAL ALSATRI/ATK

Kepada : Gudang Alsatri / A TK d i ............................

Banyaknya ditulis
Nomor Nama Bekal/Alat Satuan Keterangan
dengan
Urut Kodefikasi Angka Huruf

Menyetujui untuk diterima k e m b a li: Dibuat untuk : kesatu, kedua, ketiga.

..................., T g l..............................
Dan Denbekang / Tepbek
Yang menyerahkan
Dansat / Ka

( )

Yang menerima

Kepala Gudang Alsatri/Atk

( )
 328

CONTOH 217
KOP NAMA BADAN
BENTUK: KS - VI

BUKTI PENUKARAN BEKAL ALSATRI / ATK

Pada hari i n i ................ T g l........................... telah ditukarkan pada gudang Alsatri/ATK

bekal-bekal tersebut dibawah i n i :

Banyaknya ditulis
Nomor Nama Bekal/Alat Satuan dengan Keterangan
Urut Kodefikasi Angka Huruf
1 2 3 4 5 6 7

Untuk penggantian : Dibuat untuk : Kesatu, Kedua

Kepaia Gudang Aisatri/Atk Komandan Satuan

( ) ( )
 329

CONTOH 218
KOP NAMA BADAN
B E N TU K KS - V II

C O R P S PERBEKALAN DAN ANG KU TAN A N G K A TA N DARAT

LAPORAN GANTI RUGI

Barang/Alat Kesatrian yang tersebut dibawah ini karena kesalahan pemakai nama-
namanya tersebut pada halaman sebelas telah hilang tidak dapat dipergunakan atau
rusak dapat diperbaiki.

Harga Jumlah Ganti

No. Nama
Satuan Jumlah per biaya kerugian Penjelasan
Barang Barang
Satuan pembetulan ditetapkan
1 2 3 4 5 6 7 8

Yang menetapkan ganti kerugian Dibuat u n tu k : Kesatu

Bendawisesa Kedua
Ketiga
Keempat
Dsb

Kabekang D i......... pada tgl

Dansat

( ) ( )

(Nama dan pangkat ditulis jelas ) (Nama dan pangkat ditulis jelas)

Penukaran Penukaran
U n tu k : ------------------- U n tu k : -------------------
Pengeluaran Pengeluaran

Di............. , pada t g l ............... Di............. , pada t g l ...............

Pengurus Gudang Bekang Pasi Log

( ) ( )
 330

CONTOH 219
KOP NAMA BADAN
BENTUK KS -V III

BERITA ACARA BEKAL ALSATRI / ATK YANG HILANG

RUSAK DAP AT DIPERBAIKI

Yang bertanda tangan dibawah ini: nama; pangkat/Nrp: Jabatan dan Kesatuan: Pada hari
ini ................. Tanggal ............... menerangkan karena : ........................ bekal Alsatri / ATK
yang tersebut dibawah ini :

Momor Nama bekal Jumiah Harga satuan Jumiah

Urut Kodefikasi harga
1 2 3 4 5 6

Jumiah sebesar

Menjadi tanggung jaw ab Kesatuan tersebut diatas, diluar kesalahan pemakai.

Hilang
Rusak
Tdk dapat
diperbaiki
Dapat diperbaiki

Demikian Berita acara ini dibuat rangkap deiapan untuk dipergunakan seperiunya.

M e iih a t Dibuat U n tu k : Kesatu

Komandan Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
(

Meiihat dan diteruskan D i ...............Tgl.

Pasi Log Komisi

\ ) ( )
 331

Kerugian dibebankan kepada negara dar. telah diberi kuasa untuk :

Penerimaan alat-alat bam

Penukaran pada : Gudanq Satri Ter
Gudang Satri TPP
Alat-alat tersebut disebelah (dengan tdk mengganti kerugian)

..... Tgl.
D .P .I.A

( )

Penukaran Penukaran
U n tu k : ----------------- U n tu k : ----------------
Pengeluaran Pengeluaran

D i ...............T g l.............. D i ...............T g l......

