RSUD DOKTER RUBINI

MEMPAWAH

LAPORAN
STANDAR
PELAYANAN
MINIMAL
2019

Alamat
JL. Raden Kusno No. 1 (78912)
Telepon/ Fax : ( 0561) 691981
 Kata Pengantar

Rumah Sakit sebagai unit yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu. serta
profesional sehingga dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam mewujudkan pelayanan
kesehatan yang bermutu maka diperlukan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

Laporan SPM ini merupakan salah satu bentuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan
kesehatan yang telah diberikan. Semoga laporan ini dapat dipergunakan dalam perencanaan,
pembiayaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar minimal.

Penyusun

Tim PMKP
 I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi
prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.

Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan

spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus
meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dokter Rubini
Mempawah sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih
ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dokter Rubini

Mempawah dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat
berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi
program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam
pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan.

III. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Maksud dari Pengukuran capaian Standar Pelayanan Minimal ini adalah
mengukur pelayanan di RSUD dokter Rubini Mempawah yang telah di berikan di
 Jenis Indicator capaian standar penyebab Strategi
Pelayanan penyelesaian
Pelayanan Kematian 0,48 ≤2 Kondisi pasien Mengusulkan
Gawat pasien< 24 Perseribu datang sudah pelatihan
Darurat Jam Jam di dalam keadaan BTCLS untuk
Unit Gawat kondisi sangat perawatan/bidan
Darurat kritis dan ATCLS
berdasarkan untuk tenaga
penilaian triage dokter.
dalam level I
yaitu
memerlukan
tindakan
resusitasi
Pelayanan Kematian 1,16% ≤ 0.24 % Sebagian besar Optimalisasikan
pasien > 48 karena keadaan pelatihan
Rawat Inap
jam kondisi pasien Tenaga Perawat
terminal atau dan Dokter
kritis
Bed 47,90% ≥ 60 % Pemanfaatan Optimalisasikan
Occupancy tempat tidur pemanfaatan
Rate - BOR belum optimal tempat tidur
bekerja sama
dengan unit
terkait
Pelayanan Kemampuan 87,82% 100% Kurangnya Mengajukan
menangani sarana dan sarana dan
Persalinan
BBLR 1500 prasarana untuk prasarana untuk
dan gr – 2500 gr ruangan ruangan
Perinatologi dan Perinatologi dan
perinatologi
kurangnya pelatihan
pelatihan terkini terbaru untuk
untuk perawat perawat
perinatologi perinatologi

Pelayanan Pemberi ICCU (-) Dokter Belum adanya Mengusulkan

Intensif pelayanan Spesialis anggaran untuk Pelatihan ICCU
Unit Intensif Penyakit pelatihan ICCU dan Mendata
Dalam, petugas yang
Dokter belum mengikuti
Spesialis Pelatihan
Sesuai
Dengan
Kasus
Terkait
Perawat
D3 Mahir
ICU ,
ICCU
Pelayanan Waktu 127 menit ≤ 60 menit Hal 1.Mengajukan
ini
Rawat Inap Tunggu di fasilitas
disebabkan untuk
Rawat Jalan dokter spesialis
domisili dokter
seperti
spesialis tinggal rumah
di dan kendaraan
kota
2.Berinovasi
pontianak
system
pendaftaran dari
offline ke online
Pelayanan Pertolongan 53,10% ≤ 20 % Karena pasien Bekerja sama
Persalinan persalinan datang dalam dengan
dan melalui kondisi puskesmas
perinatologi seksio komplikasi dalam edukasi
cesaria penanganan
pasien sebelum
persalinan
berikan kepada masyarakat yang dibandingkan dengan standar pelayanan
sesuai peraturan yang berlaku, sehingga kedepan bisa diambil langkah langkah
strategis untuk memenuhi standar pelayanan yang menjadi kebutuhan masyarakat.

b. Tujuan Umum
Sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban kinerja manajemen dan
pelayanan RSUD dokter Rubini Mempawah dengan mengukur tingkat capaian SPM
yang telah diberikan dengan standar pelayanan yang ada.

c. Tujuan Khusus
1. Sebagai bahan kajian terhadap perencanaan rumah sakit.
2. Sebagai bahan analisis terhadap hasil aktivitas rumah sakit.
3. Sebagai bahan analisis terhadap mutu pelayanan Sebagai bahan informasi
internal dan eksternal rumah sakit.
4. Sebagai bahan informasi internal dan eksternal rumah sakit
5. Sebagai landasan untuk menentukan perencanaan dan arah kebijakan
dan pengambilan keputusan di tahun berikutnya (decision support).

