l

htm
ik.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

n
kli
NOMOR HK.02.02/I/105/2023

-
TENTANG

asi
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KLINIK

dit
kre
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

i-a
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

rve
-su
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan Akreditasi Pusat
n
me

Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium

Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
tru

Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter

ins

Gigi dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara

Akreditasi dan menggunakan standar yang ditetapkan
/p/

oleh Menteri;
om

b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

t.c

Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

spo

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,

Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
log

Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi untuk terselenggaranya Akreditasi
a.b

secara optimal diperlukan instrumen survei akreditasi

an

klinik;
uly

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

m

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

ina

menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan

Kesehatan tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik;
//a
ps:
htt
 -2-

Meningat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

l
htm
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara

ik.
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

n
kli
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

-
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

asi
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584)

dit
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir

kre
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun

i-a
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

rve
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
-su
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
n
me

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229,
tru

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

ins

Nomor 5942);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
/p/

tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada

om

Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

t.c

Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia

spo

Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun
log

2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
a.b

Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan

an

Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

uly

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor

m

317);
ina

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
//a

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

ps:

2022 Nomor 156);

htt

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022

tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
 -3-

Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi

l
htm
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik

ik.
Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

n
kli
HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar

-
Akreditasi Klinik;

asi
dit
MEMUTUSKAN

kre
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI

i-a
AKREDITASI KLINIK.

rve
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Klinik
-su
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal
n
me

ini.
KEDUA : Instrumen Survei Akreditasi Klinik sebagaimana dimaksud
tru

dalam Diktum KESATU digunakan sebagai alat bantu

ins

dalam penilaian survei akreditasi klinik.

/p/

KETIGA : Direktur Jenderal dan masing-masing lembaga

om

penyelenggara Akreditasi melaksanakan pembinaan dan

pengawasan terhadap Keputusan Direktur Jenderal ini.
t.c

KEEMPAT : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

spo

tanggal ditetapkan.
log
a.b

Ditetapkan di Jakarta
an

pada tanggal 11 Januari 2023

uly
m

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

ina
//a
ps:

AZHAR JAYA
htt
 -4-

LAMPIRAN

l
htm
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN

ik.
NOMOR HK.02.02/I/105/2023
TENTANG

n
kli
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI

-
KLINIK

asi
dit
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KLINIK

kre
BAB I

i-a
PENDAHULUAN

rve
A. Latar Belakang -su
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
n
pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan medik dasar dan/atau
me

spesialistik secara komprehensif, yaitu:

tru

1. Pelayanan sesuai standar pelayanan kedokteran

Pelayanan yang disediakan dokter merupakan pelayanan medis
ins

yang melaksanakan pelayanan kedokteran secara lege artis dan

/p/

mengacu pada standar pelayanan kedokteran yang ditetapkan.

om

Pengobatan yang diberikan sesuai kebutuhan, sadar biaya, sadar

mutu, berbasis bukti ilmiah (evidence based).
t.c

2. Pelayanan Paripurna (comprehensive care)

spo

Pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (comprehensive), yaitu

log

termasuk pemeliharaan dan peningkatan kesehatan (promotive),

pencegahan penyakit dan proteksi khusus (preventive & spesific
a.b

protection), pengobatan (curative) termasuk di dalamnya pelayanan

an

kegawatdaruratan (emergency), pencegahan kecacatan (disability

uly

limitation), dan rehabilitasi setelah sakit (rehabilitation) dengan

memperhatikan kemampuan sosial serta sesuai dengan mediko
m

legal dan etika kedokteran.

ina

3. Pelayanan berkesinambungan (continuum of care)

//a

Pelayanan berkesinambungan adalah pelayanan yang tidak

ps:

terputus, dilaksanakan secara proaktif untuk tercapainya

pelayanan yang efektif dan efisien.
htt
 -5-

Klinik pratama merupakan klinik yang hanya menyelenggarakan

l
htm
pelayanan medik dasar, sesuai dengan kompetensi dokter atau dokter
gigi. Upaya pelayanan kesehatan di klinik pratama meliputi aspek

ik.
pelayanan medik dasar rawat jalan dan rawat inap.
Klinik utama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan

n
kli
medik spesialistik, atau pelayanan medik dasar dan spesialistik. Upaya

-
pelayanan kesehatan di klinik utama meliputi aspek pelayanan medik

asi
spesialistik, atau pelayanan dasar dan spesialistik. Klinik utama dapat

dit
menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Berdasarkan

kre
data pada tahun 2021 terdapat 11.347 klinik (klinik pratama dan klinik
utama) di Indonesia. Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan fasilitas

i-a
kesehatan maka setiap fasilitas kesehatan melaksanakan akreditasi

rve
termasuk klinik pratama dan klinik utama.
-su
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu fasilitas pelayanan
kesehatan setelah dilakukan penilaian bahwa fasilitas pelayanan
n
me

kesehatan telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh

Pemerintah. Akreditasi di Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan,
tru

UTD, TPMD, dan TPMDG menggunakan Standar Akreditasi yang

ins

ditetapkan oleh Menteri dan dilaksanakan oleh Lembaga Penyelenggara

Akreditasi. Pemerintah mengharapkan pada tahun 2024 seluruh fasilitas
/p/

pelayanan kesehatan di Indonesia telah terakreditasi sesuai dengan target

om

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2020-

t.c

2024.
spo

Dalam hal memenuhi standar akreditasi klinik yang meliputi

penilaian terhadap elemen penilaian, maka diperlukan adanya suatu alat
log

bantu. Berdasarkan hal tersebut maka Kementerian Kesehatan

a.b

menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Klinik.

an

B. Sasaran
uly

1. Pemerintah daerah provinsi;

2. Pemerintah daerah kabupatan/kota;
m

3. Klinik; dan
ina

4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.