Pengawas : Gudanq Satri Ter KO M ANDAN

Gudang Satri TPP

( )
 332

KOP NAMA BADAN CONTOH 220

K S -IX

DAFTAR KEKURANGAN BEKAL ALSATRI/ATK

UNTUK MEMENUHI NORMA Dl KESATUAN

Banyaknya
Nomor Nama Menurut bekal yang
Satuan Persediaan Ket
bekal norma diminta
Urut Kodifikasi Angka Huruf
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Menyetujui : uibuat untuk : Kesatu, Kedua

...........,T gl........... ............. ,Tgl...................... 2 0 ...

Danden Bekang/Tepbek Dansat

( ) ( )
 333

KOP NAMA BADAN CONTOH 221

BENTUK KS-X
(C.52.095)

Daftar Peminjaman Bekal Inventaris Alsatri

N o m o r:

Bekal Al-Satri tersebut dipinjamkan (untuk dipergunakan)

Kepada :

Banyaknya ditulis
No Nama Bekal Sat dengan Ket
Urut Kodefikasi Angka Huruf
1 2 3 4 5 6 7

20

Yang memberikan: Yang menerima:

A.n. Dansat / Ka
Pasi Log

( ) ( )
 334

CONTOH 222
KOP NAMA BADAN
Format Lampiran KS XI

REGISTER PEIWIASUKAN PERTANGGUNG JAWABAN

BEKAL INVENTARIS ALSATRI/ATK

Nomor Tanggal Nomor bukti Uraian Ket

Penerimaan Pengeluaran

----- ------
 335

CONTOH 223

KOP NAMA BADAN

KS-XII

KARTU PEMELIHARAAN MESIN-MESIN KANTOR

1. Catatan-Catatan Umum

Jenis Mesin Merk N o m o r:

Inch Huruf :
Kelas :
Tanggal Penerimaan Dari Gudang Mana
(Atau Asalnya)

Paraf
Satwat/Satwah Kantor Pemakai Dari Sampai
Komandan

2. Catatan Mengenai pemeriksaan

No. Tanggal Kerusakan Paraf pemeriksa

3. Catatan pemeliharaan (perbaikan & pengapkiran)

Paraf
Pemeliharaan/perbaikan
Nomor Alat-alat yang
yang telah Biaya Kepala
kontrak ditambah Yang
diselenggarakan Kantor/
memperbaiki
Dan
KQP NAMA BADAN CONTOH 224
(Bentuk-03)
PERMINTAAN ANGKUTAN
Nomor : .......................................................
Triwulan : .......................................................
Dari : .......................................................
Alamat : .......................................................

Per Kiraan Jumlah Priori-

Pern- Tanggal Model
Tempat Jenis Ternpat/ Alamat Nama tas
NO Koli Berat Volume bung- siap angkut- Ket
diangkut Bekal Tujuan Penerima Bekal ang-
Kg. M3 kus angkut an
kutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

336
Kepada : Komandan Satuan

Yth.

di Nama
Pangkat Corps NRP
Ternpat

Tembusan :
 337
CONTOH 225

Format Lampiran Buku BPRP

DAFTAR KETERANGAN MUTASI

TMT JEN IS TANDA TA NGAN CAP

NO DASAR P IN D A H
PENUGASAN SATW AH SATKAI III
1 2 3 4 5 6 7

Format Lampiran Buku BPRP

RAN SUM STANDA R

BULAN UANG LAUK TANDA

NO BULAN JATAH BAHAN POKOK
PENERIMAAN PAUK TANGAN
1 2 3 4 5 6
 338

Contoh 226
Format Lampiran Buku BPTP

KETERANGAN MUTASI

DASAR PINDAH KE TA N D A TANG AN DAN CAP

NOMOR
SA i vv'AH SATKAi iii
1 2 3 4 5

Format Lampiran Buku BPTP

Ftm aEKiAN I UNJAN^AN k ANGAN

BULAN BULAN JUMLAH JUMLAH BAHAN TAND A

NO
P E N ER IM A A N JATAH TANG G UNG AN PO KO K TANG AN
1 2 3 4 5 6
 CONTOH 227

BENTUK 11/PPL

DAFTAR PAKAIAN DAN PERLENGKAPAN

NAMA
PANGKAT
NRP
SATWAT
SATWAH

DIBAGIKAN ATAU DITERIMA

NO UKURAN NAMA SATUAN NORMA KEMBALI DENGAN BTK-12 JUMLAH
BARANG P.P.P. ATAU BTK-13 KAPORLAP DIPINDAHKAN
PADA TANGGAL

Dibuat Di :
Pada Tanggal:

