PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-01)

DIISI DENGAN HURUF BALOK

A. LOKASI KERJA

1. Propinsi :
2. Kabupaten :
3. Kecamatan : Foto
4. Kelurahan : 3x4
5. Alamat : warna
a. Telepon :
b. Kode Pos :
6. Satuan Kerja :
a. Sub dinas/Bidang/Bagian :
b. Seksi/Sub Bidang/Sub :
Bagian
B. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :
2. Nama :
3. Gelar di Depan Nama :
4. Gelar di Belakang Nama :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Protestan 5. Budha
3. Katholik 6. Kong Hu Cu

9. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 3. Janda

2. Kawin 4. Duda
10. Suku :
11. Golongan Darah :
12. Alamat Rumah :
a. RT/RW :
b. Telepon :
c. Kode Pos :
d. E mail :
e. Propinsi :
f. Kabupaten/Kota :
g. Kecamatan :
h. Desa/Kelurahan :
13. Bank : 1. Bank Jatim 3. BCA
2. BRI 4. Lainnya ……………
14. Nomor Rekening :
15. Tipe PNS : 1. Struktural
2. Fungsional Khusus
3. Fungsional Umum (Staf

16. Status Pegawai : 1. Usulan 4. Pensiun 7. Pindah

2. CPNS 5. TNI
3. PNS 6. Tewas
17. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Daerah Otonom (DO) 4. PNS Dep. lain Dpk pada DO
2. PNS Pusat Depdagri Dpk pada DO 5. TNI / POLRI
3. PNS Pusat Depdagri

18. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 6. Tugas Belajar

2. Kepala Desa 7. Penerima uang tunggu
3. Keberatan atas hukuman disiplin 8. Wajib militer
4. CLTN 9. Hilang
5. Perpanjangan CLTN 10. Pejabat negara

19. No. KARPEG :

20. No. Kartu ASKES :
21. No. Kartu TASPEN :
22. No. Pokok Wajib Pajak :
23. No. Induk Kependudukan :

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN DEPDAGRI

1 Tanggal Mulai Kerja :

di lingkungan Depdagri
2 Nama Instansi :
3 Jabatan :
4 Masa Kerja :

D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS / PEGAWAI BULANAN

1. No. Nota Persetujuan BAKN :

2. Tgl. Nota Persetujuan BAKN :
3. Pejabat yang Menetapkan :
4. No. Surat Keputusan :
5. Tgl. Surat Keputusan :
6. Terhitung Mulai Tanggal :
7. Pangkat Golongan / Ruang :
8. Tanggal Melaksanakan Tugas :

E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. No. Surat Keputusan :
3. Tgl. Surat Keputusan :
4. Terhitung Mulai Tanggal :
5. Pangkat / Golongan Ruang :
6. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui Ponorogo,
Atasan Langsung
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-02)

A. Riwayat Kepangkatan
STLUD Gol TMT NOTA Surat Keputusan
No
(I, II, III) * No Tgl Ruang GOL NOTA TGL Nomor Tanggal Pejabat Penetap

*) Pilih : Tk I, Tk. II, Tk. III

**) Pilih : (1) Reguler, (2) Pilihan, (3) Anumerta, (4) Pengabdian

B1. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

Surat Keputusan Jabatan Tk. Eselon Pejabat Yang Pelantikan
No
Nomor Tanggal Nama TMT Ess TMT Menetapkan No
 B2. Gaji Terakhir
Surat Keputusan Pejabat Yang Ms Kerja
No Gol Ruang TMT SK Gaji Pokok (Rp)
Nomor Tanggal Menetapkan Th Bl

C. Riwayat Pendidikan
C1. Pendidikan Umum
Jenjang Pendidikan Sekolah STTB / Ijasah
No
Jenjang* Jurusan Nama Tempat Kepala/Dekan/Pimpinan Nomor Tanggal

Ket: Jenjang=SD/SMP/SMU, DST

C2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural

Tanggal STTPP
No Nama Diklat * Tempat Penyelenggara Angkatan Tahun
Mulai selesai Nomor

* Pilih Salah satu: Adum/Spada, Adumla/Spala/Diklat Pim IV, Spama/Spadya/Diklat Pim III, Spamen/Diklat Pim II, Sespa/Spati/Diklat Pim I

C3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tanggal STTPP
No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan Tahun
Mulai selesai Nomor
 C4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
Tanggal STTPP
No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan Tahun
Mulai selesai Nomor

C5. Penataran
Tanggal Piagam
No Nama Penataran Tempat Penyelenggara
Mulai selesai Nomor Tanggal

C6. Seminar
Tanggal Piagam
No Nama Penataran Tempat Penyelenggara
Mulai selesai Nomor Tanggal
 D. Riwayat Keluarga
D1. Data Orang Tua Kandung D2. Data Mertua
Ayah Ibu Ayah

1 Nama:
2 Tempat Lahir:
3. Tanggal Lahir:
Usia
4. Pekerjaan:
5. Alamat:
a. Propinsi
b. Kabupaten
c. Kecamatan
d. Desa/Kelurahan
e. Kode pos
f. Telepon