IV. PENCAPAIAN SPM TAHUN 2019

(tabel Lampiran)

Dari 100 indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM), capaian SPM yang
memenuhi standar nasional adalah 92 indikator atau 92 % dan Juga ada 7 indicator
juga yang belum terlaksana. Namun beberapa indikator masih ada yang belum
memenuhi standar yang disebabkan karena masih kurang SDM pemberi pelayanan,
 baik jumlah maupun kualifikasi pendidikan pemberi pelayanan kesehatan. Dokter
spesialis dan sub spesialis tertentu yang masih kurang. Beberapa tenaga juga belum
mengikuti pelatihan sesuai yang dipersyaratkan,pelatihan pelayanan intensif, dan
pelatihan infeksi nosokomial. Selain itu, beberapa jenis pelayanan belum memiliki
fasilitas dan peralatan yang sesuai dengan RS tipe C seperti: pelayanan IGD, Rawat
inap, bedah sentral, Intensif, radiologi, patologi klinik, rehabilitasi medik, gizi, serta

perawatan jenasah. Kurangnya SDM maupun sarana prasarana akan

mempengaruhi hasil pelayanan sehingga beberapa indikator SPM belum memenuhi
standar nasional.

V. INDIKATOR YANG BELUM MEMENUHI STANDAR NASIONAL DAN STRATEGI

PENYELESAIANNYA

Indikator-indikator yang belum memenuhi standar nasional terkait dengan

kuantitas maupun kualifikasi SDM serta sarana prasarana yang pada akhirnya juga
mempengaruhi pelayanan yang diberikan. Berikut adalah beberapa indikator yang
belum mencapai standar nasional, faktor penyebab serta strategi penyelesaiannya

Secara umum, penyebab tidak tercapainya SPM sesuai standar disebabkan

karena :
1. Masih kurang SDM pemberi pelayanan, baik jumlah maupun kualifikasi
pendidikan pemberi pelayanan kesehatan. Seperti masih kurangnya
beberapa dokter spesialis dan sub spesialis. Serta beberapa tenaga belum
mengikuti pelatihan sesuai yang dipersyaratkan.
2. Beberapa jenis pelayanan belum memiliki fasilitas dan peralatan yang
sesuai dengan RS tipe C seperti: pelayanan IGD, Rawat inap, Rawat Jalan
Perinatologi, Intensif, Kebidanan
3. Kurangnya SDM maupun sarana prasarana akan mempengaruhi
hasil pelayanan sehingga beberapa indikator SPM belum memenuhi standar
nasional

Untuk mengatasi hal tersebut, beberapa upaya yang dilakukan antara lain:
 1. Upaya peningkatan SDM dilakukan dengan melakukan perekrutan maupun
pengiriman SDM untuk melanjutkan pendidikan maupun pelatihan.
2. Upaya untuk memenuhi sarana-prasarana juga telah dilakukan secara
bertahap.
3. Melaksanakan rapat koordinasi untuk memaksimalkan upaya dalam
pemenuhan standar pelayanan minimal rumah sakit.
Dengan dilakukan upaya-upaya tersebut diatas diharapkan RSUD dokter
Rubini Mempawah mampu memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal RS.

VI. KESIMPULAN DAN SARAN

Demikian laporan ini dibuat untuk dapat dijadikan bahan evaluasi terhadap
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dokter Rubini Mempawah yang
telah diberikan kepada masyarakat dan nantinya dapat diambil langkah langkah
perbaikan sehingga pelayanan terus dapat ditingkatkan, dan akhir kata kami ucapkan
terimakasih.
1
1
1
1
 Pencapaian Indikator Mutu 2019

Lampiran

Jenis
No No Indikator Indikator 2019 Standar Capaian
Pelayanan

Kemampuan menangani life saving anak dan

1 100% 100% Tercapai
dewasa
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam 24 Jam Tercapai
Pemberi pelayanan gawat darurat yang
3 bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS yang masih 100% 100% Tercapai
berlaku
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim 1 Tim Tercapai
Pelayanan
1 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat
Gawat Darurat 5 2 menit ≤ 5 Menit Tercapai
Darurat
Kepuasan Pelanggan Pada Pelayanan Gawat Tidak Ada
6 ≥70 % Belum Terlaksana
darurat Data
Kematian pasien< 24 Jam Jam di Unit Gawat
7 0,48 ≤ 2 Perseribu Belum Tercapai
Darurat
Tidak adanya pasien yang diharuskan
8 100% 100% Tercapai
membayar uang muka