A n. Komandan Satuan
Pasi Log

Nama
Pangkat Corps NRP
KOP NAMA BADAN CONTOH 228

Daftar Pertanggungjawaban Ransum ” D/F”

Kesatuan : ......................
Kekuatan .......... / ..........Orang
Bulan ......................

Format Lampiran Buku perbaikan Kendaraan

NO URAIAN JUMLAH UANG KETERANGAN

1 Jumlah anggota x Jumlah hari jaga x indeks per - -

hari

2. D si.... - -

JUMLAH ............................................. -

Terbilang ......................................................

20
Mengetahui :
Danden Bekang A.n Dansat Bintara Fourage
 341

CONTOH 229

Format Lampiran Buku 4-a/MEN

KETERANGAN MUTASI

DASAR PINDAH KE TAND A TANG AN DAN CAP

NO M O R
SATW AH SATKAI III

Format Lampiran Buku 4-a/MEN

RANSUM STANDAR

BULAN BULAN JUMLAH JUMLAH BAHAN TANDA

NO
PEN ER IM AAN JATAH TA N G G U N G A N PO KO K TANG AN
KOPNAMA BADAN CONTOH 230

Bentuk : 1

KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

ALAT KAPORLAP DARI SATUAN PERAWATAN

SEKSI : SEKSI LOGISTIK

NO. KODE :

JUMLAH DALAM p e r s e d ia ; KN Dl
JUMLAH PADA DARI JUMLAH ITU YANG
NOMOR URAIAN PERTANGGUNG GUDANG S IMP.
SAT BAWAH BERADA PADA
PENERIMAAN JAWABAN PERAWA1'AN
TGL DARI

KELUAR

KELUAR

MARKAS
TERIMA
TERIMA

KELUAR
TERIMA

MAYON
TAN DA TANDA

SISA

SISA

SISA
PENGIRIMAN
PENERI - PENGE- "0 D zi
KPD, DSB.
MAAN LUARAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

342
KOP NAMA BADAN CONTOH 231

Bentuk : 1A

KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

ALAT KAPORLAP DARI SATUAN PERAWATAN

SEKSI :
NO. KODE

PERLENGKAPAN : ............................................ ............................ SATUAN : .................................... NAMA BARANG :

JUMLAH BANYAKNYA BRG-
BRG YANG SISA Dl
NOMOR URAIAN YANG DIPINJAMKAN CATATAN
DIPERTANGGUNG GUDANG
PENERIMAAN JAWABKAN
TGL DARI
TAN DA TAN DA PENGIRIMAN
PENERI - PENGE- KPD, DSB. DITERIMA DIKELUARKAN SISA DIKELUARKAN Dl SERAHKAN JMLYANG
DIPINJAM

343
MAAN LUARAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

—
____
KOP NAMA BADAN CONTOH 232

B e n tu k : 1B

KARTU PERSEDIAAN DAN PERTANGGUNGJAW ABAN

ALAT KAPORLAP DARI SATUAN PERAWATAN

SEKSI :
NO. KODE

=>ERLENGKAPAN : .......... ......................................... ................................. SATUAN : ..... .................................... NAMA BARANG :

JUMLAH BANYAKNYA BRG-
BRG YANG SISA Dl
NO M O R URAIAN YANG DIPINJAMKAN CATATAN
DIPERTANG G UNG G UDAN G
PENERIM AAN JAWABKAN
TGL DARI
TAN DA TAN DA PENGIRIM AN
PENERI - PENGE- KPD, DSB. DITER1MA DIKELUARKAN SISA DIKELUARKAN Dl SERAHKAN JMLYANG

