Praktik Mandiri Dokter - dr.

Muhammad Nurzakky
SIPD : 440/SIPDU/17/02/0013/III/2022
Jl. Pala Barat I, Blok C No. 3 Rt 03 /Rw 09. Mejasem Barat, Kecamatan Kramat, Kabupaten Tegal
Telpon : 08164300315

SURAT PERNYATAAN ZERO REPORTING FRAMBUSIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Nurzakky
Jabatan : -
Nama Faskes : Praktik Mandiri dr. Muhammad Nurzakky
Alamat : Jl. Pala Barat 1, Perum Griya Mejasem Baru, Blok C No. 3, Rt 03/ Rw 09,
Desa Mejasem Barat, Kecamatan Kramat, Kabupaten Tegal

Menyatakan bahwa dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir atau lebih mulai dari bulan
Januari 2023 sampai dengan Juli 2023 tidak ditemukan kasus Frambusia (ICD-10 A-66) di fasilitas
pelayanan kesehatan yang kami kelola. Berdasarkan surat pernyataan ini, kami penanggung jawab
praktik dokter mandiri siap melakukan monitoring maupun evaluasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Tegal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 1 Agustus 2023

Dokter Praktik

dr. Muhammad Nurzakky