Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BANDUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100120021123Y000359

*100120021123Y000359*
FKTP : PAMULANG(10012002)
Kabupaten / Kota :
KOTA BANDUNG(0135)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS Hermina Arcamanik

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ICAH Umur : 59 Tahun : 11-Mar-1964

No. Kartu BPJS : 0000057793577 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Medical observation and evaluation for suspected
diseases and conditions (Z03)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


15 November 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Nov-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 09:00, 08:00 - 10:00;09:00 - 11:00, 11:00 - 14:00;12:00 - 14:00,
dr. MHD. OCTO NOERGROHO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Feb-2024

Anda mungkin juga menyukai