344
DIPINJAM
MAAN LUARAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

;
 345

CONTOH 233
BUKU AGENDA

NOMOR
NOMOR DAN ALAMAT
TANGGAL AGENDA TANGGAL LAMP IRAN PENGIRIM PERIHAL / ISI KET
SURAT
MASUK
1 2 3 4 5 6 7

Ketarangan :

- Buku Agenda (Buku Masuk) dibuat untuk masing-masing Tuldis sesuai jenis
Tuldis yang diterima

CONTOH 234
BUKU VERBAL

NOMOR
TANGGAL
SURAT LAMPIRAN KEPADA PER IH AL/ISI KET
SURAT
KELUAR
1 2 3 4 5 6

Ketarangan :

- Buku Verbal (Buku Keluar) dibuat untuk masing-masing Tuldis sesuai jenis
Tuldis yang dikirim.

CONTOH 235
BUKU EKSPEDISI

T A N DA
TANGAN/
NO TG L NOM OR SURAT P E R IH A L
NAMA
P E N E R IM A
1 2 3 4 5
 346

Contoh 236

Format Lampiran Buku Penyerahan Materiil

NO. KAT/ SATUAN BANYAKNYA KET

NO NAMA MATERIIL
KODE ANGKA HURUF
1 2 3 4 5 6 7
 CONTOH 237
Format Lampiran Buku Laporan Pemakaian Air

BUKU LAPORAN PEMAKAIAN AIR

Diameter Nomor Stand Meter Jumlah Biaya

No Nama Pelanggan Alamat Tarif Jumlah
Terpasang ID Pemakaian Lain-
Kontrak Awal Akhir Pemakaian Beban Sewa Materai Tagihan
Pelanggan (M3) Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Format Lampiran Buku Laporan Pemakaian Telepon CONTOH 238

BUKU LAPORAN PEMAKAIAN TELEPON

Posisi :

NOMOR

347
JUMLAH
NO NAMA PELANGGAN ALAMAT PAGU
PELANGGAN TAGIHAN
1 2 3 4 5 6

Format Lampiran Buku Laporan Pemakaian Listrik CONTOH 239

BUKU LAPORAN PEMAKAIAN LISTRIK

NAMA NOMOR NOMOR JUMLAH JUMLAH

NO ALAMAT NOMOR REK DAYA/TRP
PELANGGAN KONTRAK KONTROL KWH TAGIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
i'
 CONTOH 240

Format Lampiran Buku Pemeriksaan Pemeliharaan Peralatan

BIJKU PEMERIKSAAN PEMELIHARAAN PERALATAN

A. PEMERIKSAAN.

NO TANGGAL KERUSAKAN PARAF PEMERIKSA

1 2 3 4

348
B. PEMELIHARAAN ( PERBAIKAN, PENGAPKIRA.N )

NO. PEMELIHARAAN /PERBAIKAN YANG ALAT-ALAT YANG Dl TAMBAH BIAYA PARAF

KONTRAK TELAH DISELENGGARAKAN UANG MEMPERBAIKI KEPALA KANTOR /DAN
1 2 3 4 5 6
 CONTOH 241

Format Lampiran Buku Pencatatan Keluar Masuk Senjata

Penugasan :

DAFTAR PENGAMBIL.AN SENJATA

TANGGAL, - - 20....

KO NDISI SEN JA TA /
JUMLAH
NO SATUAN JE N IS/KALIBER MUNIS KET
SEN JATA
B RR RB

349
- 2007
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
Ba/Ta Gudang Jatri

Mengetahui :
A.n. Komandan
Pasi

Tembusan :
1 .....................
2 .....................
 350

CONTOH 242
Format Lampiran Buku Pindah Satuan

NAMA PANGKAT NRP JABATAN TMT KET

NO
LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7 8
-----------------_

CONTOH 243
Format Lampiran Buku Data Alsatri

NO NO.KODE NAMA BEKAL SATUAN JML B RR RB KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9