//a
ps:
htt
 -6-

BAB II

l
htm
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KLINIK

ik.
A. Instrumen Survei Akreditasi Klinik Kelompok Tata Kelola Klinik (TKK)
Klinik merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

n
kli
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan

-
medik dasar dan/atau spesialistik secara komprehensif. Pelayanan

asi
kesehatan di klinik dapat berupa pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan

dit
kegawatdaruratan dan pertolongan persalinan normal sesuai standar.

kre
Klinik Pemerintah adalah adalah Klinik yang diselenggarakan oleh
Pemerintah, pemerintah daerah, Lembaga pemerintah, TNI dan POLRI.

i-a
Klinik Swasta adalah Klinik yang diselenggarakan oleh masyarakat, baik

rve
perorangan, badan usaha maupun badan hukum. Klinik Pratama adalah
-su
Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medis dasar. Klinik Utama
adalah Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medis spesialistik atau
n
me

pelayanan medik dasar dan spesialistik. Untuk dapat memberikan

pelayanan yang optimal kepada pasien klinik harus memiliki
tru

kepemimpinan yang efektif. Salah satu indikator kepemimpinan yang

ins

efektif adalah adanya kejelasan pembagian tugas dan peran dari masing-
masing pemangku kepentingan di klinik yaitu pemilik, penanggung
/p/

jawab, dan pemberi pelayanan tertuang dalam sebuah tata kelola klinik.
om

Tata Kelola Klinik memuat:

t.c

1. Visi misi klinik;

spo

2. Tata kelola dan struktur organisasi;

3. Uraian tugas dan fungsi masing masing pemangku kepentingan;
log

4. Tata kelola sumber daya manusia;

5. Tata kelola fasilitas dan keselamatan; dan
a.b

6. Tata kelola pengaduan dan tindak lanjut.

an

Tata kelola klinik yang baik akan menghasilkan pelayanan yang baik
uly

terutama dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

m

1. Standar 1.1 Pengorganisasian Klinik (TKK 1)

ina

Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik

perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian
//a

Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur

ps:

organisasi klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung

htt
 -7-

jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan

l
htm
keterkaitan antar petugas

ik.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Tersedia visi, misi dan tujuan Terdapat penetapan visi, misi 10

n
5
klinik yang ditetapkan pihak dan tujuan oleh pemilik,

kli
0
yang berwenang. pimpinan ataupun pejabat

-
berwenang

asi
Tersedia struktur organisasi 1. Terdapat struktur organisasi 10

dit
5
klinik yang ditetapkan oleh klinik dalam dokumen
0
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun

kre
dokumen lain yang sah

i-a
2. Terdapat bukti
penyampaian informasi

rve
struktur organisasi klinik
Tersedia uraian tugas, 1. Terdapat dokumen yang sah
-su 10
5
tanggung jawab, wewenang yang mencantumkan uraian
0
n
yang ditetapkan tugas, tanggung jawab dan
me

wewenang
2. Melakukan wawancara
tru

terhadap petugas dalam

ins

memahami uraian tugas,

tanggung jawab dan
/p/

wewenang
om

2. Standar 1.2 Tata Kelola Sumber Daya Manusia (TKK 2)

t.c

Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang

spo

meliputi perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi

dan pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan
log

mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai

a.b

dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis

dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan
an

dengan aturan perundangan yang berlaku.

uly
m

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

ina

Pemenuhan kebutuhan dan 1. Terdapat dokumen 10

5
ketersediaan tenaga dilakukan perencanaan kebutuhan
0
//a

sesuai dengan jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan

kebutuhan layanan yang jumlah dan jenis
ps:

mengacu pada ketentuan kebutuhan layanan yang

htt

peraturan perundangan yang mengacu pada ketentuan

telah ditetapkan peraturan perundangan
 -8-

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

yang telah ditetapkan

l
htm
2. Melakukan wawancara
kepada pimpinan klinik

ik.
tentang proses
perencanaan kebutuhan

n
kli
tenaga sesuai dengan
jumlah dan jenis

-
asi
kebutuhan layanan di
klinik

dit
Tersedia file kepegawaian Terdapat dokumen file 10
5

kre
seluruh SDM yang diperbaharui kepegawaian seluruh SDM
0
secara berkala. yang diperbaharui secara

i-a
berkala

rve
Kinerja SDM dievaluasi secara 1. Terdapat dokumen hasil 10
5
berkala. penilaian kinerja SDM
0
yang -sudilakukan secara
berkala
n
2. Melakukan wawancara
me

kepada pimpinan dan staf

tru

klinik untuk memastikan

dilaksanakannya proses
ins

penilaian kinerja SDM

secara berkala
/p/
om

3. Standar 1.3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (TKK 3)

t.c

Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan

suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga
spo

harus menyediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan

log

perundang-undangan.
a.b

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

an

Tersedia bukti perizinan sesuai Terdapat dokumen bukti 10

5
ketentuan perundang- perizinan sesuai ketentuan
uly

0
undangan yang berlaku. perundang-undangan yang
berlaku
m

Ada program manajemen Terdapat dokumen program 10

ina

5
fasilitas yang meliputi 1) sampai manajemen fasilitas yang
0
//a

7) meliputi:
1. Keselamatan dan
ps:

keamanan
htt

2. Bahan Berbahaya dan

Beracun (B3) serta limbah
 -9-

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

B3

l
htm
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi

ik.
kebakaran
5. Peralatan medis

n
kli
6. Sistem utilitas meliputi
listrik, air dan gas medis

-
asi
serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan

dit
limbah

kre
Tersedia daftar inventaris dan 1. Terdapat dokumen daftar 10
5
bukti pemeliharaan sarana inventaris sarana yang
0

i-a
yang tersedia di klinik. tersedia di klinik

rve
2. Terdapat SPO
pemeliharaan sarana yang
-su
tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti
n
pemeliharaan sarana yang
me

tersedia di klinik
tru

4. Melakukan observasi
terhadap bukti
ins

pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara
/p/

terkait proses
om

pemeliharaan sarana yang

tersedia
t.c

Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 10

5
spo

pengamanan dan pengawasan pengamanan klinik

0
akses keluar masuk fasyankes. 2. Terdapat dokumen bukti
log

pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses
a.b

keluar masuk klinik

3. Melakukan observasi dan
an

wawancara terhadap
uly

pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses
m

keluar masuk klinik

ina

Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 10

5
//a

bahan berbahaya dan beracun Bahan Berbahaya dan

0
(B3) serta limbah B3 sesuai Beracun (B3) serta limbah
ps:

peraturan perundang- B3
undangan. 2. Terdapat dokumen bukti
htt

pengelolaan Bahan
 - 10 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Berbahaya dan Beracun

l
htm
(B3) serta limbah B3
sesuai peraturan

ik.
perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan

n
kli
wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan

-
asi
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3

dit
Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 10
5

kre
sampah domestik serta sampah domestik serta
0
pengelolaan air limbah sesuai pengelolaan air limbah

i-a
peraturan perundang- 2. Terdapat dokumen bukti

rve
undangan. pengelolaan sampah
domestik serta
-su
pengelolaan air limbah
sesuai dengan ketentuan
n
peraturan perundang-
me

