PARTAI DEMOKRAT

KABUPATEN ACEH TIMUR

Sekretariat:Jln. Medan-Banda Aceh Desa Aramiah Kec.Biren Bayeun,Kab AcehTimur
NASIONALl SRELlGlUS

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [MUHAMMAD JANUAR S,PD I]

No. KTA : [1011901220647783]
NIK : [1103093011830001]
Tempat/Tgl. Lahir : [KP BLANG] / [30] [11] [1983]
Usia : [38] tahun [9] bulan
Jenis Kelamin : [Laki-laki]
Alamat : [DUSUN MULIA DESA NICAH AWE ]
Kec.[SIMPANG ULIM ] Kab [ACEH TIMUR]
Provinsi: [ACEH TIMUR]
Pekerjaan Saat ini : [WIRASWASTA]
Status Perkawinan : kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota Partai

[ Demokrat ] yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi
anggota/pengurus*) Partai Politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Aceh Timur 27 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD JANUAR S,PD I

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu