Klaten, 27 Oktober 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ERIKA WIDIASTUTI, A.Md. NIP 198404232006042010
Jabatan PERAWAT GIGI PENYELIA Masa Kerja 11 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas Kesehatan
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1 Cuti Tahunan V 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 23/10/2023 s/d 24/10/2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar 0 kali
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit 2 kali
N-2 0 4. Cuti Melahirkan 0 kali
N-1 0 5. Cuti Karena Alasan Penting 2 kali
N 2 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara 0 kali
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kronggahan 1 Rt.008/004, Trihanggo, Gamping, Sleman, Yogyakarta TELP. 085879153758
Hormat saya,

ERIKA WIDIASTUTI, A.Md.

NIP. 198404232006042010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju***

DOKTER GIGI MADYA Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas

Kesehatan/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas
Kesehatan

drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H.

NIP. 197406222009022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan*** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ANGGIT BUDIARTO, , M.M.R

NIP. 197701312003121003