SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP : XXXXXXXXXXXXXXXXX
Pangkat /Golongan : XXXXXXXXXXXXXXXX
Jabatan : Tenaga Kesehatan Lingkungan
Unit Kerja : Instalasi Penyehatan Lingkungan
Instansi : Rumah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa belum pernah terpilih

sebagai penerima penghargaan tenaga kesehatan teladan tingkat nasional, dan/atau
pernah terpilih dalam kurun waktu lebih dari 5 (lima) tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam
keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Malang, 26 Maret 2023

Peserta Nakesdan

Ayunda fauzi