Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Penelitian Hipertensi (2023) 46:2757–2758
https://doi.org/10.1038/s41440-023-01427-3
KOMENTAR
Manajemen tekanan darah yang lebih rumit pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis: semakin rendah semakin baik?
Yoshikazu Miyasato1 ●
Masashi Mukoyama1
Kata kuncipenyakit ginjal kronik
●
penurunan eGFR Fenomena kurva J
●
Diterima: 21 Juli 2023 / Diterima: 5 Agustus 2023 / Diterbitkan secara online: 2 Oktober 2023 ©
Penulis, di bawah lisensi eksklusif dari The Japanese Society of Hypertension 2023
Manajemen tekanan darah (BP) telah menjadi strategi penting
untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan perkembangan
penyakit ginjal kronis (CKD) [1–3]. SPRINT mengevaluasi efek
kontrol tekanan darah intensif pada pasien hipertensi tanpa
1234567890();,:
1234567890();,:
diabetes. Dalam uji coba tersebut, kelompok pengobatan intensif
(target tekanan darah sistolik [SBP] kurang dari 120 mmHg; rata-
rata SBP aktual, 121,4 mmHg) menunjukkan tingkat kejadian
kardiovaskular dan semua penyebab kematian yang lebih rendah
dibandingkan kelompok pengobatan standar (target SBP). kurang
dari 140 mmHg; rata-rata SBP sebenarnya, 136,2 mmHg) [4].
Mengenai analisis keamanan, perlu dicatat bahwa tingkat cedera
ginjal akut (AKI) lebih tinggi pada kelompok perawatan intensif [4].
SPRINT melibatkan 28% peserta CKD, dan ada beberapa penelitian
post hoc yang menilai efek pengobatan intensif terhadap hasil
utama dan ginjal pada subkelompok CKD [5,6]. Cheung dkk.
melaporkan bahwa perawatan intensif juga mengurangi kejadian
kardiovaskular dan semua penyebab kematian pada pasien CKD;
namun, penurunan SBP yang intensif menyebabkan tingkat
penurunan eGFR yang sedikit lebih tinggi setelah 6 bulan pertama [
5]. Dalam analisis yang membagi CKD menjadi empat kelompok,
Obi et al. menemukan penurunan kejadian kardiovaskular yang
signifikan pada kelompok G1 dan G2, namun manfaat tersebut
tidak ditunjukkan pada G3a atau kelompok eGFR < 45 mL/mnt/1,73
m2[6]. Selain itu, kelompok terakhir menunjukkan peningkatan
kejadian AKI. Hasil analisis pada pasien CKD menunjukkan bahwa
masih belum jelas apakah strategi antihipertensi “semakin rendah,
semakin baik” dapat diterapkan pada pasien dengan CKD stadium
lanjut.
Dalam laporan edisi terkiniPenelitian Hipertensi,
Kurasawa dkk. fokus pada batas bawah target SBP
* Masashi Mukoyama
mmuko@kumamoto-u.ac.jp
1
Departemen Nefrologi, Sekolah Pascasarjana Ilmu Kedokteran
Universitas Kumamoto, Kumamoto, Jepang
untuk mengevaluasi pro dan kontra dari manajemen antihipertensi
yang ketat untuk hasil ginjal pada pasien dengan CKD lanjut [7].
Studi ini menguji tingkat penurunan eGFR antara kelompok dengan
batas SBP lebih rendah dari 110 mmHg atau lebih tinggi dan
kelompok dengan batas SBP lebih rendah dari 100 mmHg atau
lebih rendah menggunakan data dari studi kohort REACH-J, sebuah
studi kohort prospektif nasional. pasien CKD dengan eGFR <45 mL/
menit/1,73 m22di Jepang [8]. Hal penting dari penelitian ini adalah
bahwa penulis menggunakan persentase ahli nefrologi di tingkat
fasilitas yang menargetkan batas SBP yang lebih rendah yaitu 110
mmHg sebagai variabel instrumental untuk mengendalikan faktor
perancu. Hasilnya selisih kemiringan penurunan eGFR sebesar
+1,05 mL/menit/1,73 m2/tahun (interval kepercayaan 95% [CI],
0,33-1,77) pada kelompok dengan batas SBP lebih rendah yaitu 110
mmHg atau lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok SBP≤100
mmHg, sedangkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
risiko kejadian kardiovaskular antara kedua kelompok (odds rasio,
0,75; 95% CI, 0,43-1,28). Dalam analisis subkelompok, pasien
berusia≥Usia 75 tahun atau mereka yang memiliki riwayat penyakit
kardiovaskular yang mungkin memiliki lesi aterosklerotik stadium
lanjut mendapat manfaat dari penatalaksanaan tekanan darah
yang menargetkan batas bawah SBP yaitu 110 mmHg atau lebih
tinggi, yang menunjukkan kemiringan penurunan eGFR yang jauh
lebih lambat (vs. SBP≤100mmHg).
