FORMAT PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK/ROM

NAMA :
NIM :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN KET
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapanalat
2 Persiapan pasien
a. Sapa pasien dengan komukasi terapeutik
b. Perkenalkan diri perawat kepada pasien
c. Informed consent
d. Jelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan tindakan
e. Atur posisi posisi yang nyaman bagi pasien (dorsal
recumbent)
f. Anjurkan untuk melakukan aktifitas BAB/BAK
sebelum pelaksanaan prosedur
3 Persiapan lingkungan
a. Pasang sampiran bila perlu
b. Atur pencahayaan yang cukup
c. Ciptakan suasana ruangan yang nyaman dan
menyenangkan
4 Persiapan perawat
a. Cuci tangan 6 langkah dengan sabun/disinfektan
pada air mengalir kemudian keringkan dengan
handuk
PELAKSANAAN
1 Pemeriksaan kekuatan ekstermitas
1) Meminta pasien untuk mengangkat tangan,
kemudian tangan pemeriksa menahannya
2) Meminta pasien untuk melakukan abduksi,
kemudian tangan pemeriksa menahannya
3) Meminta pasien untuk menekuk lengan (flexi
pada sendi siku) kemudian tangan pemeriksa
menahannya
4) Minta pasien untuk meluruskan lengan (ekstensi
pada sendi siku) kemudian tangan pemeriksa
menahannya
5) Meminta pasien untuk menekuk jari jari tangan
(fleksi pada sendi interphalang) kemudian
tangan pemeriksa menahannya
6) Meminta pasien untuk meluruskan jari jari
tangan kemudian tangan pemeriksa
menahannya
 7) Meminta pasien untuk mengepalkan dan
mengembangkan jari tangan
8) Meminta pasien untuk melakukan fleksi pada
sendi panggul, kemudian tangan pemeriksa
menahannya, Setelah fleksi maksimal
pemeriksa meluruskan kembali panggul pasien.
9) Meminta pasien untuk melakukan fleksi pada
sendi lutut, kemudian tangan pemeriksa
menahannya setelah fleksi maksimal, pemeriksa
meluruskan sendi lutut tersebut
10) Meminta pasien untuk melakukan dorsofleksi
pada kaki, kemudian tangan pemeriksa
menahannya
11) Meminta pasien untuk melakukan plantar fleksi
pada kaki kemudian tangan pemeriksa
menahannya
12) Membandingfkan kekuatan ototr antara
ekstermitas kanan dan kiri
2 Pemeriksaan tonus otot
1) Memeriksakan tonus otot pada bahu
2) Memeriksakan tonus otot pada lengan atas
3) Memeriksakan tonus otot pada lengan bawah
4) Memeriksakan tonus otot pada tangan
5) Memeriksakan tonus otot pada pinggul
6) Memeriksakan tonus otot pada paha
7) Memeriksakan tonus otot pada betis
8) Memeriksakan tonus otot pada kaki
9) Membandingkan tonus otot ekstermitas kanan
dan kiri
3 Pemeriksaan trofi otot ekstermitas
1) Memeriksakan bentuk otot pada bahu
2) Memeriksakan bentuk otot pada lengan atas
3) Memeriksakan bentuk otot pada lengan bawah
4) Memeriksakan bentuk otot pada tangan
5) Memeriksakan bentuk otot pada pinggul
6) Memeriksakan bentuk otot pada paha
7) Memeriksakan bentuk otot pada betis
8) Memeriksakan bentuk otot pada kaki
4 Lakuan latihan rentang gerak pasif
1) Abduksi bahu.
Gerakkan lengan dari sisi tubuh ke arah kepala.
Kemudian kembalikan lengan ke sisi tubuh atau
posisi netral (adduksi).
2) Rotasi internal bahu
Dengan lengan pada ketinggian bahu, siku
