Perawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanik

dan Strategi Weaning

Oleh: Ns. Susilo Hartono

Disampaikan dalam Workshop Ventilasi Mekanik Dasar untuk Perawat
 Ns. Susilo Hartono, S.Kep.

Demak, 28 November 1989

D-3 Keperawatan: Poltekkes Kemenkes Semarang

S-1 Ilmu Keperawatan + Profesi Ners:
Universitas Diponegoro Semarang

Perawat ICU di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

2016-Sekarang

085641219303 (aldamakiy@gmail.com)
Pendahuluan
• Sepertiga pasien yang dirawat di ICU memerlukan perawatan
dengan ventilasi mekanik (VM) (Tobi et al., 2017; Hassen et al., 2023)
• VM berperan dalam menunjang pernapasan pasien yang tidak
mampu melakukan ventilasi dan oksigenasi akibat penyakit
kritis atau pasca operasi (Shelledy et al., 2019)
• VM dapat menimbulkan efek samping dan komplikasi →
ventilator-induced lung injury (VILI), gangguan hemodinamik,
infeksi nosokomial, kecemasan/stres, gangguan tidur,
malnutrisi, dan ketergantungan terhadap VM (Hetland, 2018; AK &
Anjum, 2023)
 Tujuan
Mencegah terjadinya efek samping atau komplikasi

Mencegah infeksi primer maupun sekunder

Meningkatkan fungsi pernapasan

Mengurangi ketergantungan pasien-ventilator

Meningkatkan perasaan sejahtera, aman, dan

nyaman
 Fisik
Perawatan
Pasien
dengan
Ventilasi
Mekanik
Psikologis
 FISIK
Manajemen patensi jalan napas
Mobilisasi dini dan positioning
Monitoring status respirasi dan
hemodinamik
Peningkatan kualitas tidur
Pencegahan infeksi
Memfasilitasi proses weaning
Optimalisasi keseimbangan
nutrisi
Manajemen Patensi Jalan Napas
1. Reposisi ETT berkala setidaknya setiap 24
jam
• Menjaga keamanan dan patensi jalan napas
• Mencegah migrasi ETT
• Meminimalisir trauma oral/medical device-related
pressure injury (MDRPI)
(Batiha et al., 2015; Cunningham et al., 2019; Hyzy, 2023)

2. Posisikan ETT-sirkuit ventilator dengan

aman
• Mencegah kondensasi masuk ke pasien
• Mencegah ETT tertarik
Manajemen Patensi Jalan Napas
3. Optimalisasi humidifikasi
• Humidifikasi menghasilkan gas inspirasi yang
dikondisikan (dihangatkan) sesuai suhu tubuh
• Memudahkan proses sekresi
• Mencegah saluran napas kering dan iritasi
Heat and Moisture Heated
(Stacy, 2022) Exchanger (HME) Humidification

4. Monitoring cuff ETT, cegah air leak

• Gunakan ETT dengan ukuran cuff yang sesuai
• Kembangkan cuff ETT hingga 20-30 cmH₂O
• Over inflated cuff → ulserasi pada trakhea
• Under inflated cuff → air leak (gurgling, tidal
volume ekspirasi ↓); risiko aspirasi
Cuff Pressure Manometer (Kacmarek & Li Bassi, 2019; Stacy, 2022)
 Manajemen Patensi Jalan Napas
5. Lakukan suction sesuai indikasi
• Atur tekanan suction 120-150 mmHg (15-20 kPa)
• Hiperoksigenasi 30-60 detik sebelum dan 60 detik sesudah
• Suction hanya sampai setinggi karina atau sampai ada reflek batuk
• Durasi pengisapan 10-15 detik

Adanya ronkhi kasar pada trachea saat auskultasi

Pasien tampak batuk
Terlihat sekret/sputum di saluran napas
Indikasi Pola gigi gergaji pada aliran volume monitor ventilator
Suction
Peningkatan tekanan puncak (Ppeak) saluran napas
Penurunan saturasi oksigen
Gangguan pernapasan akut
(Kacmarek & Li Bassi, 2019; Stacy, 2022)
 Closed Suction vs Open Suction System
Keuntungan closed suction system (CSS) dibandingkan
open suction system (OSS) (Elmansoury & Said, 2017):
• Menjaga oksigenasi
• Menurunkan tanda klinis hipoksemia
• Mempertahankan tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP)
• Meminimalkan kontaminasi lingkungan
• Penerapan lebih mudah (hanya membutuhkan satu
perawat)
• Risiko kehilangan volume paru yang lebih kecil
Terkait kejadian ventilator-associated
pneumonia (VAP), durasi ventilasi mekanik,
lama rawat inap di ICU, atau angka kematian
tidak ditemukan perbedaan antara pasien
dengan CSS dan OSS. Efisiensi biaya antara
CSS dan OSS tergantung dari lama
pemakaian ventilator (cut-off point 4 hari).
(Maggiore, 2006; Elmansoury & Said, 2017; Ardehali,
2020; Klompas et al., 2022)
Manajemen Patensi Jalan Napas
6. Cegah self-extubation

Pastikan ETT dalam

Perawatan psikologis: Pastikan posisi ETT-
kondisi aman (teknik
edukasi dan sirkuit ventilator
fiksasi; catat batas
komunikasi aman
kedalaman)

Prosedur restrain
(dikombinasikan Kolaborasi
dengan intervensi pemberian sedasi
lain)

(Willden, 2019; Balas & Brockman, 2021; Wu et al., 2022)