Meskipun pengendalian tekanan darah yang intensif pada hipertensi
mengurangi kejadian kardiovaskular dan mortalitas, fenomena kurva J
yang merupakan prognosis buruk akibat penurunan tekanan darah
yang berlebihan telah menjadi perhatian dalam laporan-laporan
sebelumnya. Banyak penelitian tentang batas tekanan darah yang lebih
rendah berfokus pada hasil kardiovaskular dan melaporkan bahwa
tekanan darah diastolik yang lebih rendah yang mempengaruhi aliran
darah arteri koroner dikaitkan dengan insiden penyakit kardiovaskular
yang lebih tinggi [9–11]. Sedangkan untuk manajemen tekanan darah
pada pasien CKD, pedoman Peningkatan Hasil Global Penyakit Ginjal
(KDIGO) baru-baru ini mengusulkan target SBP kurang dari 120 mmHg
untuk pasien CKD menurut SPRINT [12], namun pedoman tersebut juga
berkomentar bahwa bukti yang mendukung target SBP
2758
Target Tekanan Darah
Sistolik untuk CKD (eGFR
Batas Lebih Tinggi
Batasan yang lebih rendah ? kemiringan eGFR
+ 1,05 mL/menit/1,73 m2/tahun
Gambar 1Perbedaan kemiringan eGFR antara target batas bawah
tekanan darah sistolik pada pasien CKD (<45 ml/menit/1,73 m2).
eGFR memperkirakan laju filtrasi glomerulus, penyakit ginjal kronis
CKD, Penyakit Ginjal KDIGO Meningkatkan Hasil Global, JSH
Masyarakat Hipertensi Jepang
<120 mmHg kurang pasti pada beberapa subpopulasi, termasuk
penderita diabetes, CKD lanjut (G4 dan G5), atau proteinuria
signifikan (>1 g/hari). Japanese Society of Hypertension Guidelines
for the Management of Hypertension 2019 (JSH2019)
merekomendasikan target SBP <130 mmHg untuk pasien CKD dan
proteinuria [13]; Namun, hubungan antara perkembangan CKD dan
batas bawah target tekanan darah pada pasien CKD belum
dievaluasi dengan baik sejauh ini. Penelitian ini oleh Kurasawa et al.
menunjukkan bahwa, pada pasien dengan CKD stadium lanjut,
pengobatan antihipertensi dengan SBP lebih rendah yaitu 110
mmHg atau lebih tinggi mungkin diperlukan untuk memperlambat
perkembangan CKD (Gambar 2).1). Penelitian ini bisa bermakna
karena hasilnya menunjukkan bahwa kontrol tekanan darah pada
pasien CKD stadium lanjut bisa “lebih rendah bukan lebih baik”
untuk perlindungan ginjal.
Mungkin ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
penelitian ini. Pertama, penelitian ini merupakan penelitian
observasional yang sulit untuk menarik hubungan sebab akibat
antara batas bawah SBP dan outcome ginjal. Sehubungan dengan
hal tersebut, penulis telah mencoba mengendalikan faktor perancu
dengan analisis statistik menggunakan variabel instrumental.
Kedua, seperti yang penulis catat dalam diskusi, tidak ada informasi
mengenai kandungan obat antihipertensi yang dapat menjadi
faktor perancu. Ketiga, penelitian ini menguji hubungan antara laju
penurunan fungsi ginjal dengan proporsi ahli nefrologi yang
menginginkan target SBP lebih rendah yaitu 110 mmHg atau lebih
tinggi, bukan nilai SBP sebenarnya yang lebih rendah.
