ANALISA REGULASI DAN DOKUMEN BUKTI PERSIAPAN AKREDITASI KLINIK ST YOSEPH LABUAN BAJO

STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR 2.1 BENTUK DOK DOKUMEN YG DISIAPKAN No Surat KETERANGAN

On Proses Selesai
EP 1 Regulasi/SK 1. SK Pengangkatan PJ dan Tim Mutu
SK Bukti 2. Undangan sosialisasi pembentukan Tim Mutu
Penanggung Bukti 3. Materi sosialisasi
Jawab mutu Bukti 4. Absen
Bukti 5. Notulen sosialisasi
EP 2 Bukti 6. Undangan rapat penetapan indikator mutu bersama kepala
Indikator klinik dan masing-masing penanggung jawab
mutu layanan Bukti 7. Materi rapat
yang diukur, Bukti 8. Absen rapat
dievaluasi, Bukti 9. Notulen rapat
analisa dan Regulasi 10. Panduan Mutu Klinik
tindak lanjut Regulasi 11. SK Penetapan Indikator Klinik
serta Bukti 12. Undangan sosialisasi mutu dan keselamatan pasien
dilaporkan Bukti 13. Materi sosialisasi
sesuai Bukti 14. Absen sosialisasi
dengan Bukti 15. Notulen sosialisasi
ketentuan Bukti 16. Bukti pengukuran indikator mutu
Bukti 17. Bukti pelaporan dan evaluasi mutu
PMKP Bukti 18. Undangan Rapat Rutin Evaluasi Pencapaian Mutu
1 Bukti 19. Materi Rapat
Bukti 20. Absen
Bukti 21. Notulen
Bukti 22. Bukti pelaporan INM ke Kemenkes
Wawancara 23. Wawancara
EP 3 IKP Regulasi/SK 24. Panduan Mutu Klinik
Bukti 25. Bukti pelaporan IKP
Wawancara 26. Wawancara
EP 4 Manris Bukti 27. Undangan rapat penyusunan risk register klinik
Bukti 28. Materi rapat
Bukti 29. Absen rapat
Bukti 30. Notulen rapat
Regulasi 31. SK Penetapan Risk Register
 Wawancara 32. Wawancara
PMKP STANDAR 2.2
2
EP 1 B 33. Undangan penyusunan pedoman sasaran keselamatan pasien
B 34. Materi rapat
B 35. Absensi
B 36. Notulen
R 37. Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
R 38. SPO Identifikasi pasien
R 39. SPO pelaksanaan komunikasi efektif
R 40. SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi
R 41. SPO kebersihan tangan
R 42. SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh
B 43. Undangan sosialisasi SKP
B 44. Materi sosialisasi
B 45. Absen sosialisasi
B 46. Notulen sosialisasi
B 47. Bukti pelaksanaan identifikasi pasien
W 48. Wawancara
W 49. SImulasi identifikasi pasien
EP 2 B 50. Bukti dokumen pelaksanaan komunikasi efektif
W 51. Wawancara dan simulasi
EP 3 B 52. Daftar obat risiko tinggi
W 53. Observasi dan wawancara
EP 4 R 54. SPO penandaan sisi operasi (TDD)
B 55. Bukti penanaan sisi operasi (TDD)
EP 5 R 56. SPO pelaksanaan surgical safety checklist (TDD)
B 57. Dokumen bukti surgical safety checklist (TDD)
EP 6. B 58. Media tentang penerapan keberesihan tangan
W 59. Wawancara dan simulasi
EP 7 R 60. SPO pencegahan cedera karena jatuh
EP 8 W 61. Observasi dan wawancara

PMKP STANDAR 2.3

3
EP 1 B 62. Undangan rapat penetapan kebijakan dan program PPI Klinik
Kebijakan B 63. Materi rapat
dan Prosedur B 64. Absen rapat
PPI Klinik B 65. Notulen rapat
EP 1& EP 2 R 66. Program PPI di Klinik
R 67. SPO pelaksanaan program PPI
EP 2 Program B 68. Bukti monitoring PPI (form-form monitoring)
PPI W 69. Observasi dan wawancara
EP 3 PJ PPI R 70. SK PJ PPI
EP 4 hand R 71. SPO hand hygiene
hygiene B 72. Undangan sosialisasi program PPI
B 73. Materi sosialisasi
B 74. Absen sosialisasi
B 75. Notulen sosialisasi
B 76. Bukti foto sosialisasi ke petugas
B 77. Bukti foto sosialisasi ke pasien/pengunjung
EP 5 B 78. Pelaporan program PPI ke PJ Klinik
B 79. Feedback PJ Klinik