PEMERINTAHAN KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN ARJASA
DESA ARJASA
Jl. Rengganis Nomor 01 Arjasa 68191

SURAT KETERANGAN KESALAHAN DATA KARTU KELUARGA

Nomor : 140 / / 20.2003 / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WASI'A
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Gumitir Desa Arjasa Kecamatan Arjasa Kabupaten
Jember

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Yakim
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Bukit, 01-07-1978
NIK : 6104210107780004
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun bukit, RT/RW 001/001 DESA HARAPAN BARU
KECAMATAN AIR UPAS KABUPATEN KETAPANG

Adalah benar-benar penduduk Desa Arjasa Kecamatan Arjasa Kabupaten Jember yantg berdomisili
di alamat tersebut diatas.

Selanjutnya kami terangkan bahwa Nama yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) orang
tersebut diatas terdapat kekeliruan yaitu Akin, Data/Nama yang benar adalah Yakim

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Arjasa, 20 Oktober 2023

Kepala Desa Arjasa

WASI'A