CONTOH 244
Format Lampiran Buku Perbaikan Kendaraan

JENIS PERBAIKAN
NO JENIS RAN NO REG JENIS KET
KERUSAKAN
GANT! OLI GANTl SUCAD
1 2 3 4 5 6 7
 CONTOH 245
DAFTAR KETERANGAN MUTASI BOV

NO DASAR PINDAH SAT TMT TAN DA TANG AN CAP

JENIS PENUGASAN
SATWAH TEPBEK
1 2 3 4 5 6 7

CJ
Ul
 352

CONTOH 246

BUKU DAFTAR PENERIMAAN BARANG

BANYAKNYA YG
NOmor NAMA BEKAL SATUAN DITERIMA KET
ANGKA HURUF
URUT KODEFIKASI
1 2 3 4 5 6 7
 CONTOH 247
BUKU HARIAN KERJA

NO HARI/TGL KEGIATAN KENDALA YANG DITEMUKAN TINDAKAN YANG DIAMBIL DISPOSISI

1 2 3 4 5 6

353
 354

DAFTAR REFERENSI

1. Peraturan Panglima TNI Nomor Perpang/1/ll/2007 tanggal 20 Februari 2007

tentang Petunjuk Administrasi Umum Tentara Nasional Indonesia 2007.

2. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/577/Xll/1988 Tanggal 14 Desember 1988

tentana Buku Petuniuk Teknik tentana Pelaksanaan Keaiatan Administrasi Personel Militer
- - v / i w ^

di Satminkal.

3. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/507/IX/1999 Tanggal 1 September 1999

tentang Buku Petunjuk Administrasi tentang Pembekalan Material Bekal l-V.

4. Surat Keputusan kasad Nomor Skep/487/XII/2000 tanggal 21 Desember 2000

tentang Bujuknik tentang Penulisan Sejarah Militer TNI AD.

5. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/47/ll/2000 tanggal 4 Februari 2002 tentang

Bujuknik tentang Pemeliharaan Data (IKMN) di lingkungan TNI AD.

6. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/79/lll/2002 Tanggal 8 Maret 2002 tentang

Buku Petunjuk Teknik tentang Administrasi intelijen.

7. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/11/1/2003 Tanggal 28 Januari 2003 tentang

Buku Petunjuk Administrasi tentang Penyelenggaraan Latihan.

8. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/509/X! 1/2003 Tanggal 31 Desember 2003

tentang Pengesahan Berlakunya Petunjuk Teknik tentang Binter Terbatas.

9. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/01/V/2004 tanggal 10 Mei 2004 tentang

Bujukmin tentang Penghapusan Materiil di Lingkungan TNI AD.

10. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/Q2/V/2Q04 tanggal 10 Mei 2004 tentang
Bujukmin tentang Penyelenggaraan IKMN di Lingkungan TNI AD.

11. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/48G/Xil/2004 tanggal 22 Desember 2004

tentang Bujuknik tentang Penyelenggaraan Bhakti TNI.

12. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/481/X!1/2004 tanggal 22 Desember 2004

tentang Bujuknik tentang Bintahwii.

13. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/516/XI1/2004 tanggal 31 Desember 2004

tentang Bujuknik tentang Penulisan Sejarah Satuan.

14 Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/336/X/2005 tanggal 17 Oktober 2005 tentang

Bujukmin tentang Pengadaan Barang/Materiii dan Jasa Logistik di Lingkungan AD.
 355

15. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/547/XII/2005 tanggal 29 Desem ber 2005
tentang Bujuknik tentang Penulisan Sejarah Peristiwa.

16. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/590/XII/2005 tanggal 30 Desem ber 2005
tentang Bujuknik Pemeriksaan Test Kesamaptaan Jas Praj & Calon Prajurit.

17. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/17/ll/2006 tanggal 3 Februari 2006 tentang
Bujuknik tentang Penimbunan Bekal Bekang.

18. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/20/ll/2006 tanggal 3 Februari 2006 tentang
Bujuknik tentang Perencanaan Bekal Bekang.

