Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Purwakarta
di Purwakarta

Perihal : Permohonan Persetujuan Izin Usaha

Jenis Izin Usaha : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama TTK : …………………………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………………………..
Kota / Kabupaten …………………………………………………………
Jabatan dalam Perusahaan : …………………………………………………………………………………….
Nomor Telp. / Hp : …………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Izin Usaha atas nama :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………………………..
Kabupaten Purwakarta
NPWP Perusahaan : …………………………………………………………………………………….
Nomor Telp./Fax : …………………………………………………………………………………….
Nomor Induk Berusaha : …………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sokumen sebagai berikut :
1. FC KTP;
2. Dokumen Perizinan OSS (NIB, Izin Usaha (Surat Izin Usaha Perdagangan)).

Untuk bidang usaha tertentu, ditambah persyaratan sebagai berikut :

a. Bidang Usaha Toko Swalayan :
1. Toko Swalayan yang berdiri sendiri :
a) Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat (dkecualikan untuk minimarket);
b) Rekomendasi dari Instansi yang berwenang;
c) Memiliki surat izin lokasi dari Instansi yang berwenang bagi daerah yang belum memiliki rencana detail
tata ruang wilayah;
d) Memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil;
e) Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2. Toko Swalayan yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan/Kawasan lain :
a) Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat (dikecualikan untuk minimarket);
b) Rekomendasi dari instansi yang berwenang;
c) Melampirkan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan atau Izin Bangunan/Kawasan lainnya tempat berdirinya
Toko Swalayan;
d) Melampirkan rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil Untuk Pusat Perbelanjaan atau
Toko Modern;
e) Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
b. Bidang Usaha Pusat Perbelanjaan:
1. Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat;
2. Rekomendasi dari instansi yang berwenang;
3. Memiliki surat izin lokasi dari Instansi yang berwenang bagi daerah yang belum memiliki rencana detail tata
ruang wilayah;
4. Memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil;
5. Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
c. Bidang Usaha yang menimbulkan gangguan lingkungan :
1. Memiliki Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang telah disahkan istansi yang berwenang;
2. Memenuhi persyaratan lain sesuai bidang usaha.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwakarta, ………………………………………..
Pemohon,

………………………………………………………….