TemplateKlinik Edit Taufiq
TemplateKlinik Edit Taufiq
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10
pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur
organisasi klinik
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan 10
ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
jelas
EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10
melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi 10
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 0.00%
BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR 2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10
jawab program mutu.
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10
analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan sesuai dengan 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan
ketentuan. indikator mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional
Mutu yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu
EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden 10
investigasi sesuai dengan ketentuan. keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang pelaporan dan proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat 10
setahun dan dilakukan mitigasi resiko sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang proses penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi risiko
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko
Jumlah 0 50 0.00%
EP 4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten 1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis 10
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
didokumentasikan di rekam medik pasien. pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist 10
yang didokumentasikan di rekam medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan tangan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10
sesuai ketentuan WHO. 2. Terdapat media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas
tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 10
pasien cedera karena jatuh.
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan 1.Melaksanakan observasi bukti implementasi 10
pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh.
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
implementasi pencegahan pasien jatuh
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 0.00%
BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR 3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 10
kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 10
kewajiban pasien beserta keluarganya. tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya
EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya.1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan 10
memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien 10
dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh
keluarga. klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 10
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. keluhan
EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 10
telah dilakukan. yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan 10
secara berkala. preventif yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
Program Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik
termasuk penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan 10
program promotif dan preventif. pelaksanaan program promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan
TBSITB/Stunting dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu
Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien yang telah ditetapkan 10
kepala Klinik
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 10
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien. pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada 10
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan pasien dan keluarga yang akan dirujuk
berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga
saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi 10
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat yang digunakan untuk merujuk
inap). pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 670
CAPAIAN BAB 0.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 0 190 0.00% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 180 0.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 80%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 0 670 0.00% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 60%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1040 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
No STANDAURAIAN SKOR CAPAIA
51 EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau 10
pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik.
52 EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu TDD
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala.
53 EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan TDD
radiologi.
54 EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan TDD
prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi.
55 EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 10
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
TDD
TDD
TDD
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
TDD
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna
layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik
Terdapat dalam MoU