19. Surat Keputusan Kasad Nomor S kep/21/11/2006 tanggal 3 Februari 2006 tentang
Bujuknik tentang Pendistribusian.

20. Surat Keputusan Kasad Nomor S kep/11/11/2006 tanggal 14 Februari 2006 tentang
Buku Petunjuk Administrasi tentang Administrasi Materiil Peralatan di Satminkal.

21. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/34/ll/2006 tanggal I7 Februari 2006 tentang
Bujuknik tentang PengadaanBekal Bekang.

22. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/414/X/2006 tanggal 31 Oktober 2006 tentang
Bujukmin tentang Perencanaan Proggar di Lingkungan TNI AD.

23. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/453/XI/2006 tanggal 30 Nopember 2006

tentang Bujukmin tentang Penghapusan Bekang.

24. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/455/XI/2006 tanggal 30 Nopember 2006

tentang Bujuknik tentang Penyelenggaraan Sidang DKP.

25. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/491/XII/2006 tanggal 2 Desem ber 2006
tentang Bujuknik tentang Nikah Talak Rujuk Cerai (NTCR).

26. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/472/XII/2006 tanggal 18 Desember 2006

tentang Bujuknik tentang Permintaan Produk Dittopad.

27. Instruksi Kasad Nomor lns/2/1/1986 tanggal 30 Januari 1986 tentang Sistem
Laporan Personel Terpadu.

28. Surat Edaran Kasad Nomor SE/5/VII/1998 tanggal 10 Juli 1998 tentang
Pengaturan, Penempatan dan Pemasangan G am bar/Tulisan di Markas, Kantor, Tempat
Pertemuan dan lain-lainnya.

29. Surat Keputusan Dankodiklat TNI AD Nomor Skep/197/V/2000 tanggal 4 Mei 2000
tentang Bujukmin tentang Tata Cara Kelola Uang Untuk Dipertanggungjawabkan (U U D P ).
 356

30. Surat Keputusan Dankodiklat TNI AD Nomor Skep/198A//2000 tanggal 4 Mei 2000
tentang Bujukmin tentang Panduan Juru Bayar Dalam Mengelola Administrasi
penghasilan di Lingkungan TNI AD.

31. Surat Keputusan Dankodiklat TNI AD Nomor Skep/36/XII/2004 tanggal 30 Juni

2004 tentang Bujukmin tentang Tes Kesamaptaan Jasmani.

32. Surat Keputusan Dirajenad Nomor Skep/35-A/XII/2003 Tanggal 24 Desember 2003

tentang Bujukmin tentang Tulisan Dinas TNI AD.

33. Surat Keputusan Dirkuad Nomor Skep/50A/ll/2004 tanggal 26 Juli 2004 tentang
Bujukmin tentang Penghasilan.

34. Surat Keputusan Dirajenad Nomor Skep/38-A/XI/2004 tanggal 18 Agustus 2004

tentang Bujukmin tentang Pengurusan Dosir PersoneL

35. Surat Keputusan Dirkuad Nomor Skep/92/X/2004 tanggal 30 Oktober 2004 tentang
Bujukin tentang Pertanggungan Jawab Keuangan di Lingkungan TNI AD.

36. Surat Keputusan Dirkuad Nomor Skep/95/X/2005 tanggal 13 Oktober 2005 tentang
Bujukmin tentang Laporan Realisasi Anggaran.

37. Surat Keputusan Dirkuad Nomor S kep/72/viii/2006 tanggai 30 Agustus 2006

tentang Bujukmin tentang Penganggaran dan Pembiayaan.
 T E N T A R A N A S I O N A L I N D O N E S I A

M A R K A S B E S A R A N G K A T A N D A R A T

__________ S U R A T P E R IN T A H

Nomor : Sprin /2007

Pertimbangan Bahwa perlu segera mengeluarkan Surat Perintah tentang

pembentukan Tim Pokja dal am rangka penyusunan Buku Pedoman
Administrasi Brigade/Resimen/Grup, Batalyon dan Kompi.

Dasar 1. Keputusan Kasad Nomor K ep/l/I/2007 tanggal 2 Januari 2007

tentang Petunjuk Pelaksanaan Program dan Anggaran T N I AD TA 2007.

