ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CHF
DI RUANG IGD RSU PURBOWANGI

Disusun untuk memenuhi tugas

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Kelompok I:
1. Amir Arif Budiman (2021020145)
2. Bambang Haryanto (2021020150)
3. Basuki Rahmat (2021020151)
4. Dian Rahma Sari (2021020158)
5. Dinda Dwi Candra (2021020161)
6. Eka Nanda Murfianto (2021020162)
7. Alfiati W.S (2021020164)
8. Elly Safangatun (2021020166)
9. Eva Novita (2021020167)
10. Fita Oktavia Dwi Ratnasari (2021020173)
11. Galih Widiyanto (2021020175)
12. Laili Kusuma Ardani (2021020180)
13. Puji Astuti (2021020210)
14. Rinto Ekowati (2021020193)
15. Suyatni (2021020211)
16. Tidor Frediana (2021020212)
17. Utami Budiarti (2021020204)
18. Yusrotun Khasanah (2021020209)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SARJANA REGULER B17

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AJARAN 2021/2022

PAGE \*
MERGEFORMAT i
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung, sering disebut juga gagal jantung kongesti adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa aadarah yang adekuat untuk memnuhi
kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling
sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh
akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang
jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh
tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah
tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons
dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam
beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh
klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2014).

B. Klasifikasi
1. Gagal jantung akut-kronik
a. Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan
kardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan
edema paru dan kolaps pembuluh darah.
b. Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan ditandai dengan penyakit jantung
iskemik, penyakit paru kronis. Gagal jantung kronik terjadi retensi air dan
sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel
dilatasi dan hipertrofi.
2. Gagal jantung kanan-kiri
a. Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara
adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan
pada katub aorta/mitral.
b. Gagal jantung kanan disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal
jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung
akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura.
3. Gagal jantung sistolik-diastolik
a. Sistolik karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel kiri
tidak mampu memompa darah akibat kardiak output menurun dan ventrikel
hipertrofi.
b. Diastolik karena katidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibat
stroke volume cardiac output turun.

C. Etioogi
Di negara – negara berkembang, penyebab tersering adalah penyakit arteri
koroner yang menimbulkan infark miokard dan tidak berfungsinya miokardium
(kardiomiopati iskemik). Penyebab paling sering adalah kardiomiopati alkoholik,
miokarditis viral (termasuk infeksi HIV) dan kardiomiopati dilatasi tanpa penyebab
pasti (kardiomiopati idiopatik). Hipertensi tetap merupakan penyebab gagal jantung
kongestif yang penting. Selain itu penyakit katup jantung juga merupakan penyebab
gagal jantung, namun saat ini agak jarang penyakit katup jantung menyebabkan gagal
jantung. Stenosis aorta masih tetap merupakan penyebab yang sering dan dapat
diperbaiki.
Menurut Wajan Juni Udjianti (2014) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
 c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

D. Manifestasi Klinik
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), klasifikasi gagal jantung menurut letaknya
yaitu:
1. Gagal jantung kiri
Kongestif paru menonjol pada gagal ventrikel kirikarena vetrikel kiri tidak
mampu memompa darah yang datang dari paru, sehingga peningkatan tekanan
dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
Manifestasi klinis yang terjadi pada gagal jantung kiri yaitu :
a. Dispnea
b. Batuk
c. Mudah lelah
d. Insomnia
e. Kegelisahan dan kecemasan
2. Gagal jantung kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kananjantung tidak
mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi
vena. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
a. Edema ekstremitas bawah
b. Distensi vena leher dan escites
c. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
d. Anorexia dan mual
e. Kelemahan
Selain itu, terdapat kriteria mayor dan minor dari gagal jantung yaitu :
Kriteria mayor gagal jantung:

● dipsnea noktural paroksismal atau orthopnea

 ● peningkatan tekanan vena jugularis

● ronkhi basah dan nyaring

● kardiomegali

● edema paru akut

● irama S3

● peningkatan tekanan vena

● refluk hepatojugular

Kriteria minor:

● edema pergelangan kaki

● batuk malam hari

● dipsnea de’effort

● hepatomegali

● effuse pleura

● takikardia

E. Patofisiologi
Menurut Safery (2015) Respon kompensasi terhadap Cardiac Output yang tidak
adekuat memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan
perfusi organ- organ tubuh yang vital.
Respon awal adalah stimulus kepada saraf simpati yang menimbulkan dua pengaruh
utama :
 1. Meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi myocardium.
2. Vasokontriksi perifer
Vasokontriksi perifer menggeser arus darah arteri ke organ-organ yang kurang
vital, seperti kulit dan ginjal dan juga organ-organ yang lebih vital, seperti otak.
Kontriksi vena meningkatkan arus balik dari vena ke jantung. Peningkatan peregangan
serabut otot myocardium memungkinkan kontraktilitas.
Pada permulaan respon berdampak perbaikan terhadap cardiac out put, namun
selanjutnya meningkatkan kebutuhan oksigen untuk myocardium, meregangkan serabut-
serabut myocardium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada
dalam status kekurangan cairan untuk memulai peningkatan volume ventrikel dapat
memperberat preload dan kegagalan komponen- komponen. Jenis kompensasi yang
kedua yaitu dengan mengaktivkan sistem renin angiotensin yang akhirnya berdampak
pada peningkatan preload maupun afterload pada waktu jangka panjang dan seterusnya.
Kompensasi yang ketiga yaitu dengan terjadinya perubahan struktur micardium itu
sendiri yang akhirnya lama- kelamaan miocrdium akan menebal atau menjadi hipertropi
untuk memperbaiki kontraksi namun ini berdampak peningkatan kebutuhan oksigen
untuk miocardium.
1. Kegagalan ventrikel kiri
Kegagalan ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen
guna memenuhi kebutuhan tubuh berakibat dua hal :
a. Tanda- tanda dan gejala- gejala penurunan cadiac output.
b. Kongesti paru- paru.
2. Dispnea
Pernafasan yang memerlukan tenaga merupakan gejala dini dari kegagalan
ventrikel. Bisa timbul akibat gangguan pertukaran gas karena cairan di dalam
alveoli. Hal ini bisa menjadi payah karena pergerakan tubuh, misal menaiki
tangga, berjalan mendaki dll. Karena dengan kegiatan tersebut memerlukan
peningkatan oksigen.
3. Orthopnea
Timbul kesukaran bernafas pada waktu berbaring terlentang dan orang harus
tidur pakai sandaran di tempat tidur atau tidur duduk pada sebuah kursi. Bila
 orang tidur terlentang ventilasi kurang kurang dan volume darah pada pembuluh-
pembuluh paru- paru meningkat.
4. Kegagalan ventrikel kanan
Kegagalan ventrikel kanan terjadi bila bilik ini tidak mampu memompa
melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru- paru. Kegagalan ventrikel
kanan dalam memompakan darah akan mengakibatkan oedema pada ekstrimitas.
Pada hati juga mengalami pembesaran karena berisi cairan intra vaskuler,
tekanan di dalam sistem portal menjadi begitu tinggi sehingga cairan didorong
melalui pembuluh darah masuk ke rongga perut (acites) akibatnya akan
mendesak diafragma yang akhirnya akan susah untuk bernafas.
 Pathway CHF

