Klaten, 31 Oktober 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RETNO WINDA WARDANI NIP 197409302007012009
Jabatan Pengadministrasi Umum Masa Kerja 23 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Subbagian Tata Usaha Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas Kesehatan
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti karena Alasan Penting V 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 31/10/2023 s/d 31/10/2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 0 kali
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit 9 kali
N-2 0 4. Cuti Melahirkan 0 kali
N-1 6 5. Cuti Karena Alasan Penting 0 kali V
N 17 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara 0 kali
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kauman, Tonggalan, Klaten Tengah, Klaten, Jawa Tengah TELP. 082135149194
Hormat saya,

RETNO WINDA WARDANI

NIP. 197409302007012009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju***

DOKTER GIGI MADYA Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas

Kesehatan/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas
Kesehatan

drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H.

NIP. 197406222009022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan*** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ANGGIT BUDIARTO, , M.M.R

NIP. 197701312003121003