The Tracheostomy Care Bundle (6 Elements)
(Critical Care Services, 2017)

I. Humidification

II. Suctioning
III. Cleaning of the tracheostomy
inner tube
IV. Stoma care

V. Cuff pressure

VI. Emergency equipment

Monitoring Status Respirasi dan Hemodinamik

Mencegah Mencegah Kesiapan

Komplikasi gangguan proses
cedera paru hemodinamik penyapihan
Monitoring Status Respirasi dan Hemodinamik
(Karim, 2018; Rackley, 2021)

Kolaborasi setting VM
(tidal volume, P plateau,
pressure, PEEP)

Alarm Monitoring
SELESAIKAN PENYEBAB, sinkronisasi pasien-
BUKAN ALARM mesin VM

Awasi tanda peningkatan Monitoring pemeriksaan:

work of breathing (diaforesis, vital sign, mental status,
HR↑, RR ↑, VTE ↑/↓), Ppeak ↑, respiratory effort, SpO₂,
suara napas tambahan, saw-tooth EtCO₂, blood gas analyses,
pattern rontgen thorax
Monitoring Status Respirasi dan Hemodinamik
(Rackley, 2021)
Monitoring Parameter
Tanda vital, status mental,
dan usaha napas
Sinkronisasi pasien-
ventilator
Pulse oksimetri
End-tidal CO₂
Goals
Normal, stabil, atau perbaikan
Pasien menerima nafas yang
dibutuhkan dengan aliran, volume
dan durasi yang sesuai
SpO₂ 94-98%
EtCO₂ stabil atau membaik
dibandingkan dengan nilai awal
pasien
Warning Signs
Perburukan satu atau lebih parameter dari
waktu ke waktu
• Peningkatan usaha napas
• Triger tidak sinkron
• Aliran udara tidak sinkron
• Penurunan SpO₂
• SpO₂ secara konsisten >98% dengan O₂
tambahan
• Perbedaan yang semakin besar antara
EtCO₂ dan pCO₂
• Peningkatan atau penurunan EtCO₂
terutama bila dikaitkan dengan
peningkatan upaya pernapasan
dan/atau penurunan status mental
Monitoring Status Respirasi Monitoring Hemodinamik
Pencegahan Infeksi

Pasien yang menerima perawatan ventilasi

mekanik invasif berisiko mengalami berbagai
komplikasi, termasuk pneumonia. Pada tahun
2015, Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) melaporkan dari 427 infeksi terkait layanan
kesehatan yang teridentifikasi di AS, pneumonia
adalah infeksi yang paling umum dengan 32%
diantaranya terkait dengan ventilator.
(Magill et al., 2018)
Pencegahan Infeksi
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Parameter Poin Parameter Poin
Temperatur (°C) Infiltrat Paru yang Progresif
≥36,5 dan ≤38,4 0 Tidak ada gambaran progresif 0
≥38,5 dan ≤38,9 1 Ada gambaran progresif (setelah gagal jantung
Ventilator- ≥39 atau ≤36 2 dan ARDS disingkirkan) 2
Associated Jumlah Leukosit (mm³) Bakteri Patogen dalam Kultur Aspirasi Trakhea
Pneumonia (VAP) ≥4.000 dan ≤11.000 0 Tidak ada atau sedikit bakteri patogen 0
adalah <4.000 atau >11.000 1 Bakteri patogen tingkat sedang atau tinggi 1
+ band forms ≥50% +1 Bakteri patogen terlihat pada pewarnaan Gram +1
pneumonia yang
didapat di rumah Sekret Trakhea
sakit yang Tidak ada 0 • CPIS di awal dinilai berdasarkan lima variabel pertama:
Ada, non-purulent 1
berkembang temperatur, jumlah leukosit, sekret trakhea, oksigenasi
Ada, purulent 2 (PaO₂/FiO₂), dan infiltrat paru pada rontgen thorax
setidaknya 48 jam
setelah intubasi Oksigenasi: PaO₂/FiO₂ (mmHg) • CPIS setelah 72 jam dihitung berdasarkan ketujuh
>240 atau ARDS 0 variabel (ditambah hasil gambaran ilfiltrat paru yang
(Kalil et al., 2016)
≤240 dan tanpa ARDS 2 progresif dan hasil kultur aspirasi trakhea)
Infiltrat Paru pada Rontgen Thorax • Skor yang lebih tinggi dari 6 pada awal atau 3 hari,
Tanpa ilfiltrat 0 dianggap sugestif terhadap pneumonia
Infiltrat difus 1
Infiltrat terlokalisir 2 Pugin et al. (1991) in Basyigit (2017)
 Pathogenesis of VAP
Sachdev & Napolitano (2012) in Stacy (2022)
 Strategi untuk Mencegah Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
(Institute for Healthcare Improvement, 2012; Hellyer et al., 2016; Klompas et al., 2022)
The Institute for Healthcare
Improvement
(IHI-2012)
1. Elevasi kepala tempat tidur 30-45°
2. Interupsi sedasi harian dan
penilaian kesiapan untuk ekstubasi
3. Profilaksis penyakit tukak lambung
(peptic ulcer disease/PUD)
4. Profilaksis trombosis vena dalam
(deep vein thrombosis/DVT)
5. Perawatan mulut setiap hari
dengan klorheksidin
The Intensive Care Society
(ICS-2016)
1. Elevasi kepala tempat tidur 30-45°
2. Interupsi sedasi harian dan
penilaian kesiapan untuk ekstubasi
3. Profilaksis PUD (hanya untuk
pasien berisiko tinggi)
4. Penggunaan ETT dengan drainase
sekresi subglotis
5. Ganti sirkuit ventilator hanya jika
terlihat kotor atau tidak berfungsi
6. Kebersihan mulut tanpa
klorheksidin
Infection Control & Hospital
Epidemiology
(ICHE Compendium: 2022 Update)
1. Menghindari intubasi dan reintubasi
(pertimbangkan HFNC/NIV bila
memungkinkan)
2. Memelihara dan meningkatkan
kondisi fisik
3. Perawatan mulut dengan menyikat
gigi, tanpa klorheksidin
4. Pemberian nutrisi enteral dini
dibandingkan parenteral
5. Elevasi kepala tempat tidur 30-45°
6. Meminimalkan sedasi harian, nilai
kesiapan untuk ekstubasi
7. Ganti sirkuit ventilator hanya jika
terlihat kotor atau tidak berfungsi
 Strategies to Prevent
Ventilator-Associated
Pneumonia (VAP):
2022 Update
Infection Control & Hospital
Epidemiology-ICHE
(Klompas et al., 2022)
Pencegahan Infeksi
Penggunaan ETT dengan drainase sekresi subglotis
Pencegahan Infeksi
Oral Care Management
(Yurdanur & Yagmur, 2016; Khasanah et al., 2019)

