BRUNO PETSHOP AND PETCARE

Jalan Prof. M Yamin

FORMULIR PERNYATAAN

IZIN UNTUK TINDAKAN BEDAH OPERASI

Dengan ini saya memberikan kuasa sepenuhnya dan langsung kepada dokter hewan di
Klinik Bruno Petshop and Petcare untuk melaksanakan procedure yang telah dijelaskan kepada
saya dan diagnose yang diperlukan untuk hewan saya.

Procedure yang telah diterangkan kepada saya dan tidak ada jaminan yang diberikan
untuk hasil atau kesembuhannya. Saya mengerti bahwa procedure mengandung resiko.

Selong, …………………………….

(……………………………………)

INFORMASI UNTUK KASUS BEDAH (Diisi oleh Dokter)

Tindakan Bedah :

Anestesi yang digunakan :

Pengobatan yang digunakan :

Diterima oleh drh :