Preload Afterload
Arterosklerosis Kontraktilitas
Retensi cairan Stenosis
Congenital defect Hipertensi sistemik dan pulmonal
(Left to right shut) Aliran darah ke otot Peradangan dan
jantung ↓ penyakit myokardium
Beban kerja jantung meningkat
Merusak serabut otot
Hipoksia & asidosis jantung
Hipertropi miocard

Kontraksi otot jantung ↓

Gagal jantung kiri Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kanan

Ventrikel tidak mampu Volume darah yang diejeksikan oleh atrium ke ventrikel ↓ Akumulais residu ventrikel kanan
memompa darah
Darah dari atrium kanan
tidak dapat masuk ke
Volume residu meningkat Blood Brain Bladder Bone ventrikel kanan

Tekanan ventrikel kiri meningkat Penurunan aliran ↑ Tekanan atrium kanan

Perfusi jaringan otak Penurunan aliran
Penurunan menurun darah ke ginjal darah sistemik
Breath
curah jantung ↑Tekanan vena sistemik
Suplai O2 ke otak ↓ Gangguan pada tubulus Suplai O2 ke tbh ↓
↑ permeabilitas kapiler paru & nefron
Bowel
Hipoksia Sianosis, Blood Bone
PK syok
Cairan masuk ke intrakeintravaskuler jaringan GFR ↓ Lelah, Dipsnea
kardiogenik Hepatomegali,
otak Edema di Penurunan
Oliguri, nokturia distensi abdomen ektremitas aliran darah
Edema paru Pusing, gangguan Intoleransi
ke jaringan
kesadaran, aktifitas Anoreksia Hipervolemia
Penurunan Perubahan pola , mual
Proses difusi antara Perfusi pada
kesadaran eliminasi urin muntah
O2 & CO2 terganggu jaringan
Bed rest total kulit yang
tertekan
kurang
 Sesak, dipsnea, pH↓ Co2↓, O2 ↓ Resiko cidera
Kerusakan Defisit Nutrisi
integritas
Gangguan Resiko
Pola Napas Tidak kulit
pertukaran gas kerusakan
Efektif
intregitas kulit
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah dapat menunjukan anemia , merupakan suatu penyebab gagal jantung output tinggi
dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk disfunsi jantung lainnya
2. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
3. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini berkaitan dengan azotemia
prerenal
4. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
5. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau
mieksedema tersembunyi
6. Pemeriksaan EKG
7. Radiografi dada
8. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan
dinding regional
9. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner sekaligus luas yang terkena.

G. Penatalaksanaan
1. Koreksi sebab – sebab yang dapt diperbaiki, penyebab – penyebab utama yang dapt diperbaiki
adalah lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alcohol, pirau
intrakrdial dan keadaan output tinggi.
2. Diet dan aktivitas, pasien – pasien sebaiknya membatasi garam (2 gr natrium atau 5 gr garam).
Pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktifitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan
peningkatan aktifitas secara teratur
3. Terapi diuretic
4. penggunaan penghambat sistem rennin – angiotensin – aldosteron
5. Terapi beta blocker
6. terapi glikosida digitalis
7. terapi vasodilator
8. Obat inotropik positif generasi baru
9. Penghambat kanal kalsium
10. Atikoagulan
11. Terapi antiaritmia
12. Revaskularisasi koroner
 13. Transplantasi jantung
14. Kardoimioplasti

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesa dan Identitas
Anamnesa terkait keluhan pasien seperti nyeri pada dada, kesulitan saat bernapas atau adanya
bengkak pada kaki. Untuk Identitas pasien sangat penting dikaju seperti : Nama, usia, jenis
kelamin, status, agama, alamat, tanggal MRS, diagnosa masuk. pendidikan dan pekerjaan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan menanyakan apakah sebelumya klien pernah
menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium. infark miokardium, diabetes mellitus
dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa yang lalu dan
masih relevan dengan kondisi saat ini obat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,penghambat
beta,serta antihipertensi.catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan
reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan dengan mengajukan serangkaian
pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST,yaitu :

● Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai

berat,sesua derajat gangguan pada jantung(lihat klasifikasi gagal jantung

● Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktifitas yang di

rasakan atau di gambarkan klien biasanya tetap beraktivitas klien merasakan sesak
nafas(dengan menggunakan alat atau otot bantu pernafasan).

● Region : radiation,relif : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau memengaruhi

keseluruhan system otot rangka dan apakah di sertai ketidakmampuan dalam melakukan
pergerakan.
 ● Severity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

sehari - hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat
gangguan perfusi yang di alami organ.