Oral assessment

Oral Nursing Selection of oral care equipment

Care
Guideline
(ONCG) Oral care solutions

Frequency of oral care

 Oral Assessment Beck Oral Assessment Scale (BOAS)
Beck (1979) in Shidiq et al. (2021)
Nilai
Area
1 2 3 4
Bibir Lembut, merah muda, lembab, Sedikit kering, merah Kering, sedikit bengkak, ada lecet Edema, inflamasi, lecet
utuh
Gusi dan Mukosa Lembut, merah muda, lembab, Pucat, kering, sedikit luka atau Sedikit merah Sangat kering, edema, inflamasi
Oral utuh sariawan
Lidah Lembut, merah muda, lembab, Kering, papillae menonjol Kering, sedikit ujung papillae memerah Sangat kering, edema, lapisan
utuh dengan lesi membesar
Gigi Bersih, tidak ada plak Minimal plak Plak sedang Gigi tertutup plak
Saliva Sedikit, banyak berair Peningkatan jumlah saliva Peningkatan dan sedikit diantaranya Banyak, berlendir tebal dan
berlendir kasar
5 6-10 11-15 16-20
Total Nilai
Tidak ada disfungsi Disfungsi ringan Disfungsi sedang Disfungsi berat

Interpretasi total nilai:

BOAS 0-5 : Lakukan penilaian mulut sekali sehari. Lakukan protokol perawatan mulut yang disiapkan secara sistematis dua kali sehari
BOAS 6-10 : Lakukan penilaian mulut dua kali sehari. Lembabkan bibir dan mukosa setiap 4 jam. Lakukan protokol perawatan mulut yang disiapkan secara sistematis
setidaknya dua kali sehari
BOAS 11-15: Lakukan penilaian mulut setiap 8-12 jam. Lakukan protokol perawatan mulut yang disiapkan secara sistematis setidaknya setiap 8 jam. Gunakan sikat gigi yang
lembut. Lembabkan bibir dan mukosa setiap 2 jam
BOAS 16-20: Lakukan penilaian mulut dan protokol perawatan mulut setiap 4 jam. Jika menyikat gigi tidak memungkinkan, gunakan jari yang dibalut kain kasa lembut.
Lembabkan bibir dan mukosa setiap 1-2 jam
 Oral Assessment
Mucosal-Plaque Score (MPS)
Henriksen & Ambjarrnsen (1999) in Shidiq et al. (2021)

NIlai
Area
1 2
Nilai mukosa Gusi dan mukosa oral normal Peradangan ringan
• Sedikit kemerahan dan/atau
hipertrofi atau hiperplasia
gusi
• Sedikit kemerahan di
beberapa area mukosa,
termasuk bitnik merah yang
menunjukkan peradangan
lubang saluran saliva
Nilai plak gigi Tidak ada plak yang mudah Jumlah plak sedikit yang terlihat
terlihat
3 4
Peradangan sedang
• Adanya kemerahan dan
hipertrofi atau hiperplasia
gusi yang mudah berdarah
• Adanya kemerahan di area
yang luas di langit-langit
mulut
• Adanya kemerahan dari
muksa oral dan sekitarnya
• Adanya ulserasi akibat gigi
tiruan
• Hiperplasia fibroepitel akibat
gigi tiruan
Jumlah plak lumayan banyak
yang terlihat
Peradangan parah
• Adanya kemerahan dan
hipertrofi atau hiperplasia
gusi
• Perdarahan gusi secara
spontan
• Adanya granulasi di area
langit-langit mulut.
• Adanya inflamasi di area
mukosa oral yang mudah
pecah dan berdarah jika
diberikan tekanan, misal
ketika gigi palsu dimasukkan
Banyak plak yang terlihat

