I. DATA PERUSAHAAN
1. JUMLAH TENAGA KERJA :WNI= Laki – laki : .......... Orang Wanita : .......... Orang
WNA = Laki – laki : .......... Orang Wanita : .......... Orang
Jumlah = Laki – laki : .......... Orang Wanita : .......... Orang
2. WAKTU KERJA : 7 Jam perhari, 40 jam perminggu
3. HARI KERJA : 7 Hari dalam satu minggu.
4. JAM KERJA : 07 sd 14, 14 sd 21, 21 sd07
5. JAM ISTIRAHAT : 30 sd 60 Menit.
6. STATUS PEKERJAAN : Harian : .................... Orang
Bulanan : .................... Orang
Borongan : .................... Orang
III. PENGUPAHAN
IV. PELATIHAN
a. PROGRAM PELATIHAN BAGI PEKERJA : ADA / TIDAK
b. PROGRAM PEMAGANGAN : ADA / TIDAK
c. FASILITAS PELATIHAN : ADA / TIDAK
V. FASILITAS KESEJAHTERAAN
1. KOPERASI KARYAWAN : ADA / TIDAK
2. UNIT KB PERUSAHAAN : ADA / TIDAK
3. SARANA IBADAH : ADA / TIDAK
4. PERUMAHAN KARYAWAN : ADA / TIDAK
5. OLAHRAGA DAN KESENIAN : ADA / TIDAK
6. KANTIN : ADA / TIDAK
VI. FASILITAS KESEHATAN
1. P3K : ADA / TIDAK
2. POLIKLINIK : ADA / TIDAK
3. DOKTER PERUSAHAAN : ADA / TIDAK
4. AHLI / PETUGAS K3 : ADA / TIDAK
5. JAMINAN : ADA / TIDAK
6. REGU PEMADAM KEBAKARAN : ADA / TIDAK