D3. Data Suami / Istri

Tanggal Tanggal PNS
No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Karis / Karsu Pendidikan Pekerjaan
Lahir Kawin Y/T NIP

D4. Data Anak

Tanggal Tunjangan Mulai Akhir
No Nama Anak Tempat Lahir L/P Status * Pendidikan Pekerjaan
Lahir Y/T Dibayar Dibayar

*) pilih: Kandung, Tiri, Angkat

 D5. Data Saudara
Tempat Lahir Tanggal Kode Telp
No Nama Umur L/P Pekerjaan Alamat Propinsi
Lahir Pos

E.1. Riwayat Keanggotaan Organisasi

No. Nama Organisasi Jabatan Awal Akhir Nama Pimpinan Tempat

F. Riwayat Penghargaan
No Tahun Surat Keputusan
Nama Penghargaan * Pejabat Penetap
Nomor Tanggal

*) Satya Lancana Karyasatya X Tahun, XX Tahun atau XXX Tahun

G. Riwayat Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Keterangan

No Tahun N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Jumlah Rata-Rata N1 : Kesetiaan N5 : Kejujuran
1 N2 : Prestasi Kerja N6 : Kerjasama
2 N3 : Tanggung Jawab N7 : Prakarsa
3 N4 : Ketaatan N8 : Kepemimpinan
 H. Riwayat Hukunan Disiplin Pegawai
Tingkat Surat Keputusan
No Jenis Hukuman Permasalahan Pejabat Penetap
Hukuman * No Tgl TMT

*) Pilih: Sedang, Berat, Masih Belaku

I. Riwayat Cuti
Surat Cuti
No Tahun Jenis Cuti Lama Cuti Keterangan
Nomor Tanggal

J. Riwayat Penugasan
No Tahun Jenis Tugas * Tujuan Isi Tugas Lama Tugas

*) Pililh: Luar Negeri/Dalam Negeri

K. Riwayat Penguasaan Bahasa

Jenis Bahasa Kemampuan Bicara
No Nama Bahasa
(Asing/Daerah) Aktif/Pasif

L. Riwayat Nikah
Surat Keputusan PNS
No Nama NIP Pekerjaan
No Tanggal TMT (Y/T)

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Ponorogo,
Atasan Langsung
 JenisAngka
Masa Kerja
Ket
Penetap KP **Kredit Th Bl

Pelantikan Tunjang Bulan

No Tgl an Dibayar
asah
Tanggal

STTPP
Jml jam
mor Tanggal

STTPP
Jml jam
Nomor Tanggal
 STTPP
Jml jam
Nomor Tanggal
D2. Data Mertua
Ibu

Tunjangan Sudah Bulan

Y/T Dibayar Dibayar

Akhir
Dibayar
 Kab. Kec. Desa

mpat

Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
jabat Penetap

gan
 DAFTAR DATA PENDUKUNG FORM ISIAN PEGAWAI (FIP)

No JENIS BERKAS JUMLAH KETERANGAN CEK

1 FOTO 1 lembar Foto berwarna memakai seragam keki lengkap ( 3 x 4 )

2 SK CPNS 1 lembar

3 SK PNS 1 lembar

4 SK NIP BARU 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

5 SK KENAIKAN PANGKAT masing - masing 1 lembar Mulai kenaikan pangkat pertama sampai terakhir

6 JABATAN masing - masing 1 lembar Mulai jabatan pertama sampai terakhir

7 KGB masing - masing 1 lembar Mulai kenaikan gaji berkala pertama sampai terakhir

8 IJAZAH masing - masing 1 lembar Mulai ijazah SD sampai pendidikan terakhir

9 SERTIFIKAT DIKLAT masing - masing 1 lembar Diklat Prajabatan, Diklat PIM, serta sertifikat diklat lain

10 SK MUTASI masing - masing 1 lembar Semua SK Mutasi yang pernah diterima

11 SPMT masing - masing 1 lembar Semua SPMT yang pernah diterima

12 DP3 masing - masing 1 lembar DP3 tiga tahun terakhir

13 KTP 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

14 KARPEG 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

15 KARTU ASKES 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

16 KARTU TASPEN 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

17 NPWP 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

18 REKENING BANK JATIM 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

19 SURAT NIKAH 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

20 AKTE ANAK masing - masing 1 lembar Bagi yang sudah memiliki

Catatan
- Semua kolom isian FIP harap diisi dengan benar dan jelas
- Kolom boleh tidak diisi jika data memang benar-benar tidak ada
- Semua jenis berkas dalam bentuk foto copy-an kecuali foto harus asli dan terbaru
- Diharapkan semua berkas pendukung di legalisir oleh instansi terkait
- FIP dan Lampiran pendukung dimasukkan dalam 1 stopmap snelhecter (map plastik plong)
- Golongan IV stopmap warna hijau
- Golongan III stopmap warna kuning
- Golongan II stopmap warna biru
- Golongan I stopmap warna merah
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-01)