undangan.
tru

3. Melakukan observasi
pengelolaan sampah
ins

domestik serta
pengelolaan air limbah
/p/

4. Melakukan wawancara
om

dengan petugas tentang

proses pengelolaan
t.c

sampah domestik serta

spo

pengelolaan air limbah

Tersedia alat pemadam api 1. Terdapat SPO 10
log

5
ringan dan bukti pemeliharaan pemeliharaan APAR
0
APAR. 2. Terdapat alat pemadam
a.b

api ringan dan dokumen

bukti pemeliharaan APAR
an

3. Melakukan wawancara
uly

terkait proses
pemeliharaan APAR
m

4. Melakukan simulasi
ina

penggunaan APAR
//a

Tersedia penanda jalur dan 1. Melakukan observasi 10

5
jalur evakuasi yang jelas. untuk melihat
0
ps:

ketersediaan rambu-
rambu atau penunjuk
htt

arah (penanda jalur) dan

 - 11 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

jalur evakuasi

l
htm
2. Melakukan wawancara
pengetahuan staf klinik

ik.
terkait rambu-rambu atau
penunjuk arah (penanda

n
kli
jalur) dan jalur evakuasi
Tersedia bukti larangan 1. Terdapat dokumen 10

-
5

asi
merokok. kebijakan terkait larangan
0
merokok

dit
2. Terdapat tanda larangan

kre
merokok
Tersedia daftar inventaris, bukti 1. Terdapat SPO 10

i-a
5
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan
0

rve
kalibrasi peralatan medis dan kalibrasi peralatan medis
bukti izin BAPETEN untuk yang 2. Terdapat dokumen berupa
memiliki pelayanan radiologi. -su
daftar inventaris peralatan
medis
n
3. Terdapat bukti
me

pemeliharaan dan bukti

tru

kalibrasi peralatan medis

4. Terdapat bukti izin
ins

BAPETEN untuk yang

memiliki pelayanan
/p/

radiologi
om

5. Melakukan observasi
untuk memastikan
t.c

peralatan medis sesuai

spo

dengan daftar inventaris

dan terpelihara dengan
log

baik
6. Melakukan wawancara
a.b

tentang proses
pemeliharaan dan
an

kalibrasi peralatan medis

uly
m

4. Standar 1.4 Tata Kelola Kerjasama (TKK 4)

ina

Klinik dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain untuk

memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama
//a

tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai

ps:

dengan peraturan perundang-undangan. Kontrak dapat berupa

htt

kontrak klinis dan kontrak manajemen.

 - 12 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

l
Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak 10

htm
5
perjanjian kerja sama yang atau perjanjian kerja sama
0
jelas.

ik.
Dokumen kontrak memiliki Terdapat indikator kinerja 10
5

n
indikator kinerja pihak yang pihak yang melakukan
0

kli
melakukan kerjasama. kerjasama dan tercantum

-
pada dokumen kontrak.

asi
Ada bukti monitoring dan 1. Terdapat dokumen bukti 10
5

dit
evaluasi serta tindak lanjut monitoring dan evaluasi
0
terhadap pemenuhan indikator serta tindak lanjut

kre
kinerja yang tercantum di terhadap pemenuhan
dalam kontrak. indikator kinerja yang

i-a
tercantum di dalam

rve
kontrak.
2. Melakukan wawancara
terkait
-su monitoring dan
evaluasi serta tindak
n
me

lanjut terhadap
pemenuhan indikator
tru

kinerja yang tercantum di

dalam kontrak
ins
/p/
om
t.c
spo
log
a.b
an
uly
m
ina
//a
ps:
htt
 - 13 -

l
htm
B. Instrumen Survei Akreditasi Klinik Kelompok Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)

ik.
Dalam memberikan pelayanan dan asuhan pada pasien, klinik
melaksanakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

n
kli
Klinik menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

-
secara komprehensif sesuai dengan kebutuhan dan tingkat kompleksitas

asi
pelayanan yang diberikan. Ruang lingkup Peningkatan Mutu dan

dit
Keselamatan Pasien pada klinik adalah:

kre
1. Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

i-a
2. Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisa dari indikator

rve
mutu klinik;
3. -su
Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur yang
ditetapkan;
n
me

4. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi; dan

5. Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien.
tru

Klinik memiliki penanggung jawab dalam pelaksanaan program

ins

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

/p/

1. Standar 2.1 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

om

(PMKP1)
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka
t.c

klinik mempunyai program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

spo

Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga

yang bekerja di klinik. Penanggung jawab klinik menunjuk
log

koordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP di

a.b

klinik
an

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

uly

Penanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung 10

5
menetapkan penanggung jawab jawab mutu
m

0
program mutu.
ina

Ada indikator mutu layanan 1. Terdapat penetapan 10

5
//a

yang diukur, dievaluasi, analisa indikator mutu klinik

0
dan tindak lanjut serta 2. Terdapat Kebijakan terkait
ps:

dilaporkan kepada penanggung pengukuran dan

htt

jawab klinik dan pemilik. pelaporan indikator mutu

klinik
 - 14 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

3. Terdapat dokumen bukti

l
htm
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan

ik.
pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan

n
kli
kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik

-
asi
4. Terdapat dokumen bukti
umpan balik perbaikan

dit
dari penanggung jawab

kre
klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti

i-a
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan

rve
pelaporan Indikator
Nasional -su Mutu yang
disampaikan kepada
n
Kementerian Kesehatan
me

6. Melaksanakan wawancara
tru

untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran
ins

indikator mutu
Insiden keselamatan pasien 1. Terdapat dokumen bukti 10
/p/

5
dilaporkan dan dilakukan pelaporan insiden
0
om

investigasi sesuai dengan keselamatan pasien sesuai

ketentuan. dengan ketentuan yang
t.c

berlaku
spo

2. Melaksanakan wawancara
dengan penanggung jawab
log

mutu tentang pelaporan

dan proses investigasi
a.b

terhadap insiden
keselamatan pasien
an

Ada daftar risiko klinik yang 1. Terdapat dokumen daftar 10

uly

5
dibuat sekali dalam setahun risiko klinik yang dibuat 0
dan dilakukan mitigasi risiko sekali dalam setahun dan
m

dilakukan mitigasi risiko

ina

2. Melaksanakan wawancara
//a

dengan penanggung jawab

mutu tentang proses
ps:

penetapan daftar risiko

htt

klinik dan cara mitigasi

risiko
 - 15 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Ada bukti tindak lanjut dari 1. Terdapat bukti tindak lanjut 10

l
htm
5
mitigasi risiko dari mitigasi risiko
0
2. Melakukan wawancara

ik.
dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut

n
kli
dari mitigasi risiko

-
asi
2. Standar 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)

dit
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam

kre
pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran,

i-a
evaluasi dan pelaporan Indikator SKP.