● Time : sifat mula timbulnya (onset) keluhan kelemahan beraktivitas biasanya yimbul

perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat,baik
saat istirahat maupun saat beraktifitas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami oleh keluarga anggota keluarga
yang meninggal terutama pada usia produktif dan penyebab kematianya. Penyakit jantung
iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama
terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunanya.
d. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila ada anggota
keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu ditanyakan. Peyakit jantung
iskemik pada orang tua yang timbul pada usia muda merupakan faktor resiko utama untuk
penyakit jantung iskemik bagi keturunanya.
e. Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres akibat kesakitan
bernapas, dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut
dari curah jantung dapat disertai insomnia atau kebingungan.
3. Pengkajian Survey Primer
a. Airway
Keadaan jalan nafas : tingkat kesadaran, pernafasan, upaya bernafas , benda asing di jalan
nafas, bunyi nafas, hembusan nafas, Bersihan jalan napas klien bisa terganggu karena produksi
sputum pada gagal jantung kiri
b. Breathing
Fungsi pernafasan : jenis pernafasan, frekwensi pernafasan, retraksi otot bantu nafas, kelainan
dinding thoraks (simetris, perlukaan, jejas trauma), bunyi nafas, hembusan nafas, kongesti
vaskuler pulmonal
● Dispnea dikarakteristikan dengan pernapasan cepat,dangkal dan keadaan yang menunjukkan

bahwa klien sulit mendapatkan udara yang cukup,yang menekan klien.terkadang klien
mengeluh adanya insomnia,gelisah,atau kelemahan yang di sebabkan oleh dispnea.

● Ortopnea yaitu ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea,adalah keluhan

umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan kongesti vaskuler
pulmonal.perawat harus menentukan apakah ortopnea benar – benar berhubungan dengan
penyakit jantung atau apakah peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien
belaka.sebagai contoh,bila klien menyatakan bahw ia terbiasa menggunakan tiga bantal saat
tidur.tetapi,perawat harus menanyakan alasan klien tidur dengan menggunakan tiga bantal.
Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini karena menyukai tidur dengan ketinggian ini
dan telah di lakukan sejak sebelum mempunyai gejala gangguan jantung, kondisi ini tidak
tepat di anggap sebagai ortopnea.

● Dispnea nokturnal paroksismal (DNP) adalah keluhan yang di kenal baik oleh klien yaitu

klien biasanya terbangun di tengah malam karena mengalami napas pendek yang hebat.
Dispnea nokturnal paroksismal di perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari
jaringan ke dalam kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada
siang hari, saat klien melakukan aktivitas, tekanan hidrostatisk vena meningkat, khususnya
pada bagian bawah tubuh karena adanya gravitasi, peningkatan volume cairan dan
peningkatan tonus sismpatetik. Dengan peningkatan tekanan hidrostatik ini sejumlah cairan
keluar masuk ke area jaringan secara normal. Namun dengan posisi telentang. Tekanan pada
kapiler – kapiler dependen menurun dan cairan di serap kembali ke dalam sirkulasi.
Peningkatan volume cairan dalam sirkulasi akan memberikan sejulmlah tambahan drah
yang di alirkan ke jantung untuk di pompa tiap menit (peningkatan beban awal) dan
memberikan beban tambahan pada dasar vaskuler pulmonal yang telah mengalami kongesti.
Mengingat bahwa DNP terjadi bukan hanya pada malam hari tetapi dapat terjadi kapan saja.
Klien harus di berikan tirah baring selama perawatan akut di rumah sakit

● Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal yang sering tidak

menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala dominan batuk ini dapat produktif tetapi
biasanya kering dan batuk pendek. Gejala ini di hubungkan dengan kongesti mukosa
bronchial dan berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.
 ● Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di hubungkan dengan

kongesti vaskuler pulmonal. Edema pulmonal akut ini terjadi bila tekanan kapiler pulmonal
melebihi tekanan yang cenderung mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler
(kurang lebih 30 mmHg). Pada tekanan ini, akan terjadi transduksi cairan ke dalam alveoli.
Namun sebaliknya tekanan ini akan menurunkan tersedianya area untuk transport normal
oksigen dan karbon dioksida dari darah dalam kapiler pulmonal.

● Edema pulmonal akut dicirikan oleh dyspnea hebat, batuk, ortopnea, ansietas, sianosis,

berkeringat, kelainan bunyi pernapasan dan sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna
merah muda, berbusa yang keluar dari mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis dan harus
di tangani dengan cepat dan tepat.

c. Circulation
Keadaan sirkulasi : tingkat kesadaran, perdarahan (internal/eksternal), kapilari refill, nadi
radial/carotis, akral perifer.
1) B2 ( Blood )

● Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik dan adanya

edema ekstremitas

● Palpasi :Denyut nadi periver melemah. Thrill biasanya di temukan.

● Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup.bunyi

jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya di temukan apabila penyebab gagal
jantung adalah kelainan katup.

● Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi

( kardiomegali )
2) Penuranan curah jantung
 Selain gejala – gejala yang di akibatkan gagal ventrikel kiri dan kongesti vaskuler pulmonal,
kegagalan ventrikel kiri juga di hubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan
dengan penurunan curah jantung. klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, apatis, letargi,
kesulitan berkonsentrasi,deficit memori,atau penurunan toleransi latihan. Gejala ini
mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama
klien. Namun, gejala ini tidak spesifik dan sering di anggap sebagai depresi, neurosis, atau
keluhan fungsional. Oleh karena itu, kondisi ini secara potensial merupakan indicator
penting penyimpangan fungsi pompa yang sering tidak di perhatikan dank lien juga di beri
keyakinan yang tidak tepat atau di beri tranquilizer atau sediaan yang dapat meningkatkan
suasana hati ( mood ). Sebaiknya di ingat, adanya gejala tidak spesifik dari curah jantung
yang rendah memerlukan pengkajian yang lebih lanjut dan tepat terhadap jantung dan
pemeiksaan psikologis klien yang akan memberikan informasi untuk menentukan
penatalaksanaan yang tepat
3) Bunyi jantung dan crackle
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri yang dapat di kenali dengan
mudah adalah adanya bunyi jantung ke tiga dankeempat (S3,S4 ) dan crackles pada paru –
paru . s4 atau gallop atrium,di hubungkan dengan dan mengikuti kontraksi atrium dan
terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang di tempelkan dengan tepat pada apeks
jantung. Klien di minta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk mendapatkan bunyi.
Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu merupakan
tanda pasti kegagalan kongesti,tetapi dapat menunjukan adanya penurunan komplians
(peningkatan kekakuan) miokardium. Hal ini mungkin merupakan indikasi awal
(premonitori) menuju kegagalan. Bunyi S4 umumnya di temukan pada klien dengan infark
miokardium akut dan mumgkin tidak mempunyai proknosis bermakna tetapi mungkin
menunjukkan kegagalan yang baru terjadi S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari
gagal ventrikel kiri dan pada orang dewasa hamper tidak pernah di temukankecuali jika ada
penyakit jantung signifikan. Kebanyakan dokter akan setuju bahwa tindakan intervensi
terhadap gagal kongestif di indikasikan dengan adanya tanda ini. S3 terdengar pada awal
diastolik setelah bunyi jantung ke dua (S2) dan berkaitan dengan periode pengisian ventrikel
pasif yang cepat. Suara ini juga terkenal paling baik dengan bell stetoskop yang di letakkan
tepat di apeks akan lebih baik dengan posisi klien berbaring miring kiri, dan pada akhir
ekspirasi
 Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada dasar posterior paru
dan sering di kenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri dan memang demikian sesungguhnya.
Sebelum crackles di tetakan sebagai kegagalan pompa jantung klien harus di instruksikan
untuk batuk dalam yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami
kompresi karena berada di bawah diafragma. Crackles yang tidak menghilang setelah batuk
(pasca – batuk rejan) perlu di evaluasi sedangkan yang hilang setelah batuk mungkin secara
klinis tidak penting. Perawat harus segera memberikan perhatian pada klien yang mungkin
mempunyai bukti bahwa gagal ventrikel kiri terjadi atau adanya S3 pada apeks dan belum
mempunyai area paru yang cukup bersih. Jangan menunggu memberikan terapi bila tidak di
temukan bunyi crackles pada paru – paru.
4) Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respon awal jantung terhadap stress,
sinus takikardia mungkin di curigai dan sering di temukan pada pemeriksaan klien dengan
kegagalan pompa jantung. Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi
kontraksi atrium prematur, takikardia atrium paroksismal dan denyut ventrikel prematu.
Kapanpun abnormalitas irama terdeteksi seseorang harus berupaya untuk menemukan
mekanisme dasar patofisiologisnya. Kemudian terapi dapat di rencanakan dan di berikan
dengan tepat.
5) Ditensi vena jugularis
Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi terhadap kegagalan ventrikel kiri,
akan terjadi di latasi dari ruang ventrikel, peningkatan volume dan tekanan pada diastolik
akhir ventrikel kanan,tahanan untuk mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan
atrium kanan. Peningkatan tekanan ini akan di teruskan ke hulu vena kava dan dapat di
ketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis. Seseorang dapat mengevaluasi
peningkatan vena jugularis dengan melihat pada vena – vena di leher dan memerhatikan
ketinggian kolom darah. Klien di instruksikan untuk berbaring di tempat tidur dan kepala
tempat tidur dan kepala di tempat tidur di tinggikan antara 30-60 derajat, kolom darah di
vena – vena jugularis eksternal akan meningkat. Pada orang normal, hanya beberapa
millimeter di atas batas klavikula. Namun, pada klien dengan gagal ventrikel kanan akan
tampak sangat jelas dan berkisar antara 1-2 cm.
6) Kulit dingin
 Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada ventrikel kiri menimbulkan
tanda – tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi ke organ – organ. Karena darah di
alihkan dari organ – organ nonvital ke organ – organ vital seperti jantung dan otak untuk
mempertahankan perfusinya, maka manifestasi paling awal dari gagal ke depan yang lebih
lanjut adalah berkurangnya perfusi organ – organ seperti kulit dan otot – otot rangka. Kulit
tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah perifer mengalami vasokontriksi dan
kadar hemoglobin yang tereduksi meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
7) Perubahan nadi
Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan menunjukkan denyut yang cepat dan
lemah

● Denyut jantung yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan

saraf simpatik.

● Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya vasokontriksi perifer akan

mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diasolik) dan menghasilkan
denyut yang lemah atau thread pulse.

● Hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung yang lebih berat.

● Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus altenans atau gangguan

pulsasi, suatu perubahan dari kekuatan denyt arteri. Pulsus alternans menunjukkan gangguan
fungus mekanis yang berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut pada volume
sekuncup.
d. Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS, reflex fisiologis, reflex patologis, kekuatan otot.

4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Kepala : Kulit kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Wajah
b. Leher
c. Tanda : pembesaran tiroid
d. Dada/ thoraks : Keadaan paru-paru dan jantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
e. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan Pola Makan
f. Pelvis (inspeksi dan palpasi)
 g. Perineum dan rektum
h. Genitalia
i. Ekstremitas : Status sirkulasi dan Keadaan injury
j. Neurologis : Fungsi sensorik dan motoric

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, perubahan frekuensi
jantung, perubahan kontraktilitas, perubhan preload atau perubahan afterload.
2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan volume paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Hipervolemia berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, tirah baring dan kelemahan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
1. Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan
€ Identifikasi tanda/gejala
Jantung keperawatan selama…..X … jam
primer penurunan curah
Definisi : diharapkan curah jantung
jantung (dyspnea,
ketidakadekuatan jantung meningkat dengan Kriteria Hasil :
kelelahan,edema,ortopnea,
memmpa darah untuk
€ Kekuatan nadi perifer meingkat CVP)
memenuhi kbutuhan
metabolism tubuh € Dyspnea menurun € Identifikasi tanda/gejala
Penyebab : sekunder penurunan curah
€ Bradikardia menurun
jantung (peningkatan BB,
€ Perubahan irama
€ Takikardia menurun hepatomegaly, distensi vena
jantung
jugularis,palpitasi,ronchi
€ Prubahan frekuensi € Batuk menurun basah, oliguria, batuk)
jantung € Monitor tekanan darah
€ Murmur jantung menurun
€ Perubahan kontraktilitas
€ Monitor intake dan output
€ Tekanan darah membaik
€ Perubhan preload cairan
€ CRT membaik
€ Monitor satuarsi oksigen
€ Perubahan afterload
€ Edema menurun
€ Monitor keluhan nyeri dada
Gejala dan tanda
€ Lelah menurun
mayor : € Monitor EKG 12 sadapan