A. LOKASI KERJA
1. Propinsi : masukkan nama propinsi lokasi kerja (cth: Jawa Timur)
2. Kabupaten : masukkan nama kabupaten lokasi kerja (cth: Ponorogo)
3. Kecamatan : masukkan nama kecamatan lokasi kerja (cth: Ponorogo)
4. Kelurahan : masukkan nama kelurahan lokasi kerja (cth: Mangkujayan)
5. Alamat : masukkan alamat lokasi kerja (cth: Jl. Aloon-aloon Utara No. 9 Ponorogo)
a. Telepon : cukup jelas
b. Kode Pos : cukup jelas
6. Satuan Kerja : tulis nama satuan kerja (cth:Dinas Pertanian, Badan Pengawas, Sekretariat Daerah dll)

a. Sub dinas/Bidang/Bagian : tulis sub dinas/bidang/bagian pada satuan kerja anda bekerja. (cth: Sub Dinas Pemukiman,
Bidang Tata Laksana, Bagian Organisasi, dll)
b. Seksi/Sub Bidang/Sub : tulis nama Seksi, Sub bidang, sub bagian pada satuan kerja anda.(cth:Seksi Bina Produksi
Bagian Peternakan, Sub bidang Perijinan, Sub bagian Keuangan

B. IDENTITAS PEGAWAI

1. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Ponorogo

2. NIP : cukup jelas
3. Nama : masukkan nama dengan huruf kapital
4. Gelar di Depan Nama : cukup jelas
5. Gelar di Belakang Nama : cukup jelas
6. Tempat Lahir : masukkan nama kabupaten tempat lahir pegawai
7. Tanggal Lahir : masukkan dengan format dd/mm/yyyy (cth:18-12-1970)
8. Jenis Kelamin : tulis L atau P
9. Agama : cukup jelas
10. Status Pegawai : masukkan status kepegawaian pegawai (cth:CPNS, PNS)

11. Jenis Kepegawaian : masukkan jenis kepegawaian pegawai (cth:Kepegawaian Daerah Otonom, Pusat)
12. Kedudukan Pegawai : Masukkan kedudukan pegawai saat ini (cth: Aktif, tugas belajar
13. Status Perkawinan : cukup jelas
14. Suku Bangsa : cukup jelas
15. Golongan Darah : cukup jelas
16. Alamat Rumah : cukup jelas
a. RT/RW : cukup jelas
b. Desa/Kelurahan : cukup jelas
c. Kecamatan : cukup jelas
d. Kabupaten/Kota : cukup jelas
e. Propinsi : cukup jelas
f. Kode Pos : cukup jelas
17. No. KARPEG : cukup jelas
18. No. Kartu ASKES : cukup jelas
19. No. Kartu TASPEN : cukup jelas
20. No. Kartu Istri/Suami : cukup jelas
21. No. Pokok Wajib Pajak : cukup jelas
22. No. Induk Kependudukan : cukup jelas

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN DEPDAGRI

1. Nama Instansi :
2. Jabatan :
3. Masa Kerja :
4. Tanggal Mulai Kerja :
di lingkungan Depdagri
D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS / PEGAWAI BULANAN

1. No. Nota Persetujuan BAKN :

2. Tgl. Nota Persetujuan BAKN :
3. Pejabat yang Menetapkan :
4. No. Surat Keputusan :
5. Tgl. Surat Keputusan :
6. Terhitung Mulai Tanggal :
7. Pangkat Golongan / Ruang :
8. Tanggal Melaksanakan Tugas :
9. No. STTTP Diklat Prajabatan :
10. Tgl. STTTP Diklat Prajabatan :
E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. No. Surat Keputusan :
3. Tgl. Surat Keputusan :
4. Terhitung Mulai Tanggal :
5. Pangkat / Golongan Ruang :
6. Sumpah / Janji PNS :

F. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD :
2. No. STLUD :
3. Tgl. STLUD :
4. No. Nota Persetujuan BAKN :
5. Tgl. Nota Persetujuan BAKN :
6. Angka Kredit :
7. Pejabat yang Menetapkan :
8. No. Surat Keputusan :
9. Tgl. Surat Keputusan :
10. Terhitung Mulai Tanggal :
11. Pangkat / Golongan Ruang :
12. Jenis Kenaikan Pangkat :
13. Masa Kerja Golongan Ruang :
14. Memiliki Pangkat Lokal

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat Pemberitahuan :

2. Tgl. Surat Keputusan :
3. Terhitung Mulai Tanggal :
4. Masa Kerja Golongan Ruang :
5. Gaji Pokok Terakhir :

H. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Umum :
2. Jurusan Pendidikan :
3. Asal Sekolah / PT :
Tempat Sekolah :
4. Diklat Struktural :
5. Diklat Fungsional :
6. Diklat Teknis :
7. Penataran :
8. Seminar :

I. JABATAN TERAKHIR

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. No. SK Jabatan :
3. Tgl. SK Jabatan :
4. a. Jabatan Struktural :
b. Eselon :
5. Jabatan Fungsional :
6. TMT Eselon :
7. Sumpah Jabatan :
8. No . Pelantikan :
9. Tgl. Pelantikan :
10. Merangkap Jabatan Fungsional:
 Mengetahui Ponorogo,
Atasan Langsung