KARTU TANDA BUKTI

PENDAFTARAN BEASISWA KARAWANG CERDAS

TAHUN 2023

1. ID Pendaftaran : 3215243012070001
2. Jalur Pendaftaran : SMA - Jalur Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM)
3. NIK : 3215243012070001
4. No. Kartu Keluarga : 3215242008070112
5. Nama : Pian Permana
6. Jenis Kelamin :L
Tempat, tanggal
7. : Karawang, 30-12-2007
lahir
8. Asal SMA / sederajat : SMK NEGERI 1 BANYUSARI
9. Nama Ibu : Yayah
10. NIK Ibu : 3215244403860002

11. No Handphone : 085781470399

BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan
Berkas
No Berkas
tidak
ada
ada
1 Kartu Keluarga (Legalisir Disdukcapil)
2 Fotocopy KTP Peserta
3 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa/siswa
4 Fotocopy KTP Ibu
5 LPJ * Bagi Peserta Lanjutan
6 Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa
7 Ijazah SMP
8 Surat Keterangan Aktif Sekolah
9 Surat Terdaftar DTKS
10 Ijazah SD

Ketua
Nama Pemeriksa Kesimpulan Ceklis Paraf
Pelaksana
Memenuhi syarat
Tidak Memenuhi
syarat
 Kepada YTH :
Panitia Beasiswa Karawang Cerdas 2023
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Karawang.
PO BOX 777
Kesra Karawang 41300

Pengirim :
Pian Permana
Jalur Pendaftaran : SMA - Jalur Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM)
Alamat : Desa Mekarasih, RT.003 RW.007 Kec. Banyusari
Kab. Karawang

Silahkan potong bagian diatas untuk ditempelkan pada map sesuai contoh berikut