PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS PERTANIAN
Jl. WR. SUPRATMAN KOMPLEK PERKANTORAN PADANG KEMPAS BINTUHAN
Telp : (0739) 6180012, Fax : (0739) 6180012, Email : distanak_kaur@yahoo.com

CHECK LIST BANTUAN ALSINTAN DAK TAHUN 2023

Kecamatan :
Nama Poktan :
Desa :
Nama Pengurus : NIK No.HP.
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Jenis Alsintan :
Corn Planter :
Cultivator :
Pompa Air :

Tidak Ada/
No Uraian Ada/Aktif
Tidak Aktif
1. Proposal / Usulan Kelompok untuk mendapatkan
Bantuan Alsintan
2. Daftar Anggota, Luas Lahan, NIKdan No HP
3. Foto Copy Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani
4. Foto Copy Daftar Hadir Musyawara Pembentukan
Kelompok Tani
5. Struktur Organisasi Kepengurusan Kelompok Tani
6. Sket Lokasi Hamparan yang akan memanfaatkan
7. Foto Copy KTP Pengurus dan Anggota Kelompok yang
akan menerima bantuan Alsintan
8. Sertifikat/Piagam Pengukuhan Kelompok Tani
9. Regestrasi Kelompok Tani
10. Simluhtan Koptan
11. Foto Hamparan dan Titik Koordinat

PETUGAS VERIFIKASI CPCL

(.......................................................)
NIP.
CALON PETANI CALON LOKASI (CPCL) PELAKSANA AN KEGIATAN BANTUAN ALAT
PENGOLAHAN TANAH DAN TANAMAN ALAT MESIN PERTANIAN PRAPANEN
(CULTIVATOR)

KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
NAMA KELOMPOK TANI :
JUMLAH ANGGOTA KEL. TANI :
N JABATAN DALAM LUAS TANDA
NAMA PETANI
O KELOMPOK LAHAN TANGAN

MENGETAHUI :

PPK KEPALA DESA PPL KETUA KELOMPOK

TANI

................................. ....................................... .................................... .........................................

NIP...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS PERTANIAN
Jl. WR. SUPRATMAN KOMPLEK PERKANTORAN PADANG KEMPAS BINTUHAN
Telp : (0739) 6180012, Fax : (0739) 6180012, Email : distanak_kaur@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BASTB) BANTUAN ALAT PENGOLAHAN TANAH DAN
TANAMAN ALAT MESIN PERTANIAN PRAPANEN (CULTIVATOR)
SUB KEGIATAN PENGOLAHAN LAHAN PERTANIAN PANGAN BERKELANJUTAN/LP2B,
KAWASAN PERTANIAN PANGAN BERKELANJUTAN/KP2B DAN LAHAN CADANGAN PERTANIAN
PANGAN BERKELANJUTAN/LCP2B TA. 2023.

Nomor : 520/ / BASTB.KT. C /B.3/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(28-8-2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA : Nama : LIANTO, SP

NIP/NIK :19690102 199803 1 004/1704050201690002
No. HP : 082269993420
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat : Dinas Pertanian Kabupaten Kaur
Jl. WR. Supratman Padang Kempas
Bintuhan

PIHAK KEDUA : Nama : BERAZI

NIK : 1704120707600002
No. HP : 082317106704
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Maju Bersama
Alamat : Desa Tanjung Agung Kecamatan Tetap
Kab. Kaur

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA
berupa CULTIVATOR, sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Nomor : 128.a Tahun 2022 tanggal
28 Juni 2022, tentang Penetapan Penerima Bantuan Alat dan Mesin Pertanian Dana DAK Tahun
Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

Merk dan Model

Nama Barang Cultivator : ISHOKU dan SP 200 Volume Nilai (Rp)
Motor Penggerak : Shark
No. Mesin No Rangka

CULTIVATOR SP 200-230 60079 BST 230 2028 1026 1 (satu) unit 13.423.825,5,-

Seluruh barang yang diserahterimakan dalam keadaan baik, baru dan lengkap sesuai dengan
spesifikasi terlampir, serta telah dilakukan uji coba (running test) dengan menghidupkan mesinnya.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani
kedua belah pihak dengan sebenarnya. Berita Acara Serah Terima Barang ini di buat rangkap 2
(dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Ketua Kelompok Tani Maju Bersama Kepala Dinas Pertanian Kab. Kaur