rve
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Tersedia bukti identifikasi 1. Terdapat SPO identifikasi pasien
-su 10
5
pasien sebelum intervensi 2. Terdapat bukti pelaksanaan 0
n
kepada pasien sesuai identifikasi pasien
me

dengan kebijakan dan 3. Melaksanakan wawancara

prosedur yang ditetapkan. kepada petugas tentang proses
tru

identifikasi pasien
ins

4. Simulasi pelaksanaan identifikasi

pasien di klinik.
/p/

Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pelaksanaan 10

om

5
pelaksanaan komunikasi komunikasi efektif
0
efektif yang 2. Terdapat dokumen bukti
t.c

didokumentasikan di pelaksanaan komunikasi efektif

spo

rekam medik pasien. yang didokumentasikan di rekam

medik pasien.
log

3. Melaksanakan wawancara
kepada petugas tentang proses
a.b

komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan
an

komunikasi efektif di klinik

uly

Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pengelolaan 10

5
pengelolaan keamanan keamanan obat risiko tinggi
m

0
obat risiko tinggi. 2. Terdapat daftar obat risiko tinggi
ina

yang diperbaharui secara berkala

//a

3. Melaksanakan observasi dan

wawancara dengan petugas
ps:

terkait pengelolaan keamanan

htt

obat risiko tinggi

Penandaan sisi 1. Terdapat SPO Penandaan sisi 10
5
 - 16 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis 0

l
htm
secara konsisten oleh 2. Terdapat dokumen bukti
pemberi pelayanan yang Penandaan sisi operasi/tindakan

ik.
akan melakukan tindakan medis secara konsisten oleh
sesuai kebijakan dan pemberi pelayanan yang akan

n
kli
prosedur yang ditetapkan melakukan tindakan sesuai
dan didokumentasikan di kebijakan dan prosedur yang

-
asi
rekam medis pasien. ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait

dit
pelaksanaan Penandaan sisi

kre
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi

i-a
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan

rve
prosedur yang ditetapkan
Tersedia bukti 1. Terdapat -su
SPO pelaksanaan 10
5
pelaksanaan Surgical Surgical Safety Checklist 0
n
Safety Checklist yang 2. Terdapat dokumen bukti
me

didokumentasikan di pelaksanaan Surgical Safety

tru

rekam medis pasien. Checklist pada rekam medis

pasien.
ins

3. Melaksanakan wawancara terkait

/p/

pelaksanaan Surgical Safety

Checklist
om

Ada media informasi 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10

5
penerapan kebersihan 2. Terdapat media informasi
t.c

0
tangan sesuai ketentuan tentang penerapan kebersihan
spo

WHO. tangan
3. Melaksanakan wawancara
log

dengan pasien dan petugas

tentang penerapan kebersihan
a.b

tangan
an

4. Simulasi kebersihan tangan oleh

pasien dan petugas .
uly

Ada prosedur yang Terdapat SPO pencegahan pasien 10

5
ditetapkan klinik dalam cedera karena jatuh.
m

0
mencegah pasien cedera
ina

karena jatuh.
//a

Ada bukti implementasi 1. Melaksanakan observasi bukti 10

5
langkah-langkah implementasi pencegahan pasien
ps:

0
pencegahan pasien jatuh. jatuh.
htt

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas terkait implementasi
 - 17 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

pencegahan pasien jatuh.

l
htm
3. Standar 2.3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PMKP 3)

ik.
Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). PPI

n
dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi

kli
terkait dengan pelayanan kesehatan. Penanggung jawab klinik

-
asi
menunjuk koordinator atau penanggungjawab PPI untuk penerapan
PPI sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan. Klinik membuat

dit
identifikasi risiko setiap tahun di akhir tahun sebagai dasar rencana

kre
penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di tahun

i-a
berikutnya.

rve
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Klinik menetapkan -su
1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10
5
kebijakan dan prosedur 2. Terdapat SPO pelaksanaan
0
n
PPI di klinik program PPI sesuai dengan
me

pelayanan dan risiko yang ada di

tru

klinik
Ditetapkan program PPI di 1. Terdapat Program PPI yang 10
ins

5
klinik ditetapkan oleh Penanggung
0
jawab klinik
/p/

2. Terdapat bukti pelaksanaan

om

program PPI yang sesuai dengan

dengan pelayanan kesehatan,
t.c

risiko dan sumber daya yang ada

spo

di klinik
3. Observasi dan wawancara
log

pelaksanaan program PPI

Ada petugas yang Terdapat SK penetapan penanggung 10
a.b

5
kompeten yang jawab PPI
0
bertanggung jawab
an

melaksanakan,
uly

monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik
m

serta melakukan edukasi

ina

dan sosialisasi secara

berkala dan
//a

terdokumentasi.
ps:

Tersedia bukti sarana 1. Terdapat SPO hand hygiene 10

5
kebersihan tangan dan 2. Tersedia sarana kebersihan
htt

0
staf klinik mampu tangan
 - 18 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

mempraktekkan langkah 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi

l
htm
langkah kebersihan dan pelatihan hand hygiene
tangan. kepada seluruh pegawai, pasien

ik.
dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan

n
kli
kebersihan tangan pada staf
klinik

-
asi
Tersedia bukti Terdapat bukti pelaksanaan program 10
5
pelaksanaan program PPI PPI dan telah dilaporkan kepada

dit
0
di klinik penanggung jawab klinik dan pemilik

kre
C. Instrumen Survei Akreditasi Klinik Kelompok Penyelenggaraan Kesehatan

i-a
Perseorangan (PKP)

rve
Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif,
-su
promotif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan pasien memperhatikan hak
pasien dan keluarga serta mutu dan keselamatan pasien. Klinik pratama
n
me

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sedangkan klinik utama

menyelengggarakan pelayanan spesialistik. Pelaksanaan asuhan dan
tru

pelayanan dilakukan secara terintegrasi oleh semua Profesional Pemberi

ins

Asuhan (PPA). Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan

berfokus pada pasien dilaksanakan sehari hari dengan implementasi
/p/

dapat terlihat sebagai berikut:

om

1. Pelayanan memperhatikan hak pasien dan keluarga dan mendukung

t.c

keterlibatan pasien/keluarga dalam asuhan pasien;

spo

2. Dokter melakukan integrasi seluruh asuhan dari PPA lainnya; dan

3. Implementasi pelayanan terintegrasi dengan adanya Panduan
log

Praktek Klinis (PPK), Alur Klinis, SPO dan CPPT (Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi).
a.b
an

1. Standar 3.1 Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1)

uly

Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri

pasien dan keluarganya. Dalam memberikan asuhan, klinik
m
ina

melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan keputusan

keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan pasien menjadi
//a

hal penting yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan

ps:

seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan

htt

tentang pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan media

untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan yang ingin
 - 19 -

menyampaikan keluhan, konflik atau masalah lain dan klinik

l
htm
menindaklanjuti keluhan atau pendapat yang disampaikan.

ik.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen bukti klinik 10

n
5
mensosialisasikan hak telah mensosialisasikan hak dan

kli
0
dan kewajiban pasien. kewajiban pasien.