Penilaian yang didapat dikategorikan menjadi 3:

a. Nilai 2-4 : nilai baik
b. Nilai 5-6 : nilai kurang baik
c. Nilai 7-8 : nilai buruk
Selection of Oral Care Equipment
(Yurdanur & Yagmur, 2016)
Oral Care Solutions (Yurdanur & Yagmur, 2016)
Oral Care Procedure [Scott & Vollman (2011) in Batiha et al. (2015)]
1. Cuci tangan dan gunakan peralatan pelindung pribadi.
2. Pastikan tabung endotrakheal terhubung ke ventilator menggunakan swivel adapter.
3. Dukung tabung endotrakheal dan tubing ventilator sesuai kebutuhan.
4. Lakukan penghisapan sekret, jika diperlukan.
5. Longgarkan dan lepaskan selotip yang lama.
6. Jika pasien diintubasi melalui hidung, bersihkan sekitar tabung endotracheal menggunakan larutan saline
menggunakan kain kasa atau kapas. Lanjutkan ke langkah 8.
7. Jika pasien diintubasi secara oral, lepaskan OPA. Lanjutkan ke langkah 8.
8. Lakukan oral hygiene, menggunakan sikat gigi anak-anak atau dewasa yang halus dua kali sehari untuk membersihkan
dan menghilangkan plak di gigi (studi klinis terbatas untuk mendukung rekomendasi).
9. Selain itu, gunakan swab oral dengan larutan 1,5% (H₂O₂) untuk membersihkan mulut. Setiap pembersihan oleskan
pelembab bibir untuk menjaga jaringan tetap lembab.
10. Hisap rongga mulut atau faring berkala.
11. Pindahkan tabung oral ke sisi lain mulut. Ganti posisi OPA selama pasien dilakukan intubasi untuk meminimalkan area
tekanan pada bibir, lidah dan rongga mulut, jika diperlukan.
12. Pastikan inflasi cuff tabung endotrakheal yang tepat untuk meminimalkan volume kebocoran.
13. Konfirmasi penempatan tabung dan perhatikan posisi tabung pada gigi.
14. Amankan tabung endotrakheal di tempatnya (sesuai dengan standar kelembagaan) untuk mencegah terlepasnya
tabung secara tidak sengaja.
Optimalisasi Keseimbangan Nutrisi

• Kondisi sakit kritis memicu berbagai respons metabolik seperti

pengecilan massa otot dan hiperglikemia;
• Dukungan nutrisi pada pasien kritis membantu mengontrol
respons metabolik terhadap stres;
• Malnutrisi pada pasien sakit kritis dikaitkan dengan outcome yang
buruk → penggunaan ventilasi mekanik yang berkepanjangan,
peningkatan risiko infeksi, dan kematian yang lebih tinggi.
(Kalaiselvan et al., 2021)
Optimalisasi Keseimbangan Nutrisi
(VanBlarcom & McCoy, 2018; Koontalay et al., 2021)

Kaji tanda malnutrisi: penurunan BB signifikan (7-10%);

asupan nutrisi tidak adekuat; pengecilan massa otot; hilangnya
lemak subkutan

Kaji adanya gangguan sistem gastrointestinal: auskultasi

bising usus; ukur lingkar perut; amati tanda distensi
abdomen; pantau residu lambung; kaji adanya diare atau
konstipasi

Kolaborasi pemberian diet yang dapat memenuhi

kebutuhan pernapasan sesuai indikasi

Berikan pemberian nutrisi enteral dini sesuai kebutuhan; atau

nutrisi parenteral jika pemberian makanan enteral tidak dapat
ditoleransi
 Protokol Manajemen Nutrisi
Worthington et al. (2017) in Siobal et al. (2021)
Kondisi yang Mungkin Membutuhkan Nutrisi Parenteral
• Gangguan penyerapan atau hilangnya nutrisi
Penilaian Pasien • Obstruksi usus mekanik
• Perlu membatasi asupan oral atau enteral: mengistirahatkan usus
• Gangguan motilitas
Indikasi Pemberian Nutrisi • Ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan akses enteral

Adakah Kontraindikasi untuk

Nutrisi Enteral? Kontraindikasi Pemberian Nutrisi Enteral
Nutrisi Enteral (NE) Nutrisi Parenteral (NP)
• Sindrom usus pendek yang parah (<100-150
cm sisa usus halus tanpa adanya usus besar
Fungsi GI Pertimbangan Durasi atau 50-75 cm sisa usus halus dengan
Terganggu? Khusus adanya usus besar)
• Jangka Pendek • Jangka Panjang • Kondisi malabsortif parah lainnya
Formula Standar Formula Khusus • Tanpa Akses Vena • NP Konsentrasi • Pendarahan GI yang parah
Sentral Volume Rendah • Fistula GI output tinggi distal
• Ileus paralitik
Toleransi untuk Makan NP Perifer NP Sentral
• Muntah dan/atau diare berkepanjangan yang
tidak membaik dengan penanganan medis
• Obstruksi mekanik yang tidak dapat
Fungsi GI Membaik dioperasi
• Ketika saluran pencernaan tidak dapat
Lanjutkan ke Suplementasi Pertimbangkan diakses, misalnya ketika penyumbatan
Pemberian Makanan dengan NP Makan Per Oral saluran pencernaan bagian atas menghalangi
Per Oral ketika Sudah pemasangan selang makanan
Bisa Makan dengan Indikasi Intake Per Oral?
Aman

Doley & Phillips (2017)

