BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN

(Sila kemukakan 7 salinan)

Tanda ( X ) di tempat yang sesuai

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Penuh Pemohon:

……………………………………………………………………………………………………………….
(Huruf Besar)

2. Nama Syarikat/Organisasi (jika ada):

……………………………………………………………......................................................................

3. No. Pendaftaran Syarikat/Organisasi:

………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Kad Pengenalan: ………………………………. 5. Warna: …………………………………….

6. Tarikh Lahir: ………………………………………… 7. Umur: …………........................................

8. Tempat Lahir (Bandar, Negeri): ………………………………………………………………………..

9. Warganegara: ……………………………………… 10. No. Pasport: ………………………………

(Jika bukan warganegara Malaysia)

11. Keturunan: Melayu ( ) Cina ( )

India ( ) Lain-lain: ……………………………………….....
(Nyatakan)

12. Jantina: Lelaki ( ) Perempuan ( )

13. Pekerjaan: Sendiri ( )
Kerajaan ( )
Swasta ( )
Lain-lain ( ) Nyatakan: ……………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
14. Alamat Surat-Menyurat: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………. No. Telefon(R):……….........................................
No. Telefon (Bimbit):……….................................. No. Fax: ……………………………………..………
Alamat E-Mail: ……………………………………

15. Pernah disabitkan dengan sebarang jenayah seperti perjudian dan sebagainya.
Ada ( )
Tiada ( )
Jika ada, nyatakan:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………

B. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1. Permohonan Lesen Hiburan Awan untuk:

Billiard ( ) Karaoke ( )
Disko ( ) Pertunjukan Tokong ( )
Juke Box ( ) Mini Pawagam ( )
Snooker ( ) Expo Perdagangan ( )
Pertunjukan Pentas ( )
Lain-lain
Nyatakan: …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tujuan Permohonan: Persendirian ( )
Perniagaan ( )
Kemudahan Kelab ( )
Lain-lain ( )
Nyatakan: …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Nyatakan identiti pemohon: Persendirian ( )
Perniagaan ( )
Kemudahan Awam ( )
Lain-lain ( )

4. Jika Kelab/Persatuan/Pertubuhan/Syarikat, sila lampirkan:

(I). Perlembagaan Kelab/Persatuan/Syarikat
(II). Undang-undang Kecil Pertubuhan/Syarikat

5. Tempat Permainan/Perniagaan:
(I). Alamat: ……………………………………………………………………………………………...
(II). Hakmilik Bangunan: Sendiri ( ) Disewa ( )

(III). Jenis Bangunan/Tapak: Bangunan Kediaman ( )

Rumah Kedai ( )
Pentas Tokong ( )
Lain-lain Bangunan Persendirian ( )
4000 Persegi

(IV). Kemudahan yang disediakan: Hawa Dingin ( )

Keselamatan (Jaga) ( )
Alat-alat mencegah kebakaran ( )
Lantai (Carpet) ( )

6. Modal: RM …………… Sumber Sendiri: RM ………………….

Pinjaman: RM ………………….

7. Pekerja-pekerja: ………… Orang Melayu : …………………… Orang

Cina : …………………… Orang
India : …………………… Orang
Lain-lain : …………………… Orang
Warga Asing : …………………… Orang

8. Tarikh mula operasi: …………………………….. tarikh tamat …………………………………….

9. Masa mula operasi: ……………………………… masa tamat ……………………………………..

 10. Pernahkah memiliki apa-apa lessen/permit hiburan?

Ada ( ) ……………………………………………
Tiada ( )

Jika ada, nyatakan butir-butir lesen tersebut dari lampiran salinan lesen/permit tersebut:

11. Lain-lain maklumat jika ada:

(I). …………………………………………………………………
(II). …………………………………………………………………

Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati tidak
benar, maka permohonan ini bolehlah dibatalkan.

Bertarikh: ……………………………….. ……………………………………………

(Tandatangan Pemohon)

* Jika Kelab/Persatuan/Pertubuhan/ pengesahan dibuat oleh Pengerusi/Setiausaha

Sila kembarkan pelan susunatur.