€ Palpitasi € Suara jantung S3 menurun

€ Monitor aritmia

€ Bradikardia/takikardia € Suara jantung S4 Menurun

€ Monitor nilai laboratorium

jantung
€ Gamban ekg aritmia /

ganguan konduksi € Posisikan pasien semi fowler

/ fowler dengan kaki

€ Lelah
kebawah/posisi nyaman
€ Edema € Berikan terapi relaksasi

untuk megurangi stress

€ Distensi vena jugularis
€ Berikan dukungan
€ Central venous
emosional dan spiritual
pressure (cvp)
€ Berikan oksigen untuk
meingkat/menurun
memprtahankan saturasi
€ Hepatomegaly
osigen >94%

€ Tekanan darah
 meningkat/menurun
€ Anjurkan berhenti merokok
€ Nadi perifer teraba
€ Kolaborasi pemberian
lemah
antiaritmia
€ Crt > 3 detik

€ Oliguria

€ Warna kulit pucat

€ Dyspnea

€ Paroxynmal nocturnal

dyspnea (pnd)

€ Ortopnea

€ Batuk

€ Terdengar suara

jantung s3 dan/atau s4

€ Ejection fraction (fe)

menurun

Gejala dan Tanda Minor

€ Murmur jantung

€ Berat badan bertambah

€ Pulmonary artery

wedge pressure
(PAWP) menurun

€ Pulmonary vascular
 resistence (PVR)
meningkat/menurun

€ Systemic vascular

resistence (SVR)
meningkat/menurun

€ Cardiac index (CI)

menurun

€ Left ventricular stroke

work index (LVSW)

menurun

€ Stroke volume index

(SVI) menurun

€ Gelisah

€ Cemas

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
2. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan
€ Monitor pola napas
Definisi : inspirasi keperawatan selama….x…. jam
dan/atau ekspirasi yang diharapkan status pola nafas € Monitor bunyi napas
tidak membrikan ventilasi membaik dengan Kriteria Hasil :
tambahan
adekuat
€ Dyspnea menurun
€ Monitor sputum
Penyebab :

€ Hambatan upaya napas € Penggunaan otot bantu

€ Pertahankan kepatenan jalan
pernapasan menurun
 napas
€ Deformitas dinding € Pemanjangan fase ekspirasi

dada menurun € Posisikan semi

fowler/fowler
€ Gangguan € Frekuensi napas membaik

neuromuscular € Berikan minum hangat

€ Kedalaman napas membaik
€ Gangguan neurologis € Lakukan fisioterapi dada

€ Efek agen farmakologis € Lakukan suction <15 detik

€ Kecemasan € Berikan oksigen

€ Penurunan energy € Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari
€ Sindrom hipoventilasi
€ Ajarkan teknik batuk efektif
Gejala dan tanda mayor

€ Dyspnea € Kolaborasi pemberian

bronkodlator, ekspetoran,
€ Penggunaan otot bantu
mukolitik
napas

€ Fase ekspirasi

memanjang

€ Pola napas abnormal

Gejala dan tanda minor

€ Ortopnea

€ Pernapasan pursed-lip

€ Pernapasan cuping

hidung

€ Tekanan ekspirasi
 menurun

€ Tekanan inspirasi

menurun
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
3. Ganggguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Gas keperawatan .. x…. jam, 1. Observasi
Penyebab diharapkan pertukaran gas
• Monitor frekuensi,
1. Ketidakseimbangan membaik dengan kriteria hasil :
irama, kedalaman, dan
ventilasi-perfusi
• Dispnea menurun upaya nafas
2. Penurunan membrane
alveolus-kapiler • Bunyi nafas tambahan • Monitor pola nafas

menurun (seperti bradipnea,

Gejala dan tanda mayor
takipnea, hiperventilasi,
Subjektif : dyspnea • Gelisah menurun
kussmaul, cheyne-
Objektif
stokes, ataksisk)
• PCO2 membaik
● PCO2 meningkat/
• Monitor saturasi
menurun • PO2 membaik
oksigen

● PO2 menurun • Takikardia membaik • Auskultasi bunyi nafas

● Takikardia • pH arteri membaik • Palpasi kesimetrisan

ekspansi paru
● pH arteri
• Monitor nilai AGD
meningkat/menurun

● bunyi napas tambahan • Monitor hasil x-ray

thoraks
2. Terapeutik
Gejala dan tanda minor
subjektif • Atur interval
1. Pusing pemantauan respirasi
2. Penglihatan kabur sesuai kondisi pasien
Objektif
• Dokumentasikan hasil
1. Sianosis
pemantauan
 2. Diaphoresis 3. Edukasi
3. Gelisah
• Jelaskan tujuan dan
4. Napas cuping
prosedur pemantauan
hidung
5. Pola nafas • Informasikan hasil

abnormal pemantauan, jika perlu

6. Warna kulit
abnormal Terapi oksigen
7. Kesadaran Observasi
menurun
• Monitor kecepatan aliran

oksigen
Kondisi klinis terkait
• Monitor alat terapi
● PPOK
oksigen
● GJK
• Monitor aliran oksigen

● Asma secara periodic dan

pastikan fraksi yang
● Pneumonia diberikan cukup

• Monitor efektifitas terapi

● Tuberkulosis paru
oksigen (mis.
● Penyakit membrane Oksimetri, AGD), jika
perlu
hialin
• Monitor kemampuan
● Asfiksia
melepaskan
● PPHN oksigen saat makan

• Monitor tanda tanda

● Prematuritas
hipoventilasi
● Infeksi saluran
• Monitor tanda dan gejala
nafas
toksikasi oksigen dan
 atelectasis

• Monitor tingkat

kecemasan akibat
terapi oksigen

• Monitor integritas

mukosa hidung akibat

pemasangan oksigen

Terapeutik

• Bersihkan secret pada

mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu

• Siapkan dan atur

peralatan pemberian
Oksigen

• Berikan oksigen

tambahan, jika perlu

• Tetap berikan oksigen

saat Pasien ditransportasi

• Gunakan perangkat

oksigen yang sesuai

dengan tingkat mobilitas
pasien.
Edukasi

• Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
 dirumah
Kolaborasi

• Kolaborasi penentuan

dosis oksigen

• Kolaborasi penggunaan

oksigen saat aktivitas

dan/atau tidur

4. Hypervolemia Setelah dilakukan asuhan

€ Periksa tanda/gejala
Definisi : peningkatan keperawatan selama …x…. jam
hypervolemia
volme cairan intravsuler, diharapkan keseimbangan cairan
(dyspnea,ortopnea,edema,
interstisial, dan/atau meningkat dengan Kriteria Hasil :
suara naps tambahan
intraseluler
€ Asupan cairan meningkat
Penyebab : € Identifikasi penyeba