Mobilisasi Dini dan Positioning

Imobilisasi yang berlebihan adalah penyebab utama

kelemahan yang didapat di ICU. Hubungan antara
kelemahan otot dan durasi imobilisasi telah diamati pada
pasien dengan cedera paru akut, dimana kekuatan ototnya
berkurang pada saat keluar dari rumah sakit. Oleh karena
itu, pasien yang mendapat ventilasi mekanik akan
mendapat manfaat dari mobilisasi dini untuk mencegah
kelemahan yang didapat di ICU, mempertahankan fungsi
jangka panjang, dan menjaga kualitas hidup.
(Kress & Hall, 2014; Taito, et al. 2016)
Progressive Early
Mobilization
(Bassett et al., 2012)
 Positioning (Mezidi & Guérin, 2018)
Seated and Upright
Position
Meningkatkan volume paru akhir
ekspirasi, meningkatkan oksigenasi
(Richard et al., 2006), menurunkan
kerja pernapasan (Deye et al., 2013).
Lateral Position
Mencegah luka tekan, mengobati
atelektasis (Mezidi & Guérin, 2018),
meningkatkan elastansi dinding dada
dan paru (Riad et al., 2018).
Prone Position
Meningkatkan elastisitas dinding dada
(Mentzelopoulos, 2005),
meningkatkan oksigenasi (Gainnier et
al., 2003).
Peningkatan Kualitas Tidur
• Sekitar 80% pasien ICU mengalami
kurang tidur selama dirawat
(Kamdar et al., 2013)
• Kurang tidur mungkin disebabkan
durasi tidur yang tidak memadai
atau kualitas tidur yang buruk
(Devlin et al., 2018)
• Penggunaan ventilasi mekanik
diduga memperburuk durasi dan
kualitas tidur, serta ritme sirkadian
pasien (Roche-Campo et al., 2013)
DAMPAK
• Mempengaruhi fungsi otot pernapasan,
hipoventilasi → memperlama proses
penyapihan ventilator
• Meningkatkan barorefleks → peningkatan
tekanan darah
• Penurunan respons imunitas tubuh
• Memperburuk aktivitas katabolik dan
meningkatkan konsumsi oksigen
• Gangguan pada metabolisme karbohidrat
→ resistensi insulin
• Meningkatkan risiko delirium →
menurunkan fungsi kognitif
(Chen et al., 2015; Delaney et al., 2015)
Peningkatan Kualitas Tidur
Instrumen evaluasi tidur (Dorsch et al., 2019)

Polysomnography (PSG) Bispectral Index Actigraphy

Peningkatan Kualitas Tidur
Instrumen evaluasi tidur
Richards–Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) (Shahid et al., 2011)
Peningkatan Kualitas Tidur
(Grimm, 2020; Dorsch et al., 2019; Devlin et al., 2018)

Nonfarmakologis Farmakologis
1. Sleep hygiene interventions Berdasarkan Clinical Practice Guidelines for the
• Peningkatan aktivitas dan pengeluaran energi pasien Prevention and Management of Pain,
di siang hari Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep
• Memvariasikan paparan cahaya lingkungan antara Disruption (PADIS) 2018:
siang dan malam hari (mengurangi paparan cahaya • Dexmedetomidine
pada malam hari) • Melatonin
• Mengelompokkan aktivitas perawatan (mengurangi • Propofol
frekuensi intervensi perawatan di malam hari) • Benzodiazepin
• Mengurangi kebisingan
2. Gunakan teknik relaksasi sebagai persiapan untuk tidur
3. Rancang rutinitas kebersihan individual sebelum tidur
4. Dukungan mode ventilator untuk mendorong istirahat
pada malam hari
 PSIKOLOGIS
Menurunkan nyeri dan kecemasan

Peningkatan komunikasi

Keterlibatan dan pemberdayaan keluarga

Menurunkan Nyeri dan
Peningkatan Komunikasi
Kecemasan

• Respons adanya nyeri atau ketidaknyamanan

• Intervensi Re-Orientasi (Faustino et al., 2022)
 ICU Communication Board

Gawai Wicara Sebagai Alat Bantu Komunikasi

 Keterlibatan dan
Pemberdayaan Keluarga
 “Perawatan terbaik pada pasien
dengan ventilator adalah perawatan
yang membuat pasien sesegara
mungkin terlepas dari ventilator
dengan aman dan nyaman”

Strategi Weaning
Kriteria Kesiapan Weaning

Strategi Spontaneous Breathing Trials (SBT)

• Ventilasi invasif dengan pressure support level rendah
(5-8 cmH₂O);
• Uji coba continuous positive airway pressure (CPAP)
menggunakan tingkat CPAP yang sama dengan tingkat
tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) sebelumnya;
• Uji coba T-piece, dimana hanya oksigen tambahan yang
disuplai melalui T-piece yang terhubung ke tabung
endotrakeal.
(Zein et al., 2016)
Klasifikasi Hasil Weaning

(Zein et al., 2016)

 PENYAKIT PENYEBAB GAGAL NAPAS
TERATASI/PERBAIKAN

SKRINING HARIAN PERAWAT

• PaO₂/FiO₂ >200; FiO₂ ≤40%; PEEP 5cmH₂O; SpO₂ >92%; AaDO₂ <350mmHg; RSBI <105
• Tanpa atau minimal vasopressor
• Tanpa atau minimal sedasi TIDAK
• Pasien sadar/mengerti perintah sederhana
• Jalan napas efektif → reflek batuk
• Hemodinamik stabil (90<SBP<180mmHg; 60<HR<140kali/menit; 12<RR<35kali/menit; tidak demam (suhu<38°C)
VENTILASI MEKANIK
YA

MENCOBA MODE SPONTAN/CPAP BERTAHAP KEMBALI:

PS s.d. <8; PEEP <5cmH₂O selama 30-120 menit • Kaji penyebab gagal napas dan memperbaikinya jika memungkinkan
ATAU • Periksa setiap 24 jam untuk kesiapan SBT berikutnya
MENCOBA PERNAPASAN SPONTAN • Latihan weaning setiap hari
T-piece dengan O₂ s.d. 8Liter/menit selama 30-120 menit