2. Surat Perintah Kasad Nonor Sprin/409/111/2007 tanggal 9 Maret

2007 tentang penugasan antara lain kepada Aspers Kasad sebagai
Koordinator/Ketua Pokja penyusunan Buku Pedoman Administrasi
Brigade /Resimen/Grup, Batalyon dan Kom pi.

3. Pertimbangan S tafU m um A D .

D I P E R I N T A H K A N

Kepada Nama, Pangkat/Gol, Corps, NRP/NIP dan Jabatan seperti

tercantum pada lampiran surat perintah in i.

Untuk 1. Disamping tugas dan tanggung jawab jabatan masing-masing,

ditugaskan sebagai Tim Pokja Penyusunan Buku Pedoman Administrasi
Brigade/Resimen/Grup, Batalyon dan Kom pi.

2. Melaporkan pelaksanaan Surat Perintah ini kepada Kasad.

/ 3. Melaksanakan...
 2 Surat Perintah Kasad
Nomor S p r iii/ W /1*7 / 2007
Tanggal 44 a.—vb 2007

3. Melaksanakan perintah in i dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

ColaooJ
k /V iV O U A .

Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal * I* A A (M ~ tA 2007

,S T A F A N G K A T A N D A R A T

> T E N P E R S O N E L

B A L I L .
Tembusan: J E N D E R A L T N I

1. Kasad
2. Pangkostrad
3. Dankodiklatad
4. Irjenad
5. Para Asisten Kasad
6. Danjen Kopassus
7. Pangdam Jaya
8. Diraj enad
 T E N T A R A N A S I O N A L I N D O N E S I A Lampiran Surat Perintah Kasad
M A R K A S B E S A R A N G K A T A N D A R A T N o m o r S P ™ W 2007
------------------------------------------------------------ Tanggal /C M a rw f 2007

K E L O M P O K K E R J A P E N Y U S U N A N B U K U P E D O M A N

A D M I N I S T R A S I B R I G A D E /R E S I M E N /G R U P , B A T A L Y O N D A N K O M P I

NO NAMA PKT/GOL JABATAN KET

CORPS/NRP
NIP ORGANIK PENUGASAN
1 2 3 4 5 6

1. Aryono Brigjen TN I Waaspers Kasad W akil Ketua

Murtamadinata

2. Hadi Lukmono Kolonel Arm Paban-I/Ren Sekretaris

28729 Spersad

3. Awo Sachjat Kolonel Caj Kasubdibinminu Anggota

28152 Ditajenad

4. Budi Prasetyono Letkol Caj Kaajendam Jaya Anggota

31913

5. Marsudi Utomo Letkol Kav Pbdya-3/Diaga Anggota

30900 Spaban I/Ren

6. Moh. A rif Efendi Letkol Caj Pbdya 5/M inu & Anggota
33426 T u iju k Spaban
I/Ren
7. Kukuh Suharwiyono Lettu In f Kaur Data & Stat Anggota
1102002084 Spaban-1/Ren

8. Ruswandi Serka Baur Data & Anev Operator

219700309 Spaban -1/Ren Komputer

9. E. Hudawi Lubis Kolonel In f Paban II/B in d ik Ketua Sub

29046 Spersad Pokja M inbrig/
Men/Grup

10. Moch. Effendi Letkol Czi Pbdya -1/ M indik Sekretaris

30923 Spaban II/B in d ik

11. Sisriadi Letkol A rh Pbdya-2/Kompers Anggota

30913 Spaban-1/Ren

12. Dewa Ketut Supartha Letkol Kav Pbdya 4/T uijuk Anggota
30524 Spam ad

/ 1 3 . B u d i H a r to n o ...
 2

1 2 3 4 5 6

13. Budi Hartono Letkol In f Pbdya -4/ D oktrin Anggota

29958 Spaban III/ Binorg
Sopsad

1 4 . Maringan Erick Letkol Cba Pbdya -3/Anev Anggota

Sitanggang 30312 Data Stat Spaban
I/Ren Slogad

15. Johnson Pakpahan Letkol Caj Wadanpusdikaj en Anggota

31789 . Kodiklatad

1 6 . Acep Rohkiyana M ayor In f Kasi 3/Pers B rig if Anggota

1193008008 13/1 Kostrad

1
i 1/ . T ?irvnnrHA
i u v m u M ayor In f Pabanda Luiiahril Anggota
1194001895 Spaban IV/Binw at-
pers