-
Tersedia bukti petugas 1. Terdapat dokumen bukti 10

asi
5
menjelaskan tentang hak petugas telah menjelaskan
0

dit
dan kewajiban pasien tentang hak dan kewajiban
beserta keluarganya. pasien beserta keluarganya.

kre
2. Melakukan observasi dan

i-a
wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak

rve
dan kewajiban pasien beserta
keluarganya.-su
Pasien mengerti dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10
5
n
memahami hak dan pasien mengerti dan memahami
0
me

kewajibannya. hak dan kewajibannya.

2. Melakukan wawancara dengan
tru

pasien apakah pasien mengerti

ins

dan memahami hak dan

kewajibannya.
/p/

Ada pemenuhan hak 1. Terdapat SPO tentang 10

5
om

pasien berkebutuhan pemenuhan hak pasien

0
khusus atau dalam berkebutuhan khusus atau
t.c

kondisi khusus. dalam kondisi khusus

2. Melakukan observasi dan
spo

wawancara kepada petugas dan

pasien terkait proses
log

pemenuhan hak pasien

a.b

berkebutuhan khusus atau

dalam kondisi khusus.
an

Tersedia petugas, media 1. Terdapat SPO penanganan 10

5
uly

atau tempat untuk keluhan/komplain

0
menyampaikan keluhan 2. Terdapat dokumen bukti tindak
m

pelayanan bagi pasien lanjut keluhan oleh klinik dan

ina

atau keluarga. dikomunikasikan dengan pasien

Ada tindak lanjut keluhan atau keluarga.
//a

oleh klinik dan 3. Melakukan observasi

ps:

dikomunikasikan dengan ketersediaan media atau sarana

pasien atau keluarga. untuk menyampaikan keluhan
htt

pelayanan bagi pasien atau

 - 20 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

keluarga.

l
htm
4. Melakukan wawancara pasien
terkait penanganan keluhan.

ik.
Ada dokumentasi 1. Terdapat dokumen bukti 10
5
pengaduan dan tindak pengaduan dan tindak lanjut

n
0

kli
lanjut yang telah yang telah dilakukan
dilakukan. 2. Melakukan wawancara kepada

-
asi
petugas/manajemen klinik
tentang proses tindak lanjut

dit
pengaduan

kre
2. Standar 3.2 Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)

i-a
Dalam mendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA

rve
melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien.
-su
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
n
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan 10
me

5
persetujuan tindakan tindakan kedokteran
0
kedokteran dan 2. Terdapat dokumen bukti
tru

terdokumentasi di rekam persetujuan tindakan kedokteran

ins

medis pasien. dan terdokumentasi di rekam

medik pasien.
/p/

Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pasien 10

5
om

mengetahui rencana atau keluarga mengetahui

0
asuhan, diagnostik dan rencana asuhan, diagnostik dan
t.c

kemungkinan hasil kemungkinan hasil asuhan yang

spo

asuhan yang diberikan. diberikan.

2. Melaksanakan wawancara
log

kepada pasien atau keluarga

apakah sudah mengetahui
a.b

rencana asuhan, diagnostik dan

kemungkinan hasil asuhan yang
an

diberikan.
uly
m

3. Standar 3.3 Penerimaan Pasien Klinik (PKP 3)

ina

Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan

//a

skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui

ps:

kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam

memberikan pelayanan.
htt
 - 21 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Ada prosedur Terdapat SPO pendaftaran 10

l
htm
5
pendaftaran yang
0
ditetapkan.

ik.
Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap 10
5
pendaftaran sesuai pelaksanaan pendaftaran

n
0

kli
regulasi yang ditetapkan. 2. Melakukan wawancara dengan
petugas dan pasien terkait

-
asi
pelaksanaan pendaftaran
Ada prosedur skrining Terdapat SPO skrining 10

dit
5
yang ditetapkan.
0

kre
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti 10
5
skrining sesuai regulasi pelaksanaan skrining
0

i-a
yang ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan

rve
wawancara petugas dan pasien
terkait pelaksanaan skrining
-su
4. Standar 3.4 Pengkajian Pasien(PKP 4)
n
me

Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup

berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga.
tru
ins

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Ada bukti dilakukan 1. Terdapat bukti dokumen 10
/p/

5
kajian pasien oleh PPA pengkajian pasien oleh PPA
0
om

dalam penetapan dalam penetapan diagnosis yang

diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam
t.c

dituangkan ke dalam medis

spo

rekam medis. 2. Melaksanakan observasi

pengkajian pasien oleh PPA
log

Kajian awal sekurang Terdapat bukti pengkajian awal 10

5
kurangnya memuat data sekurang kurangnya memuat data:
0
a.b

1) sampai 5) 1. Status fisik

2. Psikososial-spiritual
an

3. Riwayat kesehatan pasien

uly

4. Riwayat penggunaan obat

5. Screening gizi pasien
m

Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

ina

Kajian ulang dibuat Terdapat bukti pengkajian ulang 10

5
dalam bentuk CPPT dan yang dibuat dalam bentuk CPPT dan
//a

0
terdokumentasi di Rekam terdokumentasi di Rekam Medik.
ps:

Medik.
htt
 - 22 -

5. Standar 3.5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan (PKP 5)

l
htm
Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana asuhan. Rencana
asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang

ik.
diberikan kepada seorang pasien.

n
kli
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Ada bukti rencana asuhan Terdapat dokumen bukti rencana 10

