PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Jl. Radjamin Purba, SH Telepon (0622) 7076032
PERDAGANGAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN OKTOBER
NOMOR : 445/ /57/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MASLINA H, SIPAYUNG, M.Si

NIP : 197407212006042015

Jabatan : Direktur RSUD Perdagangan Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Perdagangan, Desember 2017

Direktur RSUD Perdagangan
Kabupaten Simalungun

dr. MASLINA H, SIPAYUNG, M.Si

NIP. 197407212006042015
Keterangan :

(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Perjanjian Tanggung Jawab Mutlak
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai
(5) Diisi dengan nama, jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal
(7) Diisi dengan nomor (3)
(8) Diisi dengan nomor (4)