Standar 3.

3 Pelayanan Gawat Darurat

3.3.1.a.1 SK tentang pelayanan klinis (R)

3.3.1.a.2 SK tentang Triase (R)

3.3.1.a.3 Panduan Tatalaksana Triase (R)

3.3.1.a.4 SOP triase (R)

3.3.1.a.5 OP penanganan gawat darurat (R)

3.3.1.a. Telaah rekam medis (D)

3.3.1.b.1 SK tentang pelayanan rujukan (R)

3.3.1.b.2 SOP rujukan (R)

3.3.1.b.1 Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi (D)

3.3.1.b.2 Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan (D)

3.3.1.b.3 Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan (D)

Standar 3.4 Pelayanan Anastesi Lokal dan Tindakan

3.4.1.a.1 SK tentang pelayanan anastesi (R)

3.4.1.a.2 SOP pelayanan anastesi (R)

3.4.1.a Telaah rekam medis pasien dengan anastesi (D)

3.4.1.b Telaah rekam medis (D)

Standar 3.5 Pelayanan Gizi

3.5.1.a.1 SOP konseling gizi (R)

3.5.1.a.2. SOP kajian kebutuhan pasien (R)

3.5.1.b.1 SOP penyiapan makanan (R)

3.5.1.b.2 SOP penyimpanan makanan (R)

3.5.1.c.1 SOP distribusi makanan (R)

3.5.1.c.2 SOP pemberian makanan (R)

Standar 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien

3.6.1.a.1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi (R)

3.6.1.a.2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien (R)

3.6.1.a Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/dirujuk, dan catatan tindak lanjut
(D)

3.6.1.b Rekam medis Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam
rekam medis (D)

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan

3.7.1.a.1. Surat Persetujuan Rujukan (D)

3.7.1.a.2. Informed Consent (D)

3.7.1.b.1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan (D)

3.7.1.b.2. Telaah rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL) (D)

3.7.1.b.3. Ceklist persiapan pasien rujukan (D)

3.7.1.c.1 Telaah rekam medis (D)

3.7.1.c.2 Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan (D)

3.7.1.c.3 Surat rujukan dan form monitoring selama rujukan (D)

3.7.2.a.1. SK tentang rujuk balik (R)

3.7.2.a.2. SOP rujuk balik (R)

3.7.2.a.1. SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut (R)

3.7.2.a.1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter atau dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk balik (D)

3.7.2.a.2. Surat rujuk balik dari RS (D)

3.7.2.b. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan (D)

3.7.2.c. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT (D)