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik

1 100% 100% Tercapai
Spesialis

Pelayanan Bedah, Penyakit

2
Rawat Jalan Dalam, Mata,Anak
Ketersediaan Pelayanan rawat Jalan sesuai
2 Mata (-) Kandungan, Gigi, Belum Tercapai
dengan dengan rumah sakit Tipe C
VCT, Fishiotherapi
dan Poli Dots
 Senin - Jumat 08.00-
3 Jam buka pelayanan Sesuai Ketentuan 100% Tercapai
21.00
4 Waktu Tunggu di Rawat Jalan 127 menit ≤ 60 menit Belum Tercapai
Tidak Ada
5 Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan ≥60 % Belum Terlaksana
Data
Pasien Rawat Jalan tuberkolosis Yang Di
6 100% 100% Tercapai
tangani dengan strategi DOTS

Dokter umum dan

1 Pemberi Pelayanan Rawat Inap 100% Spesialis Perawat Tercapai
minimal D3

2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100% Tercapai

Pelayanan Spesialis
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 100% penyakit dalam, Tercapai
Bedah, Anak
08.00 s/d 14.00
4 Jam Visite Dokter Spesialis 100% Tercapai
Pelayanan setiap hari kerja
3 5 Kejadian infeksi pasca operasi 1% ≤ 1,5% Tercapai
Rawat Inap
6 Kejadian Infeksi Nosokomial 0% ≤ 1,5% Tercapai
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
7 100% 100% Tercapai
berakibat kecacatan / kematian
8 Kematian pasien > 48 jam 1,16% ≤ 0.24 % Belum Tercapai
9 Kejadian pulang paksa 4,70% ≤ 5% Tercapai

Tidak Ada Tahun 2020 Mulai

10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap ≥ 90 %
Data Dilaksanakan

Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang

11 100% 100% Tercapai
ditangani dengan Strategi Dots
 12 Bed Occupancy Rate - BOR 47,90% ≥ 60 % Belum Tercapai
13 Average Length Of Stay - Alos ( Hari) 3 Hari ≤ 5 Hari Tercapai
14 Bed Turn Over - BTO 5 Kali 5 Kali Tercapai
15 Turn Over Interval - TOI 3 Hari ≤ 3 Hari Tercapai
16 Persentase Pasien Rawat inap yang di rujuk 3,54% ≤ 5% Tercapai
Persentase Pasien yang Memperoleh
17 100% 100% Tercapai
informasi Pre Operatif
18 Pemanfaatan TT (BOR) Kelas III 49,34% ≥ 90 % Belum Tercapai
Pelayanan
4 1 Jumlah Pasien Miskin Yang Di rawat 100% 100% Tercapai
Pasien Miskin

1 Waktu tunggu operasi elektif 1 Hari ≤ 2 Hari Tercapai

2 Kejadian Kematian di meja operasi 0% ≤ 1% Tercapai

3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% Tercapai
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% Tercapai
Pelayanan Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
5 5 100% 100% Tercapai
Bedah sentral operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

6 100% 100% Tercapai
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi

7 anestesi, dan salah penempatan anestesi 0% ≤ 6% Tercapai
Endotracheal tube

Pelayanan 0,36% Perdarahan ≤1% Tercapai

6 Persalinan dan 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
perinatologi Pre-eklampsia ≤ 30
0,66% Tercapai
%
 0,18% Sepsis ≤ 0,2 % Tercapai

Dokter Spesialis
2 Pemberi pelayanan persalinan normal 100% Obgyn , Dokter Tercapai
Umum dan Bidan D3

Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim Ponek Yang

3 100% Tercapai
penyulit Terlatih
Pemberi pelayanan persalinan dengan Dokter Kandungan,
4 100% Tercapai
tindakan operasi anak dan Anestesi
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500
5 87,82% 100%
gr Belum Tercapai

6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria 53,10% ≤ 20 %

Belum Tercapai
Persentase KB (Vasektomi& Tubektomi) yang
7 Dilakukan oleh tenaga kompeten dr.spOg, 100% 100% Tercapai
dr.Sp.B dr.sp.U, dr. Umum Terlatih
Persentase Peserta KB Mantap yang
8 Mendapat Konseling KB Mantap Bidan 100% 100% Tercapai
Terlatih
Tidak Ada Tahun 2020 Mulai
9 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
Data Dilaksanakan
Pelayanan Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
7 1 0,6% ≤3% Tercapai
Intensif intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
 Dokter Spesialis
Penyakit Dalam,
Dokter Spesialis
2 Pemberi pelayanan Unit Intensif ICCU (-) Belum Tercapai
Sesuai Dengan Kasus
Terkait Perawat D3
Mahir ICU , ICCU

47,9
1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤ 3 Jam Tercapai
(Menit)
Pelayanan 2 Pelaksanaan Ekspertisi 100% Dokter Sp. Rad Tercapai
8
Radiologi 3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen ≥2%
Tidak Ada Tahun 2020 Mulai
4 Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Data Dilaksanakan
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
1 60 menit ≤ 140 Menit Tercapai
cito
Pelayanan 2 Pelaksanaan Ekspertisi 100% Dokter Sp. PK Tercapai
9 Laboratorium Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan hasil
Patologi Klinik 3 100% 100% Tercapai
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak Ada Tahun 2020 Mulai
4 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
Data Dilaksanakan