Penelitian lebih lanjut mengenai manajemen tekanan darah pada
pasien CKD diperlukan untuk menentukan target tekanan darah yang
tepat [14]. Dengan akumulasi bukti di masa depan mengenai batas
bawah SBP untuk perlindungan ginjal, kriteria pengendalian tekanan
darah dapat diubah menjadi kriteria yang mempertimbangkan batas
atas dan bawah tekanan darah pada pasien CKD. Kami mengusulkan
bahwa manajemen tekanan darah yang lebih hati-hati diperlukan pada
pasien dengan CKD, terutama pada pasien dengan stadium lanjut.
Y.Miyasato, M.Mukoyama
Kepatuhan terhadap standar etika
Konflik kepentinganPara penulis menyatakan tidak ada kepentingan yang bersaing.
Catatan penerbitSpringer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim
yurisdiksi dalam peta yang dipublikasikan dan afiliasi kelembagaan.
Referensi
1. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J,
dkk. Menurunkan tekanan darah untuk pencegahan penyakit
kardiovaskular dan kematian: tinjauan sistematis dan metaanalisis.
Lanset. 2016;387:957–67.
2. Anderson AH, Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM,
Kusek JW, dkk. Tekanan darah sistolik terkini dan
perkembangan penyakit ginjal kronis: studi kohort. Ann
Magang Med. 2015;162:258–65.
3. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
dkk. Efek dari pembatasan diet protein dan pengendalian
tekanan darah terhadap perkembangan penyakit ginjal kronis.
N Engl J Med. 1994;330:877–84.
4. Kelompok Riset SPRINT. Uji coba secara acak kontrol tekanan
darah intensif versus standar. N Engl J Med. 2015;373:2103–16.
5. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL,
dkk. Pengaruh pengendalian tekanan darah intensif pada CKD. J Am Soc
Nefrol. 2017;28:2812–23.
6. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T.
Perkiraan laju filtrasi glomerulus dan profil risiko-manfaat dari
kontrol tekanan darah intensif di antara pasien nondiabetik:
analisis post hoc dari uji klinis acak. J Magang Med.
2018;283:314–27.
7. Kurasawa S, Yasuda Y, Kato S, Maruyama S, Okada H, Kashihara
N, dkk. Hubungan antara batas bawah target tekanan darah
sistolik dan penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis
lanjut: analisis variabel instrumental dari studi kohort REACH-J
CKD. Hipertensi Res. 2023.https://doi. org/10.1038/
s41440-023-01358-z.
8. Hoshino J, Nagai K, Kai H, Saito C, Ito Y, Asahi K, dkk. Sebuah studi
kohort prospektif nasional terhadap pasien dengan penyakit ginjal
kronis stadium lanjut di Jepang: Studi kohort Reach-J CKD. Klinik Exp
Nephrol. 2018;22:309–17.
9. Kalkman DN, Brouwer TF, Vehmeijer JT, Berger WR, Knops RE, de
Winter RJ, dkk. Kurva J pada pasien secara acak ditugaskan ke target
tekanan darah sistolik yang berbeda: pendekatan eksperimental
terhadap paradigma observasional. Sirkulasi. 2017;136:2220–29.
10. Böhm M, Schumacher H, Teo KK, Lonn EM, Mahfoud F, Mann
JFE, dkk. Mencapai hasil tekanan darah dan kardiovaskular
pada pasien berisiko tinggi: hasil dari uji coba ONTARGET dan
TRANS-CEND. Lanset. 2017;389:2226–37.
11. Filippone EJ, Foy AJ, Naccarelli GV. Kurva J tekanan darah diastolik
ditinjau kembali: pembaruan. Praktek Kardiol Res. 2021;12:100065.
12. KDIGO 2021. Pedoman praktek klinis penatalaksanaan
tekanan darah pada penyakit ginjal kronik. Ginjal Int.
2021;99:S1–S87.
13. Umemura S, Arima H, Arima S, Asayama K, Dohi Y, Hirooka
Y, dkk. Pedoman Masyarakat Hipertensi Jepang untuk
pengelolaan hipertensi (JSH 2019). Hipertensi Res.
2019;42:1235–481.
14. Tantisattamo E, Hamiduzzaman A, Sohn P, Ahdoot R, Hanna RM.
Rekonsiliasi uji coba intervensi tekanan darah sistolik dengan komisi
nasional gabungan kedelapan: pandangan berbeda tentang
pengendalian hipertensi optimal pada populasi penyakit ginjal
kronis. Opini Saat Ini Nephrol Hipertensi. 2022;31:57–62.