-
5

asi
oleh PPA dan asuhan terintegrasi antar PPA
0
terdokumentasi di rekam (rencana asuhan bersifat

dit
medis pasien. kolaboratif) dan terdokumentasi di

kre
rekam medis pasien.
Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 10

i-a
5
asuhan dan pelaksanaan asuhan dan
0

rve
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam medis
medik pasien. pasien.
Ada bukti rencana asuhan 1. Terdapat -su dokumen bukti 10
5
dievaluasi secara berkala rencana asuhan dievaluasi
0
n
oleh pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi
me

asuhan.
tru

2. Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait evaluasi
ins

rencana asuhan secara berkala

/p/

6. Standar 3.6 Pelayanan Promotif dan Preventif (PKP 6)

om

Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif

t.c

dan rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif

spo

di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta

mendukung program prioritas nasional maka dilakukan pemantauan
log

secara berkesinambungan.
a.b

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

an

Ada pelayanan promotif 1. Terdapat dokumen bukti 10

5
dan preventif yang pelayanan promotif dan preventif
uly

0
dilakukan secara berkala. yang dilakukan secara berkala.
m

2. Terdapat dokumen bukti

ina

pelaksanaan pelayanan Program

Nasional yang disesuaikan
//a

dengan jenis klinik termasuk

penatalaksanaan sesuai standar
ps:

3. Melaksanakan wawancara dengan

htt

pihak manajemen klinik/petugas

tentang pelayanan promotif,
 - 23 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

preventif, kuratif dan rehabilitatif

l
htm
termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di

ik.
klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

n
kli
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan 10
5
dan laporan pelaksanaan pelaporan pelaksanaan program

-
0

asi
program promotif dan promotif dan preventif
preventif. 2. Terdapat bukti pencatatan dan

dit
pelaporan pelaksanaan Program

kre
Nasional (Pelaporan TB-
SITB/Stunting dan wasting/HIV-

i-a
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),

rve
disesuaikan dengan jenis
pelayanan di klinik
-su
7. Standar 3.7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan
n
me

Pelayanan Risiko Tinggi (PKP 7)

Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan
tru

penyediaan pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik

ins

Klinis dan peraturan perundang-undangan.

/p/

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

om

Ada penetapan pelayanan 1. Terdapat penetapan pelayanan 10

5
pasien risiko tinggi pada pasien risiko tinggi di klinik.
t.c

0
klinik. 2. Terdapat penetapan pelayanan
spo

risiko tinggi di klinik

Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 10
log

5
pemberian pelayanan pemberian pelayanan pada
0
pada pasien risiko tinggi pasien risiko tinggi dan
a.b

dan pelayanan risiko pelayanan risiko tinggi

an

tinggi sesuai SPO yang 2. Terdapat dokumen bukti

ada. pelaksanaan pemberian
uly

pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko
m

tinggi.
ina

3. Melaksanakan observasi dan

//a

wawancara pada petugas dan

pasien terkait pemberian
ps:

pelayanan terhadap pasien

htt

risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi
 - 24 -

8. Standar 3.8 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PKP 8)

l
htm
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar, sesuai
dengan perencanaan dan kajian secara komprehensif, dan sesuai

ik.
dengan peraturan perundang-undangan.

n
kli
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Klinik menetapkan Terdapat SPO pelayanan anestesi 10

-
5

asi
prosedur pelayanan dan bedah.
0
anestesi dan bedah sesuai

dit
kebutuhan.

kre
Pelayanan anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10
5
bedah dilakukan oleh pelayanan anestesi dan bedah
0

i-a
tenaga medis yang dilakukan oleh tenaga medis

rve
kompeten sesuai dengan yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan peraturan perundangan yang
yang berlaku. berlaku. -su
2. Melaksanakan wawancara
n
dengan manajemen klinik,
me

petugas anestesi dan bedah

tru

tentang kompetensi petugas

anestesi dan bedah
ins

Jenis, dosis dan teknik Terdapat dokumen bukti bahwa 10

5
anestesi dan pemantauan Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
/p/

0
status fisiologi pasien pemantauan status fisiologi pasien
om

selama pemberian selama pemberian anestesi oleh

anestesi oleh petugas petugas dicatat dalam rekam medis
t.c

dicatat dalam rekam pasien.

spo

medis pasien.
Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 10
log

5
kajian pra bedah. pelaksanaan kajian pra bedah
0
Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 10
a.b

5
kajian pra anestesi. pelaksanaan kajian pra anestesi
0
Ada bukti pemantauan 1. Terdapat dokumen bukti 10
an

5
dan evaluasi paska pemantauan dan evaluasi
uly

0
anestesi dan bedah. selama tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti
m

pemantauan dan evaluasi paska

ina

anestesi dan bedah.

//a
ps:
htt
 - 25 -

9. Standar 3.9 Pelayanan Gizi (PKP 9)

l
htm
Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
ketentuan peraturan perundangan, pasien berperan serta dalam

ik.
perencanaan dan seleksi makanan.

n
kli
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Asuhan gizi dilakukan Terdapat dokumen penetapan 10

-
5

asi
oleh petugas yang petugas yang berkompeten sesuai
0
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan.

dit
dengan aturan

kre
perundangan.
Disusun rencana asuhan Terdapat dokumen rencana asuhan 10

i-a
5
gizi berdasarkan kajian gizi berdasarkan kajian kebutuhan
0

rve
kebutuhan gizi pada gizi pada pasien sesuai dengan
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
kondisi kesehatan dan pasien. -su
kebutuhan pasien.
n
Distribusi dan pemberian 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10
me

5
makanan dilakukan distribusi dan pemberian
0
tru

sesuai jadwal dan makanan dilakukan sesuai

pemesanan dan di jadwal dan pemesanan.
ins

dokumentasikan. 2. Melaksanakan wawancara

dengan petugas terkait distribusi
/p/

dan pemberian makanan yang

om

dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan
t.c

Pasien dan/atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

spo

5
diberi edukasi tentang Pasien dan/atau keluarga diberi
0
pembatasan diet pasien edukasi tentang pembatasan diet
log

dan keamanan atau pasien dan keamanan atau

kebersihan makanan. kebersihan makanan.
a.b

2. Melaksanakan wawancara
dengan pasien dan petugas
an

terkait edukasi tentang

uly

pembatasan diet pasien dan

keamanan atau kebersihan
m

makanan.
ina
//a
ps:
htt
 - 26 -

10. Standar 3.10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan (PKP 10)

l
htm
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan

ik.
dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

n
- kli
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

asi
Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti bahwa 10
5
pemulangan dan Dokter melaksanakan pemulangan

dit
0
menyusun rencana tindak dan menyusun rencana tindak

kre
lanjut sesuai dengan lanjut sesuai dengan rencana yang
rencana yang disusun disusun dan kriteria pemulangan.

i-a
dan kriteria pemulangan.