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

1 100% 100% Tercapai
direksi

Administrasi 2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100% Tercapai

10 dan Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
3 100% 100% Tercapai
Manajemen pangkat
4 Ketepatan Waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% Tercapai
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal
5 20% ≥ 60 %
20 jam setahun Belum Tercapai
 6 Cost Recovery 40% ≥ 40 %
Ketepatan waktu penyusunan laporan
7 100% 100% Tercapai
keuangan
Ketepatan waktu pemberian informasi
8 ≤ 2 Jam ≤ 2 Jam Tercapai
tentang tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan
9 100% 100% Tercapai
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
≤ 30
1 waktu tunggu pelayanan Obat Jadi ≤ 30 Menit Tercapai
Menit
≤ 60
2 waktu tunggu pelayanan Obat Racikan ≤ 60 Menit Tercapai
Menit
Pelayanan Tidak Adanya Kejadian Kesalahan dalam
11 3 100% 100% Tercapai
Farmasi Pemberian Obat
Tidak Ada Tahun 2020 Mulai
4 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
Data Dilaksanakan
Sudah Sesuai
5 Penulisan Resep Sesuai Formularium 100% 100%
Standar
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
1 100% 100% Tercapai
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah
2 100% 100% Tercapai
Pelayanan mendapatkan informasi yang jelas
12
Rekamedis Waktu Penyediaan Dokumen Rekamedis
3 5 Menit ≤ 10 Menit Tercapai
pelayanan Rawat Jalan
Waktu Penyediaan Dokumen Rekamedis
4 10 Menit ≤ 15 Menit Tercapai
pelayanan Rawat Inap
Ketepatan waktu pemberian makanan
1 100% ≥ 90 % Tercapai
kepada pasien
13 Pelayanan Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh
2 10% ≤ 20 % Tercapai
pasien
 Tidak adanya kejadian kesalahan
3 100% 100% Tercapai
pemberian diet
4 Jumlah Permintaan Makan Dilayani 100% 100% Tercapai
Jumlah Konsultasi Gizi Rawat Inap yang
5 100% ≥ 90 % Tercapai
terlayani

Kecepatan waktu Menanggapi Kerusakan

1 67,12% ≥ 80 % Tercapai
Alat
Pelayanan
pemeliharaan
14 2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100% Tercapai
sarana rumah
sakit Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
3 digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat 100% 100% Tercapai
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap

Pelayanan 1 100% 100% Tercapai
15 pelayanan transfusi
Tranfusi Darah
2 Kejadian reaksi transfusi 0% ≤ 0,01 % Tercapai
7 BOD < 30 mg/1 Tercapai
Pelayanan 32 COD < 80 mg/1 Tercapai
1 Baku Mutu Limbah Cair
Pengolahan 2,6 TSS < 30 MG/1 Tercapai
16
Limbah/Sanitasi 5 PH 6-9 Tercapai
Rumah Sakit
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai
2 100% 100% Tercapai
Dengan Aturan
Pelayanan Kejadian Drop OutPasien Terhadap
Rehabilitasi 1 100% ≤ 50 % Tercapai
Pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
17 Medik
(Fisioterapi, Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
2 100% 100% Tercapai
Terapi Okupasi, Rehabilitasi Medik
 Terapi bicara
Terapi ortotik Tidak Ada Tahun 2020 Mulai
3 Kepuasan Pelanggan > 80 %
prostetik) Data Dilaksanakan

Pelayanan 1 Waktu Pelayanan ambulance/ Kereta Jenazah 24 Jam 24 Jam Tercapai

18 Ambulance dan
Kereta Jenazah Kecepatan memberikan pelayanan
2 20 Menit ≤ 30 menit Tercapai
ambulance/Mobil jenazah di rumah sakit
Pelayanan Waktu Tanggapan pelayanan Pemulasan
19 Pemulasan 1,5 Jam ≥ 2 Jam Tercapai
Jenazah
Jenazah 1
1 Tersedianya anggota Tim PPI RS Yang Terlatih 100% ≤ 75 % Tercapai
Pencegahan
2 Ketersediaan Alat Pelindung diri (APD) 100% 60% Tercapai
dan
20 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi
Pengendalian
Infeksi 3 Nosokomial ?HAI Health Care Associated 100% 75% Tercapai
Infection) di RS Min (1 Parameter)
1 Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang 98% 100% Tercapai
Pelayanan
21 Ketepatan Waktu Penyediaan linen untuk
Loundry 2 100% 100% Tercapai
Rawat Inap