Introduction to Accident

Investigation (2/2)
Ir. Agung Praptomo
ILCI Loss Causation Model
Accident investigation process
• Mengamankan lokasi
kecelakaan
• Mendokumentasikan
kecelakaan
• Melakukan wawancara
• Membuat urutan
kejadian kecelakaan
• Menentukan root cause
• Membuat rekomendasi
• Menulis laporan
Step 4: Membuat urutan kecelakaan

• Berdasarkan informasi
yang dikumpulkan,
urutkan kejadian
sebelum, sewaktu dan
sesudah kecelakaan.
Step 5: Menentukan Root Cause
Causal factor outline

• 1. tulis setiap cedera yang dialami

• 2. di bawah setiap cedera tsb, tuliskan kontak
dengan energi atau zat yang menyebabkan
kecelakaan itu.
• contoh: Telapak tangan tertusuk oleh obeng
• 3. di bawah setiap kontak, tuliskan unsafe
action & condition penyebabnya.
Telapak tangan tertusuk obeng
• Memakai ukuran obeng yang tidak sesuai
• Obeng kondisinya sudah rusak
• Tidak ada tanda untuk memasang baut di
material
• Terburu-buru untuk menyelesaikan pekerjaan
pada akhir waktu shift
4. di bawah setiap unsafe action & condition tsb,
tuliskan basic cause nya:
• Ukuran obeng yang digunakan salah
• Pemilihan alat yang tidak memadai
• Kurangnya standar kerja
• Kurangnya pelatihan- tidak ada pelatihan
dasar untuk pemilihan & penggunaan alat
Analysis Tools
5 Why adalah suatu
metode yang
digunakan untuk
menentukan root
cause dari suatu
masalah dengan
mengulangi
pertanyaan “Why”
lima kali.
Fishbone diagram

metode untuk
menganalisis root
cause dari suatu
masalah dengan
melihat hubungan
sebab akibat dari
beberapa kategori
Step 6: Membuat rekomendasi
a. Tindakan perbaikan
jangka pendek untuk
menghilangkan atau
mengurangi unsafe
action & condition yang
terkait dengan
kecelakaan
b. Perbaikan sistem
jangka panjang untuk
memperbaiki kebijakan,
program, rencana,
proses, prosedur, dan
praktik keselamatan
yang diidentifikasi tidak
memadai
Step 7: Menulis Laporan Kecelakaan
Accident Report Form
• Section I. Background
• berisi informasi tg
tentang siapa
korbannya, waktu,
tanggal, dan di mana
lokasi kecelakaan,
serta detail lain yang
diperlukan
• Section II.
Description of the
Accident
• Uraian tentang
urutan kejadian
sebelum, sewaktu
dan setelah
kecelakaan.
• Section III. Findings
• Berisi tentang
unsafe actions &
conditions serta root
cause yang
ditemukan pada
saat melakukan
investigasi.
• Section IV.
Recommendations
• Berisi rekomendasi
yang diberikan baik
untuk jangka pendek
maupun jangka
panjang.
• Section V. Summary
• berisi tinjauan
singkat tentang
penyebab
kecelakaan dan
rekomendasi untuk
tindakan
perbaikannya.
• Section VI Review &
Follow up actions
• Berisi tentang
review & tindak
lanjut yang
dilakukan dari
tindakan perbaikan
yang dilakukan
• Section VII
Attachmens
• Lampiran photo2,
sketch, catatan
interview yang
dilakukan, dll
Contoh Kasus:
• Seorang karyawan
sedang bekerja di atas
tangga dan tangga tsb
tiba-tiba patah.
Karyawan tersebut
jatuh dan lengannya
patah..
 Fish bone
Pekerja Peralatan
Berdiri di Tdk
kelelahan atas tangga diinspeksi
employee
Falls off
Tdk ada sistem the ladder
Prosedur inspeksi
Penahan jatuh
tidak dijalankan Jam kerja yang
panjang
Prosedur Lingkungan
Accident Investigation Report Form
• 1. Background
• Nama/umur/dept: Bob/25 tahun/Painting
• Waktu/tanggal/lokasi: 19.00 wib, 25 jun
2022/Assy Shop 1
• Jenis cedera: patah tulang
• Bagian tubuh yang cedera: lengan kanan
2. Description of an accident
3. Findings/temuan
Unsafe conditions:
• Tidak disediakan body
harness
• Tangga dalam kondisi
tidak layak pakai
Unsafe actions:
• Pekerja berdiri di atas
anak tangga teratas
Root cause:
• Tangga tidak
diinspeksi pada saat
di mana tangga tsb
seharusnya diinspeksi
• Kegagalan untuk
mengikuti prosedur
inspeksi tangga yang
ditetapkan adalah
root cause nya.
4. Rekomendasi
Jangka pendek:
• Menyediakan body
harness
• Memeriksa semua tangga
bila telah tiba jadwalnya
untuk diinspeksi
• Melakukan pelatihan
working at height bagi
semua karyawan yang
bekerja pada ketinggian
Jangka panjang:
• Mereview semua
prosedur
• Awareness training
untuk semua
supervisor/manager
agar bekerja
mengikuti prosedur
• Menggiatkan
punishment
5. Summary
Accident disebabkan
oleh tidak diikutinya
prosedur inspeksi oleh
bagian maintenance.
Tindakan perbaikan
meliputi pemeriksaan
tangga sesuai jadwal
dan training
6. Review & Follow up
• Cek apakah tindakan
perbaikan sudah
dilakukan sesuai
jadwal? Siapa
personil yang
bertanggung jawab?
Accident investigation form
• Permenaker no 03/men/1998 Tata cara
pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan
• SK Dirjen binwasnaker no: kep. 84/bw/1998
Cara pengisian formulir laporan dan analisis
statistik kecelakaan
• Accident investigation adalah metode untuk
menemukan root cause dan melakukan tindakan
perbaikan agar kecelakaan tsb tidak terulang
kembali
• Teknik analisis yang digunakan dapat memakai 5
Why ataupun Fish bone analysis
• Langkah terakhir yang paling penting adalah mem
follow up rekomendasi yang diberikan agar tujuan
investigasi ini dapat berhasil baik