KLINIK “ PURI HUSADA “

YAYASAN CAHYA PURI

Jl. Budi Utomo Ujung, TImika – Papua
Telp. 0901-3126661/ Hp. 081240760444
purihusada@ymail.com husadapuri@gmail.com

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN IN & TIME OUT

NO TINDAKAN DILAKUKAN TIDAK KET

DILAKUKAN
SIGN IN
1. Mengkonfirmasi identitas pasien
dengan menanyakan nama pasien,
tanggal lahir dan alamat.

2. Memastikan pada pasien tentang

area yg akan dijahit.

3. Memastikan pada pasien tindakan

yang akan dilakukan dan adanya
persetujuan tindakan.

4. Menanyakan pada pasien apakah

mempunyai riwayat alergi.

5. Menanyakan pada tim tentang

kesiapan alat dan obat anastesi.

TIME OUT
1. Menyampaikan pada semua tim
untuk memperkenalkan diri
dengan menyebutkan nama.

2. Mengkonfirmasi pada semua tim

nama pasien, prosedur dan area
yang akan dilakukan tindakan
menjahit luka.

Timika, /20
Dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

(………………………)
 KLINIK “ PURI HUSADA “
YAYASAN CAHYA PURI
Jl. Budi Utomo Ujung, TImika – Papua
Telp. 0901-3126661/ Hp. 081240760444
purihusada@ymail.com husadapuri@gmail.com

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN OUT

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO TINDAKAN SEBELUM YANG SESUDAH KET
TINDAKAN TERPAKAI TINDAKAN
Perawat menyampaikan nama tindakan yang
1 akan dilakukan :
…………………..

Perawat menyampaikan jumlah instrument,

2 jarum, alat dan bahan habis pakai.
Seperti :
a. Hand schoen.
b. Kassa.
c. Spuit 1 cc.
d. Spuit 3 cc.
e. Spuit 5 cc.
f. Spuit 10 cc.
g.Needle 23.
h. Needle 25.
i. Needle 26.
j. Needle 27.
k. Needle 30.
l. Cairan NaCl 0,9%
m. Lidocaine 20 mg ampule
n.Benang jahit silk 3/0.
o. Benang jahit silk 4/0.
p. Benang jahit catgut 3/0.
q. Benang jahit silk 3/0.
r. Jarum jahit no 08.
s. Jarum jahit no 10.
t. Jarum jahit no 14.
u. Jarum jahit no 16.
v. Bisturi no 10.
w. Bisturi no 11.
x. Bahan habis pakai.
Dokter dan perawat menyampaikan bila ada
3 perhatian khusus yang harus dilakukan
untuk recovery maupun perawatan
selanjutnya pada pasien.
Timika, /20

Perawat Dokter penanggung jawab pasieN

(DPJP)

(…………………..) (………………………….)
KLINIK “ PURI HUSADA “
YAYASAN CAHYA PURI
Jl. Budi Utomo Ujung, TImika – Papua
Telp. 0901-3126661/ Hp. 081240760444
purihusada@ymail.com husadapuri@gmail.com