BERITA ACARA

( PENYERAHAN HARTA WAKAF )

Pada hari ini. Jum’at tanggal 15 Januari 2021 M. bertepatan dengan tanggal 02 Jumadil
Tsania 1442 H. kami :

1 Nama : MUHAMMAD PATRICK MONTERIE

.
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Agustus 1983
Alamat : Jl. Melati No. 08 RT. 006 RW. 002
Kel. Cilandak Timur Kec. Pasar Minggu
Jakarta Selatan.
NIK : 3174041308830001

Selaku pemilik tanah yang terletak di Jl. Sumber Waras III RT.001 RW.08 Kelurahan
Kalirejo Kecamatan Lawang Kabupaten Malang dengan surat bukti kepemilikan berupa
Sertifikat Hak Milik Nomor : 12.30.25.05.1.02849, Surat ukur pada tanggal 22 Desember
2021, Nomor: 01279/Kalirejo/2021 seluas 172 m2 (Seratus Tujuh Puluh Dua Meter
Persegi),menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami menyerahkan Harta Wakaf
berupa Tanah.

Untuk selanjutnya kami bersedia menghadap pejabat yang berwenang guna mengurus
dan menandatangani segala surat-surat yang berkaitan dengan perwakafan tanah
tersebut termasuk didalamnya melaksanakan Ikrar Wakaf di hadapan PPAIW.

Untuk pengurusan pengadministrasian dan pengelolaan perwakafan tersebut, kami

serahkan kepada Nadzir Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul Ulama yang
berkedudukan di Jakarta untuk Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Lawang.

Demikian Berita Acara Penyerahan Harta Wakaf ini kami buat sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar atau terjadi gugatan / permasalahan dan sebagainya, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, serta bersedia menanggung sepenuhnya segala akibat / resiko
yang timbul karenanya.
Malang, 15 Jan2021
Penerima, Yang menyerahkan,
a/n. Nadzir Wakaf,

MOCH. AKIBCHAMBALI, MUHAMMAD

S.Ag, M.Ag PATRICK MONTERIE
BASUKI MARDIONO
ARIES ZAMRONI
Saksi-Saksi :

1. SUGENG SUBALINOTO ( ....................................... )

2. SUPRON ROWI ( ....................................... )

Mengetahui :

Kelurahan Ketua RW. 08 Ketua RT. 001 RW. 08

Lurah Kalirejo, Lurah Kalirejo, Lurah Kalirejo,

(...................................... ) ( ........................................) ( .........................................)