rve
Ada bukti ringkasan Terdapat dokumen bukti ringkasan 10
5
pulang pasien dalam pulang pasien dalam rekam medis.
-su 0
rekam medis.
Ada bukti pemberian 1. Terdapat dokumen bukti 10
n
5
me

informasi kepada pasien pemberian informasi kepada

0
saat pulang. pasien saat pulang.
tru

2. Melaksanakan wawancara
kepada pasien dan/atau
ins

petugas terkait pemberian

/p/

informasi kepada pasien saat

pulang.
om
t.c

11. Standar 3.11 Pelayanan Rujukan (PKP 11)

Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki
spo

kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

log

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

a.b

Ada tata cara dan Terdapat SPO rujukan pasien. 10

5
prosedur rujukan pasien.
an

0
Klinik yang merujuk 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10
uly

5
pasien memastikan Klinik memastikan fasyankes
0
bahwa fasyankes yang yang dituju dapat memenuhi
m

dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

ina

kebutuhan pasien. 2. Malaksanakan wawancara

dengan petugas terkait tatacara
//a

merujuk pasien ke fasyankes

ps:

lain.
Pasien/keluarga 1. Terdapat dokumen bukti 10
htt

5
memperoleh informasi pemberian informasi pada pasien
0
 - 27 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

rujukan dan memberi dan keluarga yang akan dirujuk

l
htm
persetujuan untuk 2. Terdapat dokumen bukti
dilakukan rujukan persetujuan pasien/keluarga

ik.
berdasarkan kebutuhan saat dilakukan rujukan
pasien. 3. Melaksanakan wawancara

n
kli
dengan pasien dan/atau petugas
terkait pemberian informasi

-
asi
sebelum dilakukan rujukan
Ada sarana transportasi 1. Melaksanakan observasi terkait 10

dit
5
rujukan yang memenuhi sarana transportasi yang
0

kre
syarat (khusus klinik digunakan untuk merujuk
yang menyelenggarakan pasien yang memenuhi syarat

i-a
pelayanan rawat inap). (khusus klinik yang

rve
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).
2. Melaksanakan -su wawancara
dengan petugas terkait sarana
n
transportasi rujukan yang
me

memenuhi syarat (khusus klinik

tru

yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
ins

Ada daftar jejaring Terdapat dokumen daftar jejaring 10

5
rujukan klinik. rujukan klinik.
/p/

0
om

12. Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)

t.c

Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai

dengan peraturan perundang undangan. Rekam medis di klinik
spo

dipelihara dan terdokumentasi dengan baik

log

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

a.b

Ada bukti Terdapat dokumen bukti 10

5
penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis sesuai
an

0
rekam medis. ketentuan yang berlaku
uly

Ada bukti rekam Terdapat dokumen bukti rekam medis 10

5
medis diisi secara diisi secara lengkap oleh Profesional
m

0
lengkap oleh Pemberi Asuhan (PPA).
ina

Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
//a

Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara 10

ps:

5
penyimpanan, penyimpanan, peminjaman dan
0
peminjaman dan pemusnahan rekam medis.
htt

pemusnahan rekam
 - 28 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

medis.

l
htm
Ada bukti klinik 1. Terdapat dokumen bukti klinik 10
5
menjaga kerahasiaan menjaga kerahasiaan rekam medis
0

ik.
rekam medis pasien. pasien.
2. Melaksanakan observasi dan

n
kli
wawancara terkait cara klinik
menjaga kerahasiaan rekam medis

-
asi
pasien.

dit
13. Standar 3.13 Pelayanan Laboratorium (PKP 13)

kre
Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pelayanan laboratorium.

i-a
Klinik rawat inap wajib menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan

rve
prosedur yang ditetapkan. Klinik menetapkan jenis-jenis pelayanan
-su
laboratorium yang tersedia. Pelayanan laboratorium merupakan
penunjang untuk penyelenggaraan pelayanan medik di Klinik dan
n
me

hanya untuk kebutuhan pelayanan di Klinik.

tru

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

ins

Ada penetapan Terdapat SK penetapan jenis-jenis 0

5
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan.
10
/p/

pelayanan
om

laboratorium yang
disediakan.
t.c

Terdapat Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab 0

5
spo

Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-

10
Laboratorium sesuai undangan yang berlaku.
log

perundang-
undangan yang
a.b

berlaku.
Klinik menetapkan Terdapat penetapan rentang nilai normal 0
an

5
rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang
10
uly

untuk setiap jenis disediakan.

pemeriksaan yang
m

disediakan.
ina

Ada bukti reagensia Tersedia reagensia esensial dan bahan 0

5
esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan yang
//a

10
lain tersedia sesuai ditetapkan, pelabelan dan
ps:

dengan jenis penyimpanannya

pelayanan yang
htt

ditetapkan,
 - 29 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

pelabelan dan

l
htm
penyimpanannya.
Ada prosedur 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil 0

ik.
5
pelaporan, laboratorium
10
pencatatan dan 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan

n
kli
tindak lanjut hasil dan tindak lanjut hasil laboratorium
laboratorium kritis. kritis.

-
asi
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pelaporan, pencatatan dan tindak

dit
lanjut hasil laboratorium kritis.

kre
4. Melaksanakan wawancara dengan
petugas laboratorium terkait

i-a
pelaksanaan prosedur pelaporan,

rve
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.
Ada prosedur -su
Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ 0
5
rujukan spesimen atau pengguna layanan, jika pemeriksaan
10
n
dan/atau pengguna laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
me

layanan, jika klinik.

tru

pemeriksaan
laboratorium tidak
ins

dapat dilakukan
oleh klinik.
/p/

Ada bukti 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 0

om

5
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
10
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
t.c

Internal (PMI) dan secara berkala

spo

Pemantapan Mutu 2. Melaksanakan wawancara dengan

Eksternal (PME) petugas tentang pelaksanaan
log

secara berkala. Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan

Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
a.b

secara berkala di klinik

an

14. Standar 3.14 Pelayanan Radiologi (PKP 14)

uly

Pelayanan radiologi disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

m

Pelayanan radiologi dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur

ina

yang ditetapkan.
//a

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

ps:

Klinik menerapkan 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di 0

5
prosedur pelayanan klinik
htt

10
radiologi 2. Terdapat SK penanggung jawab
 - 30 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

pelayanan radiologi

l
htm
Ada bukti pelayanan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan 0
5
radiologi sesuai radiologi sesuai dengan prosedur yang
10

ik.
dengan prosedur ada termasuk kepatuhan terhadap
yang ada termasuk manajemen keamanan radiasi.

n
kli
kepatuhan terhadap 2. Melaksanakan wawancara dengan
manajemen petugas tentang pelaksanaan

-
asi
keamanan radiasi. pelayanan radiologi yang sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk

dit
kepatuhan terhadap manajemen

kre
keamanan radiasi.

