Lampiran 1 FORM 01 – IK-BK-03-00

FORM 01 – IK-BK-04-00

Satuan Layanan Konseling Individual

1. Topik permasalahan/bimbingan : Siswa sering di ganggu temannya.

2. Bidang bimbingan : Bimbingan Pribadi
3. Jenis layanan : Konseling Individual
4. Fungsi layanan : Pemahaman
5. Kompetensi yang ingin dicapai : Agar siswa tidak lagi di ganggu oleh temannya.
6. Sasaran layanan : Siswa kelas XI IPA 4
7. Uraian kegiatan dan materi layanan : Tanya Jawab, Masih sering di ganggu apa tidak.
8. Metode : Wawancara,tanya jawab
9. Tempat penyelenggaraan : Ruang BK
10. Waktu, tanggal : 10.15 s/d Selesai, Sabtu 21 September 2013
11. Catur wulan : Ganjil
12. Penyelenggara layanan : Mahasiswa Praktikan (Arif Romadhan)
13. Pihak-pihak yang disertakan : Guru Pembimbing
14. Alat dan perlengkapan yang : Kursi, Ballpoint, Buku
digunakan
15. Rencana penilaian dan tindak : Dilihat perubahannya
lanjut layanan
16. Catatan khusus :-

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMADHAN
NIM. 10144200080

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Koordinator BK, Guru Pembimbing

Drs. H. SLAMET PURWO
NBM. 559 462

DRA. DWI SUSILOWATI AGUS RAMADIYANSYAH

NIP. 19630425 198303 2 007 NBM. 1 .1 1 1. 268
Lampiran 2
FORM 02 – IK-BK-04-00

PANGGILAN SISWA
Mengharap kehadiran :

N0 NAMA KELAS KEPERLUAN

1 ROSYIIDA HANUM XI IPA 4 Konseling Individual

Jam : 10.15
Tempat : Ruang BK
Menemui : Arif Romadhan

Yogyakarta, 21 September 2013

Guru Pembimbing

AGUS RAMADIANSYAH,S.Pd
NBM. 1. 1 1 1. 268

Lampiran 3
 FORM 03 – IK-BK-04-00

CATATAN PERMASALAHAN SISWA

N Hari/Tgl PERMASALAHAN
KETERANGAN
O Kejadian Pribadi Sosial Belajar Karir
1 Sabtu, 21 Kenseling ke dua, konseling
September 2013 v v pertama dilakukan oleh
guru BK.

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMADHAN
NIM. 10144200080

Lampiran 4
FORM 04 – IK-BK-04-00
 DAFTAR HADIR MENGIKUTI KONSELING

Hari/Tanggal Tanda Keteranga

No Nama Jam
Mengikuti konseling Tangan n
1. ROSYIIA HANUM Sabtu/21 September 10.15
2013 WIB

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMAHAN
NIM. 10144200080

Lampiran 5 FORM 05 – IK-BK-04-00

 CATATAN PELAKSANAAN KONSELING INDIVIDU
SISWA KELAS XI IPA 4

Hari/Tgl
NO Masalah Catatan saat Proses Konseling Keterangan
Kegiatan
1 Sabtu, 21 Sering di - Siswa sangat terbuka untuk Siswa
September ganggu oleh mengutarakan merasa
2013 temannya permasalahannya temannya
karena siswa - Siswa mau menjawab semua berubah
akan pindah pertanyaan praktikan ketikan
ekstra kulikuler - Siswa merasa tidak nyaman di siswa jarang
kelompok ekstra kulikuler yang berangkat
dulu. ekstra
- Siswa merasa dikucilkan di kulikuler
kelompok ekstra kulikuler yang dikarenakan
dulu. kaki siswa
- Siswa sudah tidak diganggu sedang sakit
oleh temannya

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMADHAN
NIM. 10144200080

Mengetahui,
Koordinator BK, Guru Pembimbing

Dra. DWI SUSILOWATI AGUS RAMADIANSYAH, S.Pd

NIP. 19630425 198303 2 007 NBM. 1. 1 1 1. 268

Lampiran 6 FORM 06 – IK-BK-4 -00

 EVALUASI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
HASIL KONSELING INDIVIDU

NAMA : ROSYIIDA HANUM

KELAS : XI IPA 4
SEMESTER : Ganjil

HARI/TGL
TINDAK
NO /JAM EVALUASI ANALISIS KETERANGAN
LANJUT
KEGIATAN
1 Kamis, 12 - Selama proses -Siswa Siswa dilihat Siswa pernah
September konseling meyakinkan perkembangan mempunyai fikiran
2013 siswa mau dirinya kalau nya. ingin pindah sekolah
menceritakan ekstra kulikuler karena merasa
semua yang dia pilih terbebani oleh
permasalahan sekarang adalah ekstra yang dulu
yang sedang di yang terbaik siswa ikuti baik fisik
hadapinya. untuknya. maupun mental.

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMADHAN
NIM. 10144200080

Mengetahui,
Koordinator BK, Guru Pembimbing

Dra. DWI SUSILOWATI AGUS RAMADIANSYAH, S.Pd

NIP. 19630425 198303 2 007 NBM. 1. 1 1 1.268

Lampiran 7 FORM 07 – IK-BK-04-00

 LAPORAN KONSELING INDIVIDU
SMA MUHAMMADIYAH 2 YOGYAKARTA

NAMA : ROSYIIDA HANUM

KELAS : XI IPA 4
SEMESTER : Ganjil

Proses Konseling
Hari/
NO Inti Masalah ( Fase-fase Hasil yang dicapai Metode Keterangan
Tanggal
Konseling )
1 Kamis, 12/ Sering di -“Assalamu’alaik Mendapatkan Wawanc
September ganggu um” (salam) keterangan dari ara,
2013 temannya - Gimana siswa, masih Tanya
kabarnya ?
karena akan sering diganggu jawab
- “ya, saya tahu
pindah untuk temannya tidak.
ekstra menghindar dari
kulikuler gangguan
mereka itu sulit”
(empati)
- “saya yakin
kamu bisa
bersikap lebih
sabar dan
dewasa untuk
menghadapi
teman-teman
kamu ketika
mereka
mengganggu
kamu” (motivasi)
- “pengalaman
waktu dulu
ketika kamu dan
teman kamu
masih akrab
pasti masa indah
itu akan terjadi
 lagi”
(merangkum)

Yogyakarta, 21 September 2013

Mahasiswa Praktikan

ARIF ROMADHAN
NIM. 10144200080

Mengetahui,

Koordinator BK Guru Pembimbing

Dra. DWI SUSILOWATI AGUS RAMADIANSYAH, S.Pd

NIP. 19630425 198303 2 007 NBM. 1. 1 1 1.268