Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No. 6 GH Bandar Lampung


Telp. (0721) 240 000 (Hunting) Fax. (0721) 242787, 263181
E-mail: dirrsgrahahusada@yahoo.com

Tanggal:

RUANGAN/POLIKLINIK: Riwayat Alergi Obat


□Tidak
□Ya. Nama Obat.........................................

R/

Nama Pasien : Tanda Tangan


No. Rekam Medis :
Tanggal lahir/Umur :
Berat Badan : (dr..............................)
Alamat :
Nama Terang

Resep ini hanya berlaku di Rumah Sakit Graha Husada Dan Atau Di Apotik RS. Graha Husada
Etiket Obat Dispensing Menyerahkan

(................................) (...............................) (................................)

Anda mungkin juga menyukai