FAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN,

ASISTENTENAGA KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan surat edaran Plt. Direktur Jendral Pencegahan dan Pengendalaian

Penyakit Kementerian Kesehatan Nomor : HK.02.01./I1919/2021 tentang vaksinasi dosis ketiga
( Booster) bagi seluruh Tenaga Kesehtan, Asisten tenaga Kesehatan, dan tenaga penunjangyang
bekerja di Fasilitas Pelyanan kesehatan, maka Saya yang beranda tangan di bawah ini.

Nama : ASRIHADI, SH, S.Kep

NIP : 19761231 200012 1 005

Alamat : Dasan tengak timuk, desa timba gading, kec. Sembalun

No HP/telpon : 082237718956

Asal Intansi : UPT BLUD Puskesmas Sembalun

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data tenaga kesehata, asisten Tenaga kesehtan dan tenaga penunjangyang kami
sampaikan adalah benar bahwa yang bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan yang langsung melayani masyarakat.
2. Saya Bwertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadpa fakta integritas ini.

Lombok timur, 7 Agusutus 2021

Yang Membuat Pernyataan

ASRIHAD, SH, S.Kep

NIP. 19761231 200012 1 005