€ Ganguan mekanisme € Haluaran urin ,memingkat hipervoleia

regulasi € Monitor status

€ Kelembaban membrane
€ Kelebihan supan cairan hemodinamik
mukosa meningkat
€ Monitor intake dan output
€ Kelebihan asupan € Edema menurun

narium € Monitor kecepatan infus

€ Gangguan aliran balik
vena
€ Efek agen farmakologis
€ Dehidrasi menurn
€ Tekanan darah membaik
€ Mebran mukosa membaik
€ Monitor efek saping
deuretik
€ Batsi aspan cairan dan

garam
Gejala dan tanda € Mata cekung mebaik
 mayor : € Turgorkulit membaik € Tinggikan kepala tempat

tidur 30-40 derajat

€ Ortopnea
€ Kolaborasi pemberian
€ Dyspnea
deuretik

€ Paroxysmal nocturnal

dyspnea (PND)

€ Edema anasarca

dan/atau edena perifer

€ BB meningkat dal

waktu singkat

€ JVP dan/ CVP

meningkat

€ Reflex hepatojugular

positif

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan
€ Identifikasi gangguan
Definisi : ketidakcukupan keperawatan selama …x…. jam
fungsi tubuh yang
energi untuk melakukan diharapkan toleransi aktivitas
mengakibatkan kelelahan
aktivitas sehari - hari meningkat dengan Kriteria Hasil :
Penyebab : € Monitor kelelahan fisk
€ keluhan lelah menurun
€ Ketidakseimbangan dan emosional
€ Dyspnea saat aktivitas € Monitor pola dan jam
antara suplai dan
kebutuhan oksigen menurun tidur
€ Dyspnea setelah aktivitas
 menurun
€ Tirah baring € Monitor lokasi dan
€ Frekuensi nadi meningkat ketidaknyamnan selama
€ Kelemahan
melaukan aktivitas

€ Imobilitas € Sediakan lingkungan

nyaman dan rendah

€ Gaya hidp monoton
stimulus

€ Laukan latihan rentang

Gejala dan tanda
mayor : gerak pasif dan/atau aktif

€ Mengeluh lelah € Berikan aktivitas distraksi

yang menenagkan
€ Frekuensi jantung
€ Fasilitasi duduk di sisi
meningkat >20% dar
tempat tidur
kondisi istirahat
Gejala dan tanda € Anjurkan tirah abring
minor :
€ Anjurkan melakukan
€ Dyspnea saat/setelah
aktivitas secara bertahap
aktivitas
€ Anjurkan strategi koping
€ Merasa tidak nyaman
untuk megurangi kellahan
setelah beraktivitas
€ Kolaborasi dengan ahli
€ Merasa lemah
gizi tentang cara

€ Tekanan darah berubah meningkatkan asupan

makan
>20% dari kondisi
istirahat

€ Gambaran EKG

menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas

€ Gambaran EKG
 menunjukkan iskemia

€ sianosis

D. Implementasi
Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah
disusun sebelumnya yang disesuaikan dengan diagnosa yang dirumuskan dengan mengacu kepada
SDKI, SLKI dan SIKI.

E. Evaluasi
Pada akhir pelaksanaan asuhan keperawatan didadapatkan evaluasi. Evalusai juga tidak ada
kesenjangan teori dan kasus. Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan
standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

● Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.

● Tahap akhir dari proses keperawatan.

● Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.

● Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.

● Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan

pasien terhadap masalah kesehatan.

Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pencapaian
hasil setiap hari. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan
keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah M. 2014. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Diva Press: Yogyakarta.

Austaryani Putri. 2015. Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan Congestif Heart Failure (CHF)
Vascular Care Unit (ICVCU) di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Karya Tulis
Ilmiah.Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Black & Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Edisi 8.Sounders: Elsevier Philadelphia.

Mansjoer, A dkk. 2015. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Udjianti, Wajan J. 2014. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Potter, Perry.2014. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP

PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP

PPNI

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi

8. Jakarta : EGC
 FORM
PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department |
Universitas Muh Gombong
Penyakit
:
Cara Masuk ✓ Rujukan
Sendiri
:
Status Psikologis Depre ✓Takut
si
Melukai diri
PRE-HOSPITAL (jika ada) :
Agresif sendiri
No RM : 423*****
Nama : Ny S.
Tanggal Lahir : 50 Tahun
Tanggal : 20 juli 2022 Jam : 14.00 WIB
Jenis Kelamin : P
Alasan Datang ✓ Trauma

Keadaan Pre Hospital : AVPU : TD : ………./……….. mmHg Nadi

…………………………… x/menit
Pernafasan x/menit SpO2
Suhu oC %
Tindakan Pre Hospital : Oksige IVFD NGT Suction Obat
RJP n ……………………
Hectin
Bidai DC g ……..
Lainnya:
……………………………

B
 Obstruksi Jalan Nafas
Stridor, Gargling,
Snoring

SpO2 < 80%

RR >30 x/m atau <14 x/m

✓Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg

GCS ≤ 8

Suhu > 40oC atau <

36oC VAS = 7 – 10
(berat)
✓EKG : mengancam nyawa

Obstruksi Jalan Nafas

Stridor, Gargling,
Snoring

✓SpO2 80 – 94 %
✓ RR 26 – 30 x/m

Nadi 121 – 130 x/m

TD SistolIk 80 – 90 mmHg

GCS 9 – 13

Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC
✓VAS = 4 – 6
(sedang)
EKG : resiko tinggi
 ✓Jalan Nafas Paten

SpO2 > 94 %
RR 14 – 26 x/m

Nadi 60 – 120 x/m

✓TD Sistolik > 90 mmHg

✓GCS 14 – 15

✓Suhu 36,5 – 37,5oC

VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : resiko rendah-normal

CDE
TRIASE
MERAH
HITAM
( Meninggal )
KUNING
HIJAU

Petugas Triase
 CATATAN : Triase Merah .
Memerlukan pengobatan dengan segera karena dalam kondisi dyspnea,
penurunan SpO2, dan hasil EKG.