ditekuk pada sudut 90°, dan telapak tangan
mengarah kaki, putar lengan atas hingga telapak
dan lengan bawah menghadap ke arah belakang.
3) Rotasi eksternal bahu
Dengan lengan pada ketinggian bahu, siku
ditekuk pada sudut 90°, dan telapak tangan
mengarah kaki, putar lengan atas hingga telapak
dan lengan atas menghadap ke depan.
4) Fleksi bahu ke atas
Gerakkan lengan ke arah atas dan bawah hingga
lengan sejajar dengan kepala.
5) Pronasi lengan bawah
Dengan siku setinggi pinggang dan ditekuk
dengan sudut 90°, balik lengan sehingga telapak
tangan menghadap ke bawah.
6) Supinasi lengan bawah
Dengan siku setinggi pinggang dan ditekuk
dengan sudut 90°, putar lengan sehingga telapak
tangan menghadap ke atas.
7) Fleksi siku
Tekuk siku, arahkan lengan bawah dan tangan
ke arah bahu. Kemudian kembalikan lengan
bawah dan tangan ke posisi netral (lengan
lurus).
8) Ekstensi pergelangan tangan
Membawa permukaan punggung tangan ke
belakang sejauh mungkin.
9) Fleksi pergelangan tangan
Tekuk pergelangan tangan sehingga telapak
 tangan mengarah lengan bawah. Luruskn ke
posisi netral.
10) Deviasi ulnar
Gerakkan tangan ke arah samping sehingga sisi
lengan yang sejajar dengan letak jari kelingking
gerakan ke arah lengan bawah.
11) Deviasi radial
Gerakkan tangan ke arah samping sehingga
bagian sisi lengan yang sejajar dengan letak ibu
jari digerakkan ke arah lengan bawah.
12) Oposisi ibu jari
Gerakkan ibu jari ke luar dan memutar hingga
menyentuh jari kelingking.
13) Ekstensi jari-jari
Menggerakkan jari-jari tangan ke belakang
sejauh mungkin.
14) Abduksi-adduksi panggul
Gerakkan tungkai ke arah luar dari tubuh sejauh
mungkin. Kembalikan tungkai dari posisi
abduksi ke posisi netral dan silangkan tungkai
lain sejauh mungkin.
15) Fleksi panggul dan fleksi lutut
Tekuk panggul dengan menggerakkan tungkai
ke arah depan sejauh mungkin. Kembalikan
tungkai dari posisi fleksi ke posisi netral.
16) Rotasi internal-eksternal panggul
Putar tungkai dalam gerakan ke dalam sehingga
ibu jari kaki menunjuk ke dalam. Putar tungkai
dalam gerakan ke arah luar sehingga ibu jari
kaki menunjuk ke luar.
17) Untuk meregangkan otot-otot Hamstring
 Luruskan tungkai dan kemudian angkat tungkai.
18) Dorsofleksi kaki
Gerakkan kaki ke atas dan ke arah tungkai.
Kemudian gerakkan kaki ke bawah dan menjauh
dari tungkai (fleksi plantar).
19) Inversi dan eversi kaki
Gerakkan kaki sehingga telapak kaki
menghadap ke luar (eversi). Kemudian gerakkan
kaki sehingga telapak kaki menghadap ke dalam
(inversi).
20) Fleksi ibu jari kaki
Tekuk ibu jari kaki ke arah bola kaki.
21) Ekstensi ibu jari kaki
Luruskan ibu jari kaki dan tarik ke arah tungkai
sejauh mungkin.
EVALUASI
1 Kaji respon pasien setelah dilakuakan tindakan

2 Jelaskan interpretasi dari hasil pengkajian kekuatan

otot, gerakan ekstermitas, trofi otot dan tonus otot
3 Catat hasil temuan abnormal
DOKUMENTASI
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan tindakan yang
telah dilakukan

Ket:
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan Tidak Sempurna
2 : Dilakukan sempurna
Jumlah Nilai : ……………….