1O
1o* V nntnn Tr»^ Iif^Qtrv^rQ (In in -1 Amjontg
---- o o —-
T P i a D o c o n ' K i >
I V i V X O O C U 1 V U -A . V V A A * * * *

1196004004 Kopassus

1 9 . Andi Syaiful Syam Serka Baurmin Anev & Operator

2197031186 Data Spaban-1/Ren Komputer

2 0 . Anton Tamara Serda Ba Operator Operator

2104024365 Spaban II/B ind ik Komputer

2 1 . Djumadi Kolonel In f Paban III/B inkar Ketua Sub Pok-

29094 Spersad ja Minyon

L L , Wawan Ruswandi Letkol Kav Pbdya-3/ Minselkar Sekretaxis

31255 Spaban III/B inkar

2 3 . Basuki Nugroho Letkol Kav Pbdya-4/Dik Ba/Ta Anggota

30899 Spaban-II/B indik

2 4 . SefFNurdin Letkol Chb Pbdya-4/Matsus Anggota

30943 Intel Spaban-1/Ren
Spamad

25, Sudjari Letkol In f Pbdya-4/ Minpras- Anggota

30818 lat Spaban 11/
Sopsad.

/ 26. Jajah Subarjah ...

 3

1 2 3 4 5 6

26. Jajah Subaijah Letkol Cpl Pbdya -1/Sislog Anggota

30606 Spaban V I/B insis
Slogad

27. Muhammad Rusli, S.IP Letkol A rh Danyon Arhanudse- Anggota

190001925 6/1 F Dam Jaya

28. Anhar Premana .Kapten In f Pbda Kat Gol V ,V I, Anggota

1195004591 PamaBa/Ta
Spaban III/ Binkar.

29. D idik M ukti Yanto Serda Baur Jab Ba/Ta Operator

2104030115 Spaban U I/B inkar Komputer

30. Sigit P. Serda Ba U rm in Jab Gol Operator

2105013482 V Spabanlll/Binkar Komputer

31. Heri Herawan Kolonel Caj Paban V / B in PNS Ketua Sub Pok-
29059 Spersad ja M inki

32. Ismoyono Teguh D. Letkol Caj Pbdya-2/Binkar Sekretaris

31033 PNS Spaban V /B in
PNS

33. Widhayat Letkol In f Pbdya-4/Anev & Anggota

30808 Data Spaban I/Ren

34. Budi Purwonc Letkpl Cpm Pbdya-1/Kumplin- Anggota

30619 tatib Spaban-IV/
Binwatpers

35. Abdul Hanis M ayor In f Pbdya D ik Anggota

191002799 Spersdam Jaya

36. Ronne Suwuh M ayor Caj Pbda M inu & Tur- Anggota
192000552 ju k Spaban-I/Rert

37. Prasetyo Pudjiamo M ayor Caj Pbda Anev Anggota

192001741 Spaban- I/Ren

38. Erick Apriyanto P. Serda Baur Anev Data & Operator

2102004435 Stat Spaban- I/Ren Komputer

39. D. Eka Kartika R. Serda Ba Operator Operator

2104010091 Spaban I/Ren Komputer

/ 40. Agus Suyoko ...

 4

1 2 3 4 5 6

40. Agus Suyoko Letkol In f Katuud Spersad Pembantu

30425 Umum

41. Maryono R. Kapten In f Kaurdal Tuud Anggota

434534 C n o r c a /-I

42. Eko W idodo Lettu Cku Kaur Prodal Anggota

1199006337 Wasgar Spb I/Ren

43. Abd. L a tif PNS Hl/a Baur M in Tuijuk Anggota

030181977 Spaban-I/Ren

44, S n m a r d i Sertu Ba Operator Anggota

2198019636 Spaban I/Ren