(………………………………………)

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Program Studi Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Gombong | 2022
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Emergency Nursing Department | Universitas Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 20 Juli 2022 Jam 14.30 WIB No RM : 423***

Nama : Tn. RA
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Anamnesa : Sejak 2 Minggu yll mengeluh Tanggal Lahir : 23 April 1972
sesak nafas, dada berdebar-debar, batuk, perut Jenis Kelamin :L
terasa sebah, mual dan nyeri ulu hati.

Riwayat Alergi : ✔ Tidak ada Ada,

Riwayat Penyakit Dahulu : klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular

Airways
✔ Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing

Irama Nafas Teratur ✔ Tidak Teratur

Suara Nafas ✔ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
PR ✔ Dyspnea
Penggunaan Otot Bantu NafasM
I
Pola Nafas Apneu Bradipnea Tachipnea Orthopnea

AR Retraksi Dada Cuping hidung

Jenis Nafas Y DadaS
✔ Pernafasan Pernafasan Perut Frekuensi Nafas
UR
VE
26 x/menit

Circulation
Y
Akral : Hangat ✔ Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya ✔Tidak CRT : ✔ <2 detik >2 detik
Tekanan Nadi : ✔ Teraba 159 x/m Tidak
Darah : Teraba

122/99mmH
g

Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi ✔ Tidak

Perdarahan : ......................................
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : ✔ Lembab Kering
Turgor : ✔ Baik Kurang
Luas Luka Bakar : - % Grade : - Produksi Urine: 50 cc/jam
Resiko Dekubitus : ✔ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran : ✔ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma Nilai GCS
: E 4 V5 M 6 Total :15
Pupil : Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm ✔ 3mm 4mm
Respon Cahaya : ✔+ -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik ✔ Ya Tidak kekuatan
5 5
:Motorik ✔ Ya Tidak otot
5 5

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : Dada
Provokatif/Paliatif : Aktivitas
Qualitas : Menusuk

Regio/Radiation : Dada kiri

Scale/Severity :4

Time : hilang timbul

Apakah ada nyeri : ✔ Ya, skor nyeri VRS : 4 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka :
Ya, Lokasi .......................................... ✔ Tidak
Resiko Dekubitus :
Ya ✔ Tidak (arsir sesuai lokasi
nyeri)
Fahrenheit
Suhu Axila : 36,4 oC Suhu Rectal o
C
Berat Badan : 63 kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Atrial Fibrilasi
GDA :-
Radiologi : Pasien belum dilakukan rontgen

Laboratorium :
Tanggal 20/07/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi

Darah Rutin
Hemoglobin 15.4 g/dL 13.2 - 17.3
 Leukosit 6.6 10^3/uL 3.8 - 10.6
Hematokrit 44 % 40.0 - 52.0
Eritrosit 5.1 10^6/uL 4.4 - 5.9
Trombosit 295 10^3/uL 150 - 440
MCV 85 fL 80 - 100
MCH 30 pg 26 - 34
MCHC 35 g/dL 32 - 36
DIFF COUNT
Neutrofil 58 % 50 - 70
Limfosit 30 % 28 - 40
Monosit 10 % 2–8
Eosinofil 2 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Kimia klinik
Natrium 141.5 mmol/L 135- 147
Kalium 4.1 mmol/L 3.5- 5
Klorida 106.1 mmol/L 95- 105
Gula Darah Sewaktu 119.2 mg/dL 100 – 150
Kreatinin 0.75 mg/dL 0.4 – 0.9
SGOT 53.2 U/L ≤31
SGPT 66.1 U/L ≤32

Pemerikasaan Fisik
Pengkajian Skunder
A. Anamnesa
S : klien mengeluh nafas sesak, dada terasa berdebar- debar, batuk sejak 2 minggu yang lalu, perut
terasa sebah, mual dan nyeri ulu hati
A : klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman atau obat.
M : Tidak ada obat- obatan yang sebelumnya dikonsumsi secara rutin
P : klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
L : klien mengatakan makan nasi sayur dan lauk 1 porsi, terakhir makan pk.08.00 pagi
E : klien mengatakan jika klien sudah memiliki keluhan batuk sejak 2 minggu ini namun yang paling
dirasa 2 hari sebelum masuk RS, nafas terasa bertambah sesak saat klien pulang berdagang
B. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)
1. Bentuk :Mesochepal, tidak teraba massa, tidak tampak luka/bekas luka.
Kulit kepala :Rambut warna hitam, tidak kotor.
Muka :Hidung simetris, tidak ada pembesaran polip, terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm. Mata
simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor. Mukosa bibir lembab, tidak ada
sariawan, tidak ada gigi palsu, lidah bersih.
Telinga simetris, tidak keluar cairan.
2. Leher : tak ada deviasi trakea, tidak terdapat pembesaran arteri carotis dan peningkatan JVP,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada : Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada
 Palpasi : Tidak terdapat krepitasi pada costa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler
Bunyi jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 irreguler, tidak ada suara jantung tambahan
Perkusi : Paru:Sonor. Jantung :Redup
4. Abdomen : Inspeksi : datar, tak ada lesi, pusat tak menonjol
Auskultasi : bising usus 12 x/menit,
Perkusi : pekak di kuadran kanan atas, timpani di kuadran kiri atas
Palpasi : renal tidak teraba, tak teraba massa di abdomen, nyeri
tekan epigastrik
5. Pelvis
Tidak terdapat tanda-tanda deformitas, tidak ada nyeri.
6. Ekstremitas
Tidak ada edema, tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak tampak cyanosis, Capillary refill< 2 detik,
akral hangat.
7. Punggung : tidak ada deviasi, nyeri,lesi,tumor atau fraktur pada punggung.

