FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini setelah diberikan informasi tentang pemeriksaan
HIV/AIDS oleh petugas. Saya telah mengerti tentang HIV/AIDS, memahami prosedur pemeriksaan dan
mengetahui segala akibat yang mungkin timbul dari status HIV/AIDS maka saya

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA

Saya menyetujui/tidak menyetujui untuk menjalani pengambilan darah dan pemeriksaan HIV dengan
ketentuan bahwa hasil akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk perawat, pengobatan,
mendiskusikan kembali hasil test dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV/AIDS.

Ambunten, 5 November 2023

Dokter

( Dwi Regnani )

Saya yang menyetujui Petugas Laboratorium

( ) (Faiqatul Jannah)
)