GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 02.001 -02.002

PANGKALAN YAYASAN VIDATRA
Jalan Raya Badak No.1 Kompleks PT Badak LNG Bontang-Kalimantan Timur, Telp. 0548 – 552359

BIODATA PENDAMPING

2x3

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Agama :

4. Alamat Rumah :

5. Nomor TLP/HP :

6. Asal Sekolah :

7. Nama Gugus Depan :

8. Nomor Gugus Depan :

BONTANG, ……..

MENGETAHUI,
MABIGUS / KEPALA SEKOLAH PEMBINA,

…………………………..................... ………………………….....................
 GERAKAN PRAMUKA
GUDEP 02.001 -02.002
PANGKALAN YAYASAN VIDATRA
Jalan Raya Badak No.1 Kompleks PT Badak LNG Bontang-Kalimantan Timur, Telp. 0548 – 552359

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

VIDATRA SCOUT CAMP (VISCAMP) PENGGALANG (PUTRA / PUTRI)*

TINGKAT
NO NAMA LENGKAP KELAS TEMPAT, TGL LAHIR LOMBA YANG DIIKUTI FOTO
PENGGALANG

1.
2x3

2x3
2.

3.
2x3
 TINGKAT
NO NAMA LENGKAP KELAS TEMPAT, TGL LAHIR LOMBA YANG DIIKUTI FOTO
PENGGALANG

4. 2x3

5.
2x3

6. 2x3

7. 2x3
 TINGKAT
NO NAMA LENGKAP KELAS TEMPAT, TGL LAHIR LOMBA YANG DIIKUTI FOTO
PENGGALANG

8. 2x3

9. 2x3

10. 2x3

*Harap untuk dilingkari

BONTANG, ……..
MENGETAHUI,
MABIGUS / KEPALA SEKOLAH

………………………….....................