C. Therapi
1. Cairan
Infus Assering 20 tpm
2. Injeksi
Furosemid 20 mg diberikan iv bolus
Omeprazole 40 mg
Ceftriaxon 1 gram
Amiodaron 150 mg dalam NaCl 100 cc
Amiodaron 360 mg dalam 50 cc NaCl (8,3 cc/ jam)
3. Oral
Digoxin 2 x 0,25 mg,
Clopridogel 1 x 75 mg,
ISDN 2 x 5 mg,
Miniaspi 1 x 80 mg
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O FOKUS
1. S : klien mengatakan dada terasa Perubahan irama Penurunan curah
berdebar- debar jantung jantung
O : Nadi 159 x/ menit, TD: 122/99
mmHg, Hasil EKG atrial fibrilasi
rapid ventricular respone
2. S : Pasien mengatakan nafas terasa Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
sesak, batuk, perut terasa sebah, mual
dan nyeri ulu hati
O : RR:26x/ menit saturasi oksigen 97
% nasal kanul 4 lpm, nyeri tekan
epigastrium
3. DS: Klien mengatakan terasa lebih Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
sesak saat beraktivitas, dan dada antara suplai dan
sebelah kiri terasa sakit. kebutuhan oksigen
DO: klien tampak memegangi dada
sebelah kiri dan terasa sesak.
TD: 122/99 mmHg
N: 159 x/ menit (ireguler)
S: 36,4 ◦C
RR: 26x/menit
Spo2: 97%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b/d Perubahan irama jantung (D.0008)
2. Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya nafas (D.0005)
3. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)

INTERVENSI KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI

O
D
X
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
b/d Perubahan irama keperawatan 1x7 jam
jantung (D.0008) penurunan curah jantung
dapat meningkat dengan
kriteria hasil (L.02008):
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Ejection fraction (EF)
meningkat
3. Gambaran EKG aritmia
Manajemen Arimia
(I.02035)
Observasi
- Periksa onset dan pemicu
aritmia Identifikasi jenis
aritmia
- Monitor frekuensi dan
durasi aritmia Monitor
keluhan nyeri dada
 meningkat - Moitor respon
hemodinamik akibat
aritmia
- Monitor saturasi
oksigsaturasi oksigenen
- Monitor

Terapeutik
- Berikan lingkungan yang
tenang
- Pasang monitor jantung
- Rekam EKG 12 sadapan
- Periksa interval QT
sebelun dan sesudah
pemberian obat yang
dapat memeperpanjang
interval QT
- Berikan oksigen, sesuai
indikasi

Kolaborasi
- pemberian anti
aritmia, jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Menejemen Jalan Nafas
Hambatan upaya nafas keperawatan 1x7 jam pola (I.01011)
(D.0005) nafas efektif dengan kriteria Observasi
hasil (L.01004): - Monitor jalan nafas
1. Dispnea Menurun (Frekuensi, Kedalaman,
2. Penggunaan otot Usaha nafas)
bantu nafas menurun - Monitor bunyi nafas
3. Pernafasan cuping tambahan (Gurgling,
hidung menurun Mengi, Wheezing,
4. Frekuensi nafas Ronkhi)
menurun - Monitor Sputum
5. Ventilasi semenit (Jumlah, Warna,
Meningkat Aroma)
Teraupetik
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Posisikan semi
fowler/fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen jika
 perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik.

3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

(D.0056) keperawatan 1x7 jam
intolerasi aktivitas dapat
meningkat dengan kriteria
hasil (L.05047):
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Saturasi oksigen
meningkat
3. Kekuatan dalam
memlakukan aktivitas
sehari-hari membaik
4. Aritmia saat aktivitas
meningkat
5. Aritmia setelah aktivitas
meningkat
Tekanan darah membaik
(I.05178)
Observasi
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
dan emosional
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI TTD

TANGGAL
Rabu, 15.00 I - Memeriksa onset dan pemicu aritmia Identifikasi jenis
20/07/2022 aritmia

15.10 - Memonitor frekuensi dan durasi aritmia Monitor keluhan

nyeri dada

15.15 - Memoitor respon hemodinamik akibat aritmia

15.20 - Memonitor saturasi Oksigen

15.30
- Memberikan lingkungan yang tenang
16.45
- Memasang monitor jantung

17.00
- Merekam EKG 12 sadapan

18.00
- Memeriksa interval QT sebelun dan sesudah pemberian obat
yang dapat memeperpanjang interval QT

18.00
- Memberikan oksigen, sesuai indikasi

Rabu, 14.30 II - Memberikan oksigenasi 4 lpm dengan nasal kanul

20/07/2022 WIB

- Memonitor saturasi oksigen dan RR

15.00
- Memberikan posisi semi fowler untuk mengurangi sesak
15.30 nafas

15.40
- Memberikan obat combiven dan flexotid melalui nebulizer

16.00
 - Memotivasi pasien melakukan batuk efektif untuk
membuang sekret
16.00
- Mengajarkan pasien melakukan batuk efektif
16.00
- Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

Rabu, 17.30 III - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

20/07/2022 WIB mengakibatkan kelelahan

18.00 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional

18.30 - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan

aktivitas
18.40 - Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang

19.00 - Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

19.10 - Menganjurkan tirah baring

19.40 - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

19.40 - Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan
 Tindakan Observasi

Keseimbangan Cairan

EVALUASI

TGL/ NO EVALUASI TT
JAM DX D
20/7/2022 1 S : Pasien mengatakan rasa berdebar- debar didada berkurang,
JAM yang masih dirasakan saat ini mual
20.00 O : T: 125/82 mm/Hg, S: 36,8 C, RR 20x/menit, N; 112 x/menit
A: Penurunan curah jantung b/d Perubahan irama jantung
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
20/7/2022 2 S : Pasien mengatakan nafasnya sudah mulai ringan dan tidak
JAM terasa sesak
20.00 O:
- RR 20x/menit
- Saturasi oksigen 100 % dibantu dengan binasal kanul 4 lpm
- Pasien mampu mengeluarkan sekret
A: Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya nafas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
20/7/2022 3 S: Klien mengatakan sudah terasa enakan, pada saat melakukan
JAM aktivitas sudah tidak terasa sesak
20.00
O: klien tampak tenang, klien sudah biasa melakukan aktivitas
kecil seperti makan dan minum, BAK dan BAB T: 125/82
mm/Hg, S: 36,8 C, RR 20x/menit, N; 112 x/meni Spo2:97%
Gambaran EKG: Atrial Vibrilasi
A: Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

RENCANA TINDAK LANJUT

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….