TOLERANSI KLINIS
• RR <35kali/menit; SpO₂ >92% atau PaO₂ >60mmHg pada FiO₂ <0,4
• HR <140kali/menit atau variabilitas detak jantung >20%
TIDAK
• 90<SBP<180mmHg atau <20% perubahan dari nilai awal
• Tidak ada tanda-tanda ↑ work of breathing (WOB) → Tidak ada penggunaan otot tambahan, gerakan tulang
rusuk-abdomen yang paradoks atau asinkron, retraksi interkostal, diaphoresis, agitasi, perubahan status mental

YA

PERSETUJUAN DPJP TIDAK

YA EKSTUBASI Nurses’ Protocol Directed Weaning (NPDW)

(Tonnelier et al., 2005; Zein et al., 2016; Pokja Hipercci Jateng, 2017)
Faktor Risiko Kegagalan Ekstubasi
• Kegagalan dua atau lebih uji pernapasan spontan berturut- Penilaian untuk ekstubasi
turut
• Stridor saat ekstubasi → Cuff leak
• Gagal jantung kronis
test (tes kebocoran cuff)
• Tekanan parsial karbon dioksida arteri > 45 mmHg setelah
ekstubasi • Kapasitas perlindungan jalan
• Batuk lemah napas → penilaian batuk efektif dan
• Stridor saluran napas atas saat ekstubasi jumlah secret
• Usia ≥ 65 tahun
• Status mentalnya → GCS >8 atau
• Skor APACHE II >12 pada hari ekstubasi
kapasitas perlindungan jalan napas
• Pneumonia sebagai penyebab gagal napas memadai

Kegagalan ekstubasi = Intubasi ulang dalam waktu 48 jam

setelah ekstubasi

(Zein et al., 2016)