Matrai 10000

BERAZI
LIANTO, SP
NIP. 19690102 199803 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami :

1. Nama :
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :
1. Kelompok Tani.....................................benar-benar ada, aktif dan bersedia mendukung program
pencapaian sasaran produksi pertanian.
2. Kelompok Tani mempunyai Luas hamparan..........Ha dan Luasan optimal pemanfaatan
CULTIVATOR sekurang-kurangnya 20 Ha pada setiap musimnya.
3. Bersedia mengikuti semua kewajiban yang diberikan dan bertanggung jawab dalam opearsional
CULTIVATOR.
4. Bersedia Memanfaatkan dan mengelola CULTIVATOR sesuai kapasitas kerja alat untuk
mendukung upaya peningkatan produksi pertanian oleh Koptan/Gapoktan/UPJA/Masyarakat
lainnya maupun dalam mendukung brigade alsintan.
5. Mau dan bersedia membuat laporan perkembangan pemanfaatan CULTIVATOR setiap musim
setiap tahunnya yang dilengkapi dengan gambar/foto pemanfaatan CULTIVATOR tsb di lapangan.
6. CULTIVATOR tidak akan diperjualbelikan.
7. Alsintan yang disalurkan kepada penerima bantuan tidak di pungut biaya apapun dan oleh pihak
manapun.
8. Bila bantuan tidak dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya dan terjadi keributan dalam kelompok
maka Pihak Dinas Pertanian Kab. Kaur berhak menarik bantuan tersebut dan memindahkan ke
Kelompok Lain yang membutuhkan serta kelompok tani bersedia menyerahkan bantuan tersebut.
9. Apabila sudah mendapatkan Bantuan CULTIVATOR tahun sebelumnya, maka kelompok tani
penerima bantuan bersedia untuk mengembalikan CULTIVATOR ini ke Dinas Pertanian
Kabupaten Kaur.
10. Kelompok Tani/Gapoktan penerima wajib membentuk Unit Usaha Jasa Alsintan (UPJA) sesuai
pedoman pembentukan UPJA.
11. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) musim tanam setelah menerima bantuan alsintan, kelompok
tani belum membentuk UPJA maka bantuan alsintan akan dialihkan kepada UPJA yang ditetapkan
oleh Dinas Pertanian Kabupaten Kaur.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sekretaris Kelompok Tani Ketua Kelompok Tani

(......................................................) (............................................)
 TANDA TERIMA BARANG
Nomor Mesin :..........................................................(check fisik, mohon diisi)
Nomor Rangka :..........................................................(check fisik, mohon diisi)
Merk CULTIVATOR : Ishoku
Keterangan
NAMA PRODUK SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN Sesuai Tidak
Sesuai
Cultivator TKDN+BMP 42,82% 149,0 Unit
73161502-ADM- E-Catalog Ada
000706821 SNI Ya
Garansi 1 Tahun
Mesin Model SP 200
Cultivator/Mini Unit Keseluruhan
Tiller IC 800 + Panjang 1570 mm
Penggerak Bensin Lebar 790 mm
Shark SP200 Tinggi 1100 mm
Bobot Operasi 78,23 kg
Unit Motor
penggerak
Merek/Model SHARK
Jenis motor Motor bensin
4 langkah
Daya maksimum 6,5 (4,85) hp
(Kw)
Putaran 3600 rpm
Unit Pembajak
Jenis Pisau Pisau Rotari
Lebar Pisau 108 mm
Jumlah Bilah 9 buah
Pisau
Jumlah Roda 2 buah
Bajak
Sistem transmisi
Jumlah gigi 4 buah (maju
transmisi 2 percepatan,
Netral,
mundur)
Hasil uji untuk
kerja
Kapasitas lapang 0,12 ha/jam
efektif
Lebar pembajakan 798,5 mm
Kedalaman 124 mm
pembajakan
Kecepatan kerja 1,69 km/jam
Efisiensi lapangan 69,43 %
Pemakaian bahan 1,11 liter/jam
bakar
Putaran poros 94 rpm
roda
Kelengkapan Rotari dan
Ridger
Keterangan :
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai atau tidak sesuai
Penanggung Jawab
Ketua Kelompok Tani Maju Bersama

BERAZI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS PERTANIAN
Jl. W.R. Supratman Padang Kempas
BINTUHAN

