Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Purwakarta di Purwakarta
Perihal : Permohonan Persetujuan Izin Usaha
Jenis Izin Usaha : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama TTK : …………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………………. Desa / Kelurahan …………………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………………….. Kota / Kabupaten ………………………………………………………… Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………………………………………………. Nomor Telp. / Hp : ……………………………………………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Izin Usaha atas nama :
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………. Desa / Kelurahan …………………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………………….. Kabupaten Purwakarta NPWP Perusahaan : ……………………………………………………………………………………. Nomor Telp./Fax : ……………………………………………………………………………………. Nomor Induk Berusaha : ……………………………………………………………………………………. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sokumen sebagai berikut : 1. FC KTP; 2. Dokumen Perizinan OSS (NIB, Izin Usaha (Surat Izin Usaha Perdagangan)).
Untuk bidang usaha tertentu, ditambah persyaratan sebagai berikut :
a. Bidang Usaha Toko Swalayan : 1. Toko Swalayan yang berdiri sendiri : a) Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat (dkecualikan untuk minimarket); b) Rekomendasi dari Instansi yang berwenang; c) Memiliki surat izin lokasi dari Instansi yang berwenang bagi daerah yang belum memiliki rencana detail tata ruang wilayah; d) Memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil; e) Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 2. Toko Swalayan yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan/Kawasan lain : a) Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat (dikecualikan untuk minimarket); b) Rekomendasi dari instansi yang berwenang; c) Melampirkan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan atau Izin Bangunan/Kawasan lainnya tempat berdirinya Toko Swalayan; d) Melampirkan rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil Untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko Modern; e) Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b. Bidang Usaha Pusat Perbelanjaan: 1. Memiliki hasil Analisa kondisi social ekonomi masyarakat; 2. Rekomendasi dari instansi yang berwenang; 3. Memiliki surat izin lokasi dari Instansi yang berwenang bagi daerah yang belum memiliki rencana detail tata ruang wilayah; 4. Memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil; 5. Memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB) c. Bidang Usaha yang menimbulkan gangguan lingkungan : 1. Memiliki Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang telah disahkan istansi yang berwenang; 2. Memenuhi persyaratan lain sesuai bidang usaha.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.