Risiko Gagal Ekstubasi
Pertimbangkan
ATAU Non-invasive ventilation (NIV)
High flow nasal cannula (HFNC)
Risiko Re-Intubasi
(Zein et al., 2016)
 References
AK, A.K. & Anjum, F. Ventilator-induced lung injury (VILI) [Updated 2023 Apr 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563244/
Ardehali, S.H., Fatemi, A., Rezaei, S.F., Forouzanfar, M.M., & Zolghadr, Z. (2020). The effects of open and closed suction methods on occurrence of ventilator
associated pneumonia; A comparative study. Archives of academic emergency medicine, 8(1), e8. Available at
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6993077/
Balas, M.C. & Brockman, A. (2021). Preventing self-extubation without using restraints. Critical care nurse, 41(3), 70-72. https://doi.org/10.4037/ccn2021682
Bassett, R.D., Vollman, K.M., Brandwene, L., & Murray, T. (2012). Integrating a multidisciplinary mobility programme into intensive care practice (IMMPTP): A
multicentre collaborative. Intensive and Critical Care Nursing, 28, 88-97. https://doi.org/doi:10.1016/j.iccn.2011.12.001
Basyigit, S. (2017). Clinical pulmonary infection score (CPIS) as a screening tool in ventilatory associated pneumonia (VAP). The Medical Bulletin of Sisli Etfal
Hospital, 51(2). https://doi.org/10.5350/SEMB.20170208030528
Batiha, A.M., Alhalaiqa, F.N., Bashayreh, I., Saifan, A., Al-Zaru, I.M., & Omran, S. (2015). Comprehensive oral care program for intubated intensive care unit
patients. Advanced Studies in Biology 7: 259–273. https://doi.org/10.12988/asb.2015.5213
Chen, C.J., Hsu, L.N., McHugh, G., Campbell, M., & Tzeng, Y.L. (2015). Predictors of sleep quality and successful weaning from mechanical ventilation among
patients in respiratory care centers. The journal of nursing research: JNR, 23(1), 65–74. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000066
Critical Care Services. (2017). Routine care of the patient with a tracheostomy: The tracheostomy care bundle (6 elements). South Tees Hospitals. Available at
https://www.ccs-sth.org/resources/Documents/Tracheostomy%20Care%20Group/TC%20Bundle%202017.pdf
Cunningham, L., Rudegeair, J., & Magnaye, M. (2019). The impact of an endotracheal tube reposition schedule shared between respiratory therapy and
nursing on medical device-related pressure injuries. Respiratory Care October, 64(10), 3230278. Available at
https://rc.rcjournal.com/content/64/Suppl_10/3230278
Delaney, L.J., Van Haren, F., & Lopez, V. (2015). Sleeping on a problem: the impact of sleep disturbance on intensive care patients-a clinical review. Ann.
Intensive Care 5, 3. https://doi.org/10.1186/s13613-015-0043-2
Devlin, J.W., Skrobik, Y., Gélinas, C., et al. (2018). Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium,
immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med, 46(9), e825–e873. https://doi.org/10.4037/CCM.0000000000003299
Devlin, J.W., Skrobik, Y., Gélinas, C., Needham, D.M., Slooter, A.J.C., Pandharipande, P.P., . . . Alhazzani, W. (2018). Clinical practice guidelines for the
prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine,
46(9), p e825-e873. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003299
 References
Deye, N., Lellouche, F., Maggiore, S.M., et al. (2013). The semi-seated position slightly reduces the effort to breathe during difficult weaning. Intensive Care Med,
39, 85-92. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2727-5
Doley, J. & Phillips, W. (2017). Overview of enteral nutrition. In: Mueller CM, ed. The ASPEN adult nutrition support core curriculum. 3rd Ed. Silver Spring, MD:
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: 215.
Dorsch, J.J., Martin, J.L., Malhotra, A., Owens, R.L., & Kamdar, B.B. (2019). Sleep in the intensive care unit: Strategies for improvement. Seminars in respiratory
and critical care medicine, 40(5), 614–628. https://doi.org/10.1055/s-0039-1698378
Elmansoury, A. & Said, H. (2017). Closed suction system versus open suction. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 66, 509-515.
https://doi.org/10.1016/j.ejcdt.2016.08.001
Faustino, T.N., Suzart, N.A., Rabelo, R.N., Santos, J.L., Batista, G.S., Freitas, Y.S., et al. (2022). Effectiveness of combined non-pharmacological interventions in the
prevention of delirium in critically ill patients: A randomized clinical trial. J Crit Care, 68:114–20. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.12.015
Gainnier, M., Michelet, P., Thirion, X., et al. (2003). Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med,
31, 2719-26. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000094216.49129.4B
Grimm, J. (2020). Sleep deprivation in the intensive care patient. Crit Care Nurse, 40(2), e16–e24. https://doi.org/10.4037/ccn2020939
Happ, M.B., Swigart, V.A., Tate, J.A., Arnold, R.M., Sereika, S.M., Hoffman, L.A. (2007). Family presence and surveillance during weaning from prolonged
mechanical ventilation. Heart Lung, 36(1), 47-57. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2006.07.002
Hassen, K.A., Nemera, M.A., Aniley, A.W., Olani, A.B., & Bedane, S.G. (2023). Knowledge regarding mechanical ventilation and practice of ventilatory care among
nurses working in intensive care units in selected governmental hospitals in Addis Ababa, Ethiopia: A descriptive cross-sectional study. Critical Care
Research and Practice, 2023(8). https://doi.org/10.1155/2023/4977612
Hellyer, T. P., Ewan, V., Wilson, P., & Simpson, A. J. (2016). The Intensive Care Society recommended bundle of interventions for the prevention of ventilator-
associated pneumonia. Journal of the Intensive Care Society, 17(3), 238–243. https://doi.org/10.1177/1751143716644461
Hetland, B., Heusinkvelt, J., Krabbenhoft, L., & Grotts, E. (2018). Mechanical ventilation weaning: An evidence-based review. Nursing in Critical Care, 13(6), 5-16.
https://doi.org/10.1097/01.CCN.0000544397.74806.9a
How-to guide: prevent ventilator-associated pneumonia. (2012). Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement. Available at www.ihi.org.
Hyzy, R.C. Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients [updated: Feb
01, 2023]. In: Wolters Kluwer [Internet]. UpToDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-the-endotracheal-tube-
following-initial-placement-prevention-and-management-in-adult-intensive-care-unit-patients/print
 References
Kacmarek, R.M. & Li Bassi, G. (2019). Endotracheal tube management during mechanical ventilation: less is more!. Intensive Care Med 45, 1632–1634.
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05777-w
Kalaiselvan, M.S., Arunkumar, A.S., Renuka, M.K., & Sivakumar, R.L. (2021). Nutritional adequacy in mechanically ventilated patient: Are we doing enough?
Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 25(2), 166-171.
https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23717
Kalil, A.C., Metersky, M.L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D.A., Palmer, L.B., Napolitano, L.M., O'Grady, N.P., Bartlett, J.G., Carratalà, J., El Solh, A.A., Ewig,
S., Fey, P.D., File, T.M., Jr, Restrepo, M.I., Roberts, J.A., Waterer, G.W., Cruse, P., Knight, S.L., & Brozek, J.L. (2016). Management of adults with hospital-
acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American thoracic
society. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 63(5), e61–e111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
Kamdar, B.B., King, L.M., Collop, N.A., et al. (2013). The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU.
Crit Care Med, 41(3), 800–809. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3182746442
Karim, H.M.R. (2018). Cardio circulatory and respiratory monitoring of mechanically ventilated critically ill patients. Anaesthesia Pain & Intensive Care, 22(Suppl
1), S142 - S149. http://dx.doi.org/10.35975/apic.v22i1.1205
Khasanah, I.H., Sae-Sia, W., & Damkliang, J. (2019). The effectiveness of oral care guideline implementation on oral health status in critically ill patients. SAGE
open nursing, 5, 2377960819850975. https://doi.org/10.1177/2377960819850975
Klompas, M., Branson, R., Cawcutt, K., Crist, M., Eichenwald, E., Greene, L., . . . Berenholtz, S. (2022). Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia,
ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital
Epidemiology, 43(6), 687-713. https://doi.org/10.1017/ice.2022.88
Koontalay, A., Suksatan, W., Sadang, J.M., & Prabsangob, K. (2021). Optimal nutritional factors influencing the duration of mechanical ventilation among adult
patients with critical illnesses in an intensive care unit. Journal of multidisciplinary healthcare, 14, 1385–1393. https://doi.org/10.2147/JMDH.S319553
Kress, J.P. & Hall, J.B. (2014). ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med, 370, 1626–35. https://doi.org/10.1056/nejmra1209390
Maggiore, S.M. (2006). Endotracheal suctioning, ventilator-associated pneumonia, and costs: open or closed issue? Intensive Care Med 32, 485–487.
https://doi.org/10.1007/s00134-006-0093-x
Magill, S.S., O’Leary, E., Janelle, S.J., et al. (2018). Changes in prevalence of health care–associated infections in U.S. hospitals. N Engl J Med, 379(18), 1732-1744.
https://doi.org/10.1056/nejmoa1801550
 References
Mentzelopoulos, S.D., Roussos, C., Zakynthinos, S.G. (2005). Prone position reduces lung stress and strain in severe acute respiratory distress syndrome. Eur
Respir J, 25, 534-44. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00105804
Mezidi, M., & Guérin, C. (2018). Effects of patient positioning on respiratory mechanics in mechanically ventilated ICU patients. Annals of translational medicine,
6(19), 384. https://doi.org/10.21037/atm.2018.05.50
Pokja Hipercci Jateng. (2017). Kumpulan materi pelatihan ventilasi mekanik. Semarang: Hipercci Jawa Tengah
Rackley, C.R. Monitoring during mechanical ventilation. [Update 2021 August 18]. In: American Association for Respiratory Care [Internet]. Available at
https://www.aarc.org/an21-monitoring-during-mechanical-ventilation/
Riad, Z., Mezidi, M., Subtil, F., et al. (2018). Short-term Effects of the Prone Positioning Manoeuver on Lung and Chest Wall Mechanics in ARDS Patients. Am J
Respir Crit Care Med, 197, 1355-8. https://doi.org/10.1164/rccm.201709-1853LE
Richard, J.C., Maggiore, S.M., Mancebo, J., et al. (2006). Effects of vertical positioning on gas exchange and lung volumes in acute respiratory distress syndrome.
Intensive Care Med, 32, 1623-6. https://doi.org/10.1007/s00134-006-0299-y
Roche-Campo, F., Thille, A.W., Drouot, X., et al. (2013). Comparison of sleep quality with mechanical versus spontaneous ventilation during weaning of critically
ill tracheostomized patients. Crit Care Med, 41(7), 1637-1644. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e318287f569
Shahid, A., Wilkinson, K., Marcu, S., Shapiro, C.M. (2011). Richards–Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ). In: Shahid, A., Wilkinson, K., Marcu, S., Shapiro, C.
(eds) STOP, THAT and One Hundred Other Sleep Scales. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-9893-4_73
Shelledy, D., Peters, J.P., Scott, J.B., & Hylton, J. (2019). Mechanical ventilation first edition. Sudbury, MA, USA: Jones & Bartlett Publishing.
Shidiq, N.R.A., Awaludin, S., & Kurniawan, A. (2021). Implementasi oral care hygiene untuk mengurangi risiko ventilator associated pneumonia (VAP) di ruang
intensive care unit (ICU) Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo: Case study. Jurnal of Bionursing, 3(2), 113-121.
https://doi.org/10.20884/1.bion.2021.3.2.97
Siobal, M.S., Baltz, J.E., & Wright, J. (2021). A guide to the nutritional assessment and treatment of the critically ill patient, 2nd Ed. American Association for
Respiratory Care.
Society of Critical Care Medicine. ICU Liberation Bundle (A-F) [Internet 2018]. Available from: https://www.sccm.org/iculiberation/abcdef-bundles
Stacy, K.M. (2022). Pulmonary alterations. In Urden, L.D., Stacy, K.M., Lough, M.E. (Eds), Critical care nursing: diagnosis and management 9th ed (pp. 421-533).
St. Louis, Missour: Elsevier Inc.
Taito, S., Shime, N., Ota, K. et al. (2016). Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. J intensive care 4, 50(2016).
https://doi.org/10.1186/s40560-016-0179-7
 References
Tobi, K.U., Ekwere, I.T., & Ochukpe, C. (2017). Mechanical ventilation in the Intensive care unit: A prospective study of indications and factors that affect outcome
in a tertiary hospital in Nigeria. J Anesth Clin Res, 8, 718. https://doi.org/10.4172/2155-6148.1000718
Tonnelier, J.M., Prat, G., Le Gal, G., Gut-Gobert, C., Renault, A., Boles, J.M., & L'Her, E. (2005). Impact of a nurses' protocol-directed weaning procedure on
outcomes in patients undergoing mechanical ventilation for longer than 48 hours: a prospective cohort study with a matched historical control group.
Critical care (London, England), 9(2), R83–R89. https://doi.org/10.1186/cc3030
VanBlarcom, A. & McCoy, M.A. (2018). New nutrition guidelines: promoting enteral nutrition via a nutrition bundle. Crit Care Nurse, 38(3), 46–52.
https://doi.org/10.4037/ccn2018617
Willden, H. Best practices: unplanned extubations. [Update 2019 Jul 24]. In: American Association for Respiratory Care [Internet]. Available at
https://www.aarc.org/nn19-unplanned-extubations/
Wu, J., Liu, Z., Shen, D., Luo, Z., Xiao, Z., Liu, Y., Huang, H. (2022). Prevention of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit: An overview of
systematic reviews. Nursing Open, 2023(10),392-403. https://doi.org/10.1002/nop2.1317
Yurdanur, D. & Yagmur, F.N. (2016). A recent view and evidence-based approach to oral care of intensive care patient. International Journal of Caring Sciences, 9,
1177–1185. http://www.internationaljournalofcaringsciences.org/docs/50_yurdanur_review_9_3.pdf
Zein, H., Baratloo, A., Negida, A., & Safari, S. (2016). Ventilator Weaning and Spontaneous Breathing Trials; an Educational Review. Emergency (Tehran, Iran),
4(2), 65–71. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4893753/
 “Caring adalah tentang
membantu orang lain
bertumbuh dan
mengaktualisasikan diri.
Sungguh, sebuah perilaku
yang tidak semua orang
mampu melakukannya,
kecuali yang berjiwa besar
dan berlapang dada”
-Prof. Meidiana Dwidiyanti-