KERJASAMA PENGELOLAAN DAN OPERASIONAL

CULTIVATOR DANA DAK TAHUN 2023
Nomor : 520/ /KPO/ SPK-C /B.3/DISTAN-KK/ 2023
Tanggal : Agustus 2023

Antara
KEPALA DINAS PERTANIAN KABUPATEN KAUR
Dengan
KELOMPOK TANI KARYA PERKASA
Tentang
PENGELOLAAN DAN OPERASIONAL CULTIVATOR

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. LIANTO, SP : Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Kaur berkedudukan di Jalan
WR. SUPRATMAN Komplek Perkantoran Padang Kempas Bintuhan.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. BERAZI : Ketua Kelompok Tani Maju Bersama berkedudukan di Desa Tanjung
Agung Kecamatan Tetap, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian pemanfaatan

Bantuan CULTIVATOR yang diatur sebagai berikut

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan dan Penyaluran Bantuan Alat dan Mesin
Pertanian Tahun 2021.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan CULTIVATOR yang bersumber dari Dana
DAK TA. 2023 bantuan alat pengolahan tanah dan tanaman alat mesin pertanian
prapanen (cultivator, sub kegiatan pengolahan lahan pertanian pangan
berkelanjutan/lp2b, kawasan pertanian pangan berkelanjutan/kp2b dan lahan
cadangan pertanian pangan berkelanjutan/lcp2b Ta. 2023 kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk menerima dan memanfaatkan Bantuan
CULTIVATOR tersebut dengan sistem pengelolaan sebagai berikut :
1. Bantuan CULTIVATOR yang diterima akan digunakan untuk mendukung
program Penyediaan dan Pengembangan Prasarana dan Sarana Pertanian.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang diberikan oleh Dinas Pertanian Kabupaten
Kaur.
3. Bantuan CULTIVATOR akan dimanfaatkan untuk kepentingan pengolahan lahan
di wilayah yang bersangkutan maupun di luar wilayah Kecamatan dalam
mendukung tanam serentak di Kabupaten Kaur dan di luar Kabupaten Kaur.
4. Bersedia Memanfaatkan dan mengelola CULTIVATOR sesuai kapasitas kerja alat
untuk mendukung upaya peningkatan produksi pertanian oleh
Koptan/Gapoktan/UPJA/Masyarakat lainnya maupun dalam mendukung
brigade alsintan.
5. Mau dan bersedia membuat laporan perkembangan pemanfaatan CULTIVATOR
setiap musim setiap tahunnya yang dilengkapi dengan gambar/foto pemanfaatan
CULTIVATOR tsb di lapangan.
Pasal 3
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan Bantuan
CULTIVATOR sesuai dengan Pasal 2 maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak
mencabut Bantuan CULTIVATOR yang diterima PIHAK KEDUA yang mengakibatkan
Surat Perjanjian Kerjasama ini batal.

Pasal 4
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan Surat Perjanjian ini, maka akan diselesaikan secara
musyawara untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawara belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak menyerahkan penyelisihan ini kepada Pengadilan Negeri
Bintuhan sesuai peraturan undang-undang yang berlaku.
3. Keputusan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum adalah
mengikat kedua belah pihak.
Pasal 5
FORCE MAJEURE
1. Jika timbul keadaan memaksa (force Majeure) yaitu hal-hal yang di luar
kekuasaan PIHAK KEDUA sehingga tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka
PIHAK KEDUA sehingga tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK
KEDUA harus memberitahu secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
2. Keadaan memaksa yang dimaksud ayat (1) tersebut di atas adalah : bencana
alam, gempa bumi, angin topan, banjir besar, kebakaran yang bukan
disebabkan kelalaian PIHAK KEDUA, peperangan, perubahan kebijakan moneter
berdasarkan Peraturan Pemerintah.
 Pasal 6
LAIN-LAIN
1. Bea Matrai yang timbul karena pembuatan Surat Perjanjian ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi Surat Perjanjian Kerjasama ini merupakan
bagian yang tak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas Surat Perjanjian Kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu harus dengan persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 7
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan
penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan dibuat rangkap 2 (dua) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok Tani Maju Bersama Kepala Dinas Pertanian Kabupaten
Kaur
Matrai 10000

BERAZI
LIANTO, SP
NIP. 19690102 199803 1 004