i-a
15. Standar 3.15 Pelayanan Kefarmasian (PKP 15)

rve
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Pelayanan Kefarmasian di Klinik diselenggarakan oleh
-su
ruang/ instalasi farmasi. Pelayanan Kefarmasian di Klinik terdiri dari
n
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP, serta
me

pelayanan farmasi klinis.

tru
ins

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Tersedia bukti 1. Terdapat SK penanggung jawab 0
5
/p/

pengelolaan dan pelayanan kefarmasian

10
pelayanan sediaan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan
om

farmasi BMHP dan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP

alat kesehatan oleh dan alat kesehatan oleh tenaga
t.c

tenaga kefarmasian kefarmasian sesuai dengan peraturan

spo

sesuai dengan perundang-undangan

peraturan 3. Melaksanakan observasi dan
log

perundang- wawancara terhadap pengelolaan dan

undangan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
a.b

alat kesehatan oleh tenaga

an

kefarmasian di klinik
Tersedia daftar Terdapat daftar formularium obat 0
uly

formularium obat 5
m

klinik 10
ina

Ada kebijakan dan Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai 0

atau prosedur dengan regulasi 5
//a

pengadaan obat 10
sesuai dengan
ps:

regulasi
htt

Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan 0

dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat 5
 - 31 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

pengkajian resep dengan benar pada setiap pelayanan 10

l
htm
dan pemberian obat pemberian obat
dengan benar pada 2. Melaksanakan observasi dan

ik.
setiap pelayanan wawancara pelaksanaan pengkajian
pemberian obat resep dan pemberian obat dengan

n
kli
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat

-
asi
Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti pemberian 0
pemberian informasi informasi obat dan konseling oleh 5

dit
obat dan konseling Apoteker 10

kre
oleh Apoteker 2. Melaksanakan observasi dan
wawancara pelaksanaan pemberian

i-a
informasi obat dan konseling oleh

rve
Apoteker
Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi 0
rekonsiliasi obat obat pada
-su
pelayanan rawat inap 5
pada pelayanan sesuai dengan peraturan perundang- 10
n
rawat inap sesuai undangan
me

dengan peraturan 2. Melaksanakan observasi dan

tru

perundang- wawancara petugas terhadap

undangan pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
ins

pelayanan rawat inap

/p/

Tersedia obat 1. Terdapat daftar obat emergensi yang 0

emergensi pada diperbaharui secara berkala 5
om

unit-unit dimana 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan 10

diperlukan, dan
t.c

obat emergensi pada unit-unit dimana

dapat diakses untuk diperlukan, dan dapat diakses untuk
spo

memenuhi memenuhi kebutuhan yang bersifat

kebutuhan yang emergensi, dipantau, dan diganti
log

bersifat emergensi, tepat waktu setelah digunakan atau

dipantau, dan bila kadaluarsa.
a.b

diganti tepat waktu 3. Melaksanakan observasi dan

an

setelah digunakan wawancara terhadap ketersediaan

atau bila obat emergensi pada unit-unit dimana
uly

kadaluarsa. diperlukan
m

Tersedia bukti 1. Terdapat SPO penyimpanan dan 0

ina

penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta 5

pelaporan obat psikotropika sesuai dengan regulasi 10
//a

narkotika serta 2. Terdapat daftar obat narkotika serta

ps:

psikotropika sesuai psikotropika yang tersedia

dengan regulasi 3. Melaksanakan observasi wawancara
htt

terhadap penyimpanan dan pelaporan

 - 32 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

obat narkotika serta psikotropika

l
htm
Tersedia bukti 1. Terdapat SPO penyimpanan obat 0
penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, 5

ik.
termasuk obat high benar dan aman sesuai regulasi 10
alert yang baik, 2.

n
Terdapat dokumen bukti

kli
benar dan aman penyimpanan obat termasuk obat
sesuai regulasi high alert yang baik, benar dan aman

-
asi
sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan

dit
wawancara petugas tentang

kre
penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan aman

i-a
sesuai regulasi

rve
Tersedia kebijakan 1. Terdapat SPO penanganan obat 0
dan atau prosedur kadaluarsa/ rusak 5
penanganan obat 2.
-su
Terdapat dokumen bukti penanganan 10
kadaluarsa/ rusak obat kadaluarsa/ rusak sesuai
n
prosedur
me

3. Melaksanakan wawancara dengan

tru

petugas terkait penanganan obat

kadaluarsa/ rusak
ins

Terdapat pencatatan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan 0

/p/

dan pelaporan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek 5

MESO/Monitoring Samping Obat 10
om

Efek Samping Obat 2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas tentang pencatatan dan
t.c

pelaporan MESO/Monitoring Efek

spo

Samping Obat di klinik

Ada kebijakan dan 1. Terdapat SPO pemantauan dan 0
log

atau prosedur pelaporan medication error 5

pemantauan dan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10
a.b

pelaporan pemantauan dan pelaporan

an

medication error medication error

3. Melaksanakan wawancara dengan
uly

petugas terkait pelaksanaan

m

pemantauan dan pelaporan

medication error di klinik
ina

Dalam hal klinik 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik 0

//a

tidak memiliki hanya mengelola obat darurat medis 5

apoteker, sebagai sesuai peraturan perundang- 10
ps:

penanggung jawab undangan

htt

pelayanan 2. Melaksanakan observasi dan

kefarmasian, ada wawancara tentang pengelolaan obat
 - 33 -

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

bukti bahwa klinik darurat medis di klinik

l
htm
hanya mengelola
obat darurat medis

ik.
sesuai peraturan
perundang-

n
kli
undangan

-
asi
dit
kre
i-a
rve
n-su
me
tru
ins
/p/
om
t.c
spo
log
a.b
an
uly
m
ina
//a
ps:
htt
 - 34 -

BAB III

l
htm
PENUTUP

ik.
Penyelenggaraan akreditasi klinik dilaksanakan agar tercapai
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien serta tata

n
kli
kelola klinik yang baik, sehingga terwujudnya penyelenggaraan pelayanan

-
kesehatan di klinik yang bermutu, profesional, dan bertangggung jawab.

asi
Dengan disusunnya instrumen survei akreditasi klinik, diharapkan

dit
semua pihak baik pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, pemerintah

kre
daerah kabupaten/kota, klinik, lembaga penyelenggara akreditasi, maupun
pemangku kepentingan lainnya dapat melaksanakan akreditasi klinik dengan

i-a
efektif, efisien dan berkelanjutan.

rve
-su
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
n
me
tru
ins

AZHAR JAYA
/p/
om
t.c
spo
log
a.b
an